IL TRASPORTO SECONDARIO D'URGENZA.
UN MOMENTO DELICATO.
di Ivan Cabrini, Infermiere presso l’Unità Operativa Pronto Soccorso.
Ospedale “San Biagio” di Clusone (BG), Azienda Ospedaliera “Bolognini” di Seriate (BG).
SOMMARIO:
2- IL TRASFERIMENTO SECONDARIO
2.1- Perché si definisce “secondario”?
2.2- Per quale motivo si trasferiscono pazienti da un ospedale all’altro?
2.3- I trasferimenti sono tutti uguali?
2.4- Le ambulanze, di che tipo devono essere?
2.6- Si possono prevenire gli errori?
2.7- Cosa dovrebbe tenere in considerazione un protocollo di trasferimento?
2.8- La formazione che peso può avere?
1 INTRODUZIONE
Il trasferimento sanitario d’urgenza è un momento delicato, che richiede i giusti accorgimenti affinché avvenga nelle migliori condizioni di garanzia nei confronti del malato e del personale che vi è adibito. Spesso è al centro della cronaca dei cosiddetti casi di “malasanità” ed è quindi una delle “spie” che ci permettono di capire la bontà dei processi organizzativi e comunicativi di una organizzazione sanitaria.
Dalla rassegna stampa di SOS infanzia.com 15/08/2002. Polistena, “Allucinante odissea di due emigrati”. “Un rosario di ritardi e disservizi fino al decesso della figlioletta”. “La Polizia è stata incaricata di accertare i motivi per cui la bimba sia rimasta ferma in pronto soccorso per diverse ore e se risponda al vero il fatto che a lungo è stato tentato di recuperare, ma senza fortuna, un'ambulanza del servizio di emergenza 118”.
Dalla rassegna stampa del sito Associttadini.org 04/11/2004. “Morto per una ferita al piede, assolti tre medici del pronto soccorso”. Il Pm: “E’ un caso di malasanità”….. “Viene portato in ambulanza all’ospedale di Montefiascone per mancanza di letti disponibili”…… “Un trasporto che avrebbe accelerato il decesso….”
Dal sito Repubblica.it. Palermo, 31/08/2005. “Donna muore di parto”….“Non c'era posto in ospedale”….”Una donna in attesa di partorire è morta dopo aver passato oltre tre ore tra ambulanze e barelle, trasportata da un ospedale all'altro per mancanza di posti.”
Articolo pubblicato sulle news di “Italia chiama Italia” 23/11/2006. Sicilia: “In corsa verso la morte”…. “Sette ore in ambulanza, da un ospedale all'altro”…. “Un uomo è morto d'infarto cercando un letto in rianimazione”.
21/01/2007, Lamezia Terme (Adnkronos/Ign) - Ancora una tragedia che coinvolge la sanità in Calabria. “… il caso di una neonata morta nel corso del trasporto in ambulanza. La piccola è deceduta per un'insufficienza respiratoria acuta sul mezzo di soccorso durante il viaggio dall'ospedale di Corigliano a quello di Cosenza”.
Questi sono solo alcuni dei casi finiti davanti al giudice per presunta malasanità. Purtroppo gli anni trascorrono, ma questi episodi continuano ad accadere.
Un’altra “spia” che ci conferma quanto il trasferimento secondario sia un momento delicato, la si può trovare leggendo tra le pubblicazioni on-line di CINEAS (Consorzio Universitario per l’Ingegneria delle Assicurazioni). Tra i titoli proposti si trova questo: “Quando l’errore entra in ospedale. Risk-management: perché sbagliando s’impari. Le mappe del rischio, i costi, le soluzioni”. Tra i comportamenti ritenuti a maggior rischio d’errore si legge: “Pazienti trasferiti da un’altra struttura che si rivelano più gravi del previsto”.
2 IL TRASFERIMENTO SECONDARIO
2.1 Perché si definisce “secondario”?
Le tipologie di trasporto dell’ammalato sono:
Ø Trasporto primario: trasferimento di un paziente dal luogo di insorgenza della patologia o dell’infortunio all’ospedale.
Ø Trasporto secondario: trasferimento interospedaliero.
Mentre nel primo caso esiste un corposo impianto di leggi nazionali e regionali (istituzione Servizio Sanitario Emergenza Urgenza “118”, ARES Agenzie Regionali Emergenza Sanitaria, ecc.), non esiste una legge nazionale che disciplini uniformemente e nel dettaglio il trasferimento secondario. Inoltre ogni ambito territoriale impiega risorse differenti, in base anche all’architettura del sistema d’emergenza locale (utilizzo di mezzi e personale proprio della struttura ospedaliera, mezzi forniti in regime di convenzione con personale di accompagnamento dell’UO, mezzi e personale interamente messi a disposizione dal sistema d’emergenza SSUEm “118”, eventuale coinvolgimento attivo della Centrale Operativa Emergenza Urgenza, ecc). Ogni azienda ospedaliera o istituto di cura, dovrebbe avere una propria organizzazione in materia, per evitare situazioni di rischio che coinvolgano il malato e gli operatori sanitari.
2.2 Per quale motivo si trasferiscono pazienti da un ospedale all’altro?
Questa modalità di trasporto può avvenire per svariati motivi:
Ø Mancanza di posti letto: l'ospedale accettante non è in grado di ricoverare il paziente poiché, pur disponendo delle idonee tecnologie, non ha disponibilità di posti letto.
Ø Competenza specialistica: quando il paziente deve essere trasferito in un altro ospedale perchè necessita di trattamento specialistico non disponibile nell'ospedale dove è degente
Ø Accertamenti diagnostici, consulenze, terapie: il paziente viene trasportato ad un altro ospedale e quindi rientra all'ospedale dove è degente, senza che vi sia un trasferimento
Ø Prosecuzione cure: quando il paziente, terminate le esigenze di cure specialistiche, viene trasferito in un altro ospedale per continuare le cure non specialistiche.
Ø Su richiesta dell'utente: l'utente desidera essere trasferito, per motivi personali, in un altro ospedale.
Nei primi tre casi, qualora le condizioni cliniche del paziente fossero instabili, si può configurare il cosiddetto “trasferimento secondario d’emergenza” (o protetto) e richiedere il mantenimento di un’assistenza adeguata durante tutto il periodo del trasporto, dalla presa in carica del paziente fino all’arrivo al centro di destinazione. Fondamentale importanza riveste la prevenzione delle possibili complicanze e capacità di affrontare con efficienza eventi patologici imprevisti.
2.3 I trasferimenti sono tutti uguali?
Nella letteratura internazionale ci si può riferire alle classi di rischio rispetto al trasporto dei pazienti critici (classificazione di Eherenwerth):
CLASSE I e II:
ü Il paziente richiede raramente il monitoraggio dei segni vitali,
ü non ha bisogno di una linea venosa,
ü non richiede somministrazione di ossigeno,
ü non viene trasferito in terapia intensiva,
ü non è richiesta la presenza del medico durante il trasporto.
CLASSE III
ü Il paziente richiede il frequente il monitoraggio dei segni vitali,
ü ha bisogno di una linea venosa,
ü non è necessario un monitoraggio invasivo,
ü può essere presente compromissione dello stato di coscienza,
ü può essere presente lieve o modesto distress respiratorio,
ü richiede la somministrazione di ossigeno,
ü è ammesso in terapia intensiva,
ü ha un punteggio nella scala di Glasgow maggiore di 9,
ü è richiesta la presenza del medico durante il trasporto.
CLASSE IV:
ü Il paziente richiede intubazione tracheale,
ü richiede supporto ventilatorio,
ü ha bisogno di una o due linee venose o di catetere venoso centrale,
ü può essere presente compromissione dello stato di coscienza,
ü può essere presente distress respiratorio,
ü richiede la somministrazione di ossigeno,
ü richiede la somministrazione di farmaci durante il trasporto,
ü è ammesso in terapia intensiva,
ü ha un punteggio della scala di Glasgow inferiore a 9,
ü è richiesta la presenza del medico anestesista-rianimatore durante il trasporto.
CLASSE V:
ü Il paziente non può essere stabilizzato,
ü richiede monitoraggio e supporti vitali invasivi,
ü richiede terapia durante il trasporto,
ü trasporto a carico del rianimatore.
È logico che nel gestire un paziente di classe IV e V, il solo medico si troverebbe in ed è auspicabile la presenza di un infermiere per le attività di specifica competenza, mentre per le classi I e II si può prevedere la presenza del solo infermiere, se non ci sono rischi che la patologia evolva in breve tempo. È altrettanto ovvio che nessuno si può improvvisare esperto in trasferimenti su mezzi di soccorso, senza una specifica formazione e la giusta conoscenza del funzionamento delle apparecchiature impiegate.
2.4 Le ambulanze, di che tipo devono essere?
Per quanto riguarda il tipo di ambulanza da utilizzare, ci si riferisca alle leggi:
Ø Leggi regionali in materia di trasporto sanitario e standard di accreditamento delle strutture sanitarie.
Molta attenzione deve essere posta nella richiesta del giusto tipo di autolettiga, che per pazienti critici deve essere di classe “A” secondo la vigente classificazione e cioè adatta all’urgenza emergenza con dotazione tecnologica adeguata. Oltre alla dotazione di base è doveroso ricordare che un mezzo del genere deve assicurare la possibilità di monitorizzazione continua della traccia elettrocardiografica, defibrillazione cardiaca, materiale per il controllo avanzato delle vie aeree (materiale per intubazione e respiratore automatico) e principali farmaci d’emergenza. In selezionati casi si può rendere necessario ricorrere all’eliambulanza, generalmente coordinata dalla Centrale Operativa del “118” locale o regionale.
Quando nel trasferimento sono coinvolti direttamente gli infermieri della unità operativa dove il malato si trova ricoverato, i problemi si possono ulteriormente complicare. L’organizzazione di questo particolare e delicato momento, che esula dalla “routine” di reparto e sottopone il personale ad un notevole stress, richiede che non ci sia improvvisazione. Non è facile decidere cosa fare, in assenza di protocolli che disciplinino l’utilizzo delle “risorse” umane e tecnologiche. Di fatto un trasferimento di questo tipo sottrae forze, laddove già spesso scarseggiano, creando ulteriori rischi per l’UO che rimane sguarnita di personale sanitario.
2.5 In assenza di organizzazione specifica ed in stato di necessità, cosa rischia l’infermiere che rifiuta di partecipare ad un trasferimento d’urgenza?
Così si pronuncia nel suo libro “Diritto dell’emergenza sanitaria”, il magistrato Giuseppe Battarino:
Cap. 4.3 “ricovero e trasporto del paziente”
Anche la predisposizione ed organizzazione del c.d. trasporto secondario comporta l’applicazione di criteri e principi della scienza medica; la cattiva pratica in questo ambito può riguardare la scelta in sé e quindi il mancato avvio del paziente presso altro presidio; il ritardo nel trasporto, generato da ostacoli ingiustificati frapposti dai presidi specializzati di destinazione, dovendosi considerare ingiustificati a fronte di responsabilità tutti quelli determinati da impossibilità oggettiva ed assoluta di ricezione del paziente; l’errata gestione del trasporto dal punto di vista dell’assistenza, nelle ipotesi in cui si sarebbe reso necessario un trasporto assistito da personale sanitario professionale, la cui assenza abbia prodotto la mancanza di interventi necessari sul paziente aggravatosi in corso di trasferimento.
A rafforzare quanto scritto, l’autore cita l’articolo 328 del codice penale.
328 Rifiuto di atti d'ufficio. Omissione
1. Il pubblico ufficiale (357) o l'incaricato di un pubblico servizio (358), che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni.
2. Fuori dei casi previsti dal primo comma il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa fino a L. 2 milioni. Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta ed il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa.
Se ne evince che rifiutarsi dal prestare assistenza durante un trasporto secondario d’urgenza o ritardarlo, in assenza di protocolli che stabiliscano valide alternative, non è eticamente accettabile e se ne risponde in sede penale. Quindi l’infermiere si deve ispirare, laddove non esista un’organizzazione dell’evento “trasferimento secondario d’urgenza”, al principio della collaborazione, come indicato nel codice deontologico dell’infermiere:
3.6. L’infermiere, in situazioni di emergenza, è tenuto a prestare soccorso e ad attivarsi tempestivamente per garantire l’assistenza necessaria. In caso di calamità, si mette a disposizione dell'autorità competente.
Ma dice anche:
6.2. L’infermiere compensa le carenze della struttura attraverso un comportamento ispirato alla cooperazione, nell’interesse dei cittadini e dell’istituzione. L’infermiere ha il dovere di opporsi alla compensazione quando vengano a mancare i caratteri della eccezionalità o venga pregiudicato il suo prioritario mandato professionale.
6.3. L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, di fronte a carenze o disservizi provvede a darne comunicazione e per quanto possibile, a ricreare la situazione più favorevole.
6.4. L’infermiere riferisce a persona competente e all'autorità professionale qualsiasi circostanza che possa pregiudicare l’assistenza infermieristica o la qualità delle cure, con particolare riguardo agli effetti sulla persona.
Inoltre così si pronuncia il Patto infermiere/cittadino:
PROMUOVERE e partecipare ad iniziative atte a migliorare le risposte assistenziali infermieristiche all'interno dell'organizzazione.
SEGNALARE agli organi e figure competenti le situazioni che ti possono causare danni e disagi.
Quindi ritardare con un rifiuto un trasferimento urgente motivato, ci espone a grossi rischi. Ma se ravvediamo rischi, carenze o disservizi dobbiamo prontamente segnalarlo (per iscritto, ndr) alla nostra struttura sanitaria d’appartenenza, affinché provveda a darsi una organizzazione migliore. Non ultimo, segnalare alle figure competenti comportamenti professionali inappropriati o violazione delle norme vigenti.
2.6 Si possono prevenire gli errori?
Come ci ricordano i colleghi Francesco Falli e Gianluca Ottomanelli (“Imparare dagli errori”, dic. 2005 – IPASVI La Spezia) è di fondamentale importanza monitorare gli episodi “sentinella”, cioè evenienze che si verificano in modo del tutto inatteso, ma che rappresentano momenti di criticità del sistema organizzativo di quel presidio ospedaliero. Inoltre un altro aspetto da considerare bene è la carenza di documentazione. Dice un vecchio adagio “cosa non scritta, cosa non fatta” e si adatta bene ad un momento spesso trascurato: la produzione di documenti di viaggio. Un documento di questo tipo dovrà contenere il report dei dati clinici del malato durante il tragitto, il tipo di trattamento applicato, la modalità di trasporto (presidi e/o mezzi d’immobilizzazione applicati), Firma leggibile del medico e infermiere accompagnatori, nonché dell’autista che effettua il trasporto. Tale documento, predisposto dalla Direzione Sanitaria ed inserito in un protocollo specifico, può fungere da autorizzazione ad allontanarsi dal proprio luogo di lavoro.
2.7 Cosa dovrebbe tenere in considerazione un protocollo di trasferimento?
La presenza di linee guida, protocolli e procedure specifiche, che prevedano l’analisi e il corretto impiego delle attrezzature e del personale coinvolto, sono uno strumento indispensabile. Tra le voci da prevedere: chi è responsabile dell’organizzazione del trasporto (Direzione Medica, medico responsabile di UO o di guardia, centrale di 118, ecc), chi trasferisce (tipologia di paziente e relativo impiego di personale medico ed infermieristico, coinvolgimento eventuale di reperibili, ecc), con quale mezzo (automezzi aziendali, in convenzione, della rete d’emergenza/urgenza “118”), per quale motivo (tipologia di malato e complessità di cura) ed il tipo di documentazione da utilizzare. Laddove esista una organizzazione di tipo “hub and spoke”, ovvero la concentrazione dell´assistenza a elevata complessità in strutture di eccellenza (centri hub) supportati da una rete di ospedali minori (centri spoke) da cui vengono inviati pazienti oltre una certa soglia di complessità clinico/assistenziale, sarà importante definire i percorsi organizzativi e burocratici migliori per la centralizzazione in rapidità e sicurezza dei malati.
2.8 La formazione che peso può avere?
Numerosi gli studi che dimostrano quanto gli errori possano dipendere dalla non dimestichezza con materiale impiegato e procedure sconosciute. È impensabile reperire un mezzo a caso, seppur ben attrezzato, e guarnirlo di personale che non lo conosce per niente, soprattutto se si parla di materiale elettromedicale o d’impiego specifico in determinati campi (ad esempio il materiale da immobilizzazione nei politraumatizzati). Quindi un buon protocollo deve prevedere momenti formativi specifici, che prendano in considerazione le procedure ed il materiale più adatti da utilizzare, anche nel caso di mezzi reperiti, ad esempio, in convenzione. Le riunioni cicliche, meglio se in equipe multidisciplinare, favoriscono il passaggio d’informazioni e contribuiscono ad individuare gli aspetti critici da affrontare. L’inserimento di personale nuovo in questo ingranaggio, dovrebbe avvenire dopo la formazione ed un adeguato tutoraggio iniziale. Nel caso di utilizzo di materiale aziendale, l’uso delle check-list periodiche evita brutte sorprese al momento del loro impiego. Infine, non meno importante, è l’utilizzo di vestiario conforme alle norme antinfortunistiche ed un numero adeguato di Dispositivi Individuali di Protezione DPI, quali: guanti, mascherine, sovracamici, occhiali protettivi o visiere, ecc.
3 CONCLUSIONI
Conclusioni:
Ø Il trasferimento secondario segue la prassi locale.
Ø In assenza di protocolli specifici, il personale sanitario non deve rifiutarsi o ritardare un trasferimento secondario con caratteristiche d’emergenza, visto i danni che ne potrebbero derivare al paziente. Nel contempo sarà necessario prevedere una adeguata “copertura” del servizio che viene sguarnito di una unità, impegnata nel viaggio.
Ø Nell’ottica del “Risk management” ed in sintonia con i principi enunciati dal Codice deontologico, in caso si ravvedano errori o potenziali pericoli di errore, vanno prontamente segnalati (per iscritto ndr) all’azienda.
Ø Adeguarsi con protocolli specifici è importante nell’ottica della prevenzione dell’errore. Nondimeno è fondamentale prevedere momenti formativi specifici (si pensi solo alla complessità di gestione di un monitor/defibrillatore, di un respiratore automatico o di una valigia dei farmaci non conosciuti).
Ø È necessario richiedere sempre un mezzo adeguato al livello di criticità del malato da trasferire.
Ø Produrre una valida documentazione relativa al trasferimento è importante per la tutela del malato e del personale sanitario coinvolto.
Ø È auspicabile prevedere momenti di verifica interna all’equipe multidisciplinare, onde maturare momenti di analisi dei problemi, progettazione di soluzioni e coordinazione delle rispettive competenze.
4 BIBLIOGRAFIA/WEBLIOGRAFIA
-
“Diritto dell’emergenza sanitaria” di Giuseppe Battarino, Giuffrè editore, edizione 2006.
-
“Imparare dagli errori” di Francesco Falli e Gianluca Ottomanelli, IPASVI La Spezia, dicembre 2005.
-
“Aspetti giuridici della professione infermieristica. Elementi di legislazione sanitaria” di Luca Benci, editore Mc Graw-Hill, quarta edizione del giugno 2005.
-
Società Italiana di Medicina d’emergenza Urgenza SIMEU Marche, area “Linee guida e procedure”.
-
Criteri clinico-organizzativi per il trasferimento del paziente critico nella rete dell'emergenza, linee guida per operatori - Agenzia di Sanità pubblica Regione Lazio.
Pubblicato su Infermierionline.net il 14.02.07
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