STORIA DELL

Promuovere il passaggio dall'infermiere psichiatrico, inquadrato in un ruolo che definirei passivo (in quanto esecutore di ordini) ad un ruolo attivo ( in grado di formulare proposte e prendere decisioni), è significato rivoluzionare drasticamente un modo di essere e di porsi. Le difficoltà al passaggio non sono state solo interne, cioè nella ricerca di un nuovo modo di essere infermieri, ma soprattutto nello scenario dell’opinione pubblica e delle altre figure professionali che ci affiancano e che ci hanno affiancato.

Epoca pre-Basaglia

In riferimento al Regio Decreto del 16 agosto 1909 n. 615 che novella la Legge 1904 (che nasce come regolamento dei manicomi ed è il primo "Testo Unico" delle varie legislazioni frammentarie che costellavano la materia degli alienati) il personale infermieristico era deputato soprattutto alla vigilanza.

I requisiti culturali per l'accesso erano fondamentalmente due:

1) saper leggere e scrivere (per tenere aggiornati appositi registri di vigilanza);

2) avere la residenza "nei pressi del manicomio" (la norma poneva l'obbligo continuo di reperibilità).

L’art. 34 responsabilizzava automaticamente gli infermieri nella sorveglianza dei degenti. Trattandosi infatti di persone ufficialmente etichettate come pericolose per sé o per gli altri, nei reparti del manicomio non doveva avvenire alcun incidente, altrimenti l’incriminazione del personale di turno era pressocchè automatica. Recitava infatti l’articolo: “… (gli infermieri) rispondono dei malati loro affidati e della custodia degli strumenti impiegati per il lavoro”. Questo immediato coinvolgimento giuridico spiega facilmente il rigido atteggiamento di sorveglianza e custodia che lasciava poco spazio all’improvvisazione in un tentativo di sciogliere quelle catene.

Nello stesso articolo è affermato che gli infermieri non possono ricorrere a mezzi coercitivi se non in casi eccezionali con il permesso scritto del medico.

Il decreto distingueva gli infermieri tout court dai sorveglianti (infermieri con almeno tre anni di servizio e nominati dal direttore del manicomio) che erano preposti al controllo ed alla verifica del lavoro svolto dagli infermieri (in pratica quelli che oggi sono i coordinatori).

Il personale infermieristico veniva assunto con un semplice esame dopo un corso di preparazione della durata di qualche mese. Di fatto conoscevano alcuni elementi di base di psichiatria e soprattutto una serie di nozioni pratiche: come sedare una crisi, mettere le fasce di contenzione, fare la ‘cravatta’, impedire il verificarsi di fratture nel corso dell’elettroshock-terapia. Che bloccare la pericolosità del paziente fosse uno dei primi compiti dell’infermiere era un fatto scontato, tant’è che sino ad una certa epoca uno dei requisiti richiesti era l’altezza. Per le donne, il requisito di base che il regolamento di assunzione prevedeva, era quello di non essere sposate!

Solo per i medici denominati alienisti, erano assicurate puntuali procedure garantistiche contro i licenziamenti illegittimi e il periodo di preavviso, per l'infermiere non vi era alcuna tutela, anzi, il rapporto di lavoro diveniva stabile solo dopo due anni di lavoro in prova e gli elementi valutativi si limitano alla verifica dell'attenzione (nel controllo dei malati) e nello zelo nell'attività lavorativa.

Da tali norme traspare vivamente la logica alla quale il manicomio era improntato, la maggior parte di queste norme furono abrogate solo nel 1980 (art. 3 L. 3.6.1980 n. 243) e fino ad allora, se pur vero solo formalmente, l'infermiere doveva possedere solo un requisito: saper leggere e scrivere.

Questo dimostra inequivocabilmente il totale disinteresse che il legislatore o ancor meglio la comunità ha sempre mostrato nei confronti della classe infermieristica, e non gli si può dar torto considerato che il medico è sempre stato il solo punto di riferimento per il malato e la centralità nel processo di cura.

I compiti principali ai quali l’infermiere era chiamato ad operare o collaborare erano per le seguenti terapie:

terapia con acqua
elettroshock
psicochirurgia
cardiazolterapia
insulinoterapia
contenzione
farmacopea
piretoterapia (in alcuni ospedali psichiatrici come il S.Maria della Pietà in Roma)
ergoterapia

Tentativi terapeutici nella storia:

Nel 1889 Charles Edouard Brown-Sequard suggerisce:

per la malinconia un'iniezione di succo testicolare;
per l’isteria si asporta la clitoride o in alternativa questa viene cauterizzata con la pietra infernale;
si comincia a praticare l’ovariectomia e la dilatazione cruenta del collo dell’utero;
applicazione di una cintura munita di vite che comprime la regione ovarica di sinistra;
si fanno finte operazioni con narcosi e suture cutanee;
si applicano lungo la colonna vertebrale le punte di fuoco;
frequentemente si sottopone la malata al gavage o iperalimentazione lattea “si allontana l’isterica dall’ambiente domestico, si isola… si sottopone al massaggio generale e alla faradizzazione dei muscoli per varie ore al giorno; si inizia la dieta lattea e quando lo stomaco è preparato al digiuno si applica progressivamente l’iperalimentazione” L’isolamento è fisico e psichico, l’isterica incontra solo un’infermiera per il tempo necessario alla somministrazione del latte, in silenzio.
All’ordine del giorno vi era la terapia con bagni: bagno tiepido, bagno freddo ad immersione, acqua a temperatura sempre più fredda sul capo, lenzuoli bagnati, getti d’acqua ripetuti sul viso, bagno a sorpresa, docce calde e fredde alternate, doccia ascendente rettale a diverse profondità, acqua da bere in quantità di trenta litri al giorno, etc.
Forme di salasso con sanguisughe sugli organi digitali diminuivano l’afflusso di sangue nella testa;
Frizioni irritanti sulla cute o sulla testa per provocare malattie cutanee febbrili ad azione terapeutica;
Evacuanti, purgativi o emetici che richiamavano metodi antichi miranti all’eliminazione dal corpo di un contaminante tossico come il demone.

La tesi che i disturbi psichiatrici potesserero essere curati tramite l'esposizione a un trauma, a uno shock di natura fisica o psichica, risale all'antichità classica. Ippocrate proponeva docce gelate per i malati di frenesia. Ad Epidauro sorgeva, accanto al tempio di Asclepio, il tholos, un tempietto dove i sofferenti psichici venivano rinchiusi al buio e terrorizzati con sistemi vari.

Aulo Cornelio Celso consigliava percosse ed emozioni violente, mentre - in altre latitudini- si utilizzava la vista di belve feroci o addirittura di carnefici. Ancora, a Sumatra gli stregoni esponevano i malati al fumo di legna, ovvero li immergevano a sorpresa nell'acqua fredda.

Erasmo Darwin, padre del più celebre Charles, propose e utilizzò il metodo della vertigine rotatoria, fino a provocare nausea e vomito nei pazienti così trattati. Si suole dare inizio ad una psichiatria moderna con Wagner von Jauregg, insigne medico viennese che mise a punto la malarioterapia (o piretoterapia), una induzione di febbre terzana con la quale trattava i malati di paralisi progressiva, annoverata tra le malattie mentali (si tratta in realtà, di una infezione luetica). Per questa scoperta, gli fu attribuito nel 1927 il premio Nobel per la medicina.

Sakel, nel 1933, sperimentò sugli schizofrenici l'insulinoterapia e von Meduna, nel 1934, la terapia convulsivante con pentilentetrazolo (o cardiazolo), la "cardiazol-shock-terapia" o Cardiazolterapia che consisteva nell’iniettare per via endovenosa, il Cardiazol e provocare un episodio convulsivo in media due volte per settimana, per un totale di circa 10 applicazioni. Tale pratica risultò pericolosa per il paziente e venne sostituita, dopo poco tempo, dall’Insulinoterapia, introdotta da Sakel. La tecnica consisteva nell’iniezione di dosi progressivamente crescenti d’insulina fino ad ottenere un coma ipoglicemico, con conseguenti crisi convulsive. Ottenuto lo scopo della crisi convulsiva, il coma veniva immediatamente risolto con la somministrazione endovenosa di glucosio.

L’elettoshock

L'ipotesi sulla quale è nato l'uso delle convulsioni come terapia della schizofrenia è il presunto antagonismo tra queste due condizioni morbose: l’epilessia e la schizofrenia, nonché il rilievo di una diminuzione dei sintomi schizofrenici dopo un eccesso epilettico. In una rara forma di epilessia, nel periodo tra le due crisi, si manifestano deliri allucinatori e i sintomi aggressivi e distruttivi della schizofrenia spariscono o si riducono nella fase convulsiva. Si credette, in poche parole, che le convulsioni impedissero, proteggessero e guarissero dal delirio, dalle allucinazioni, dalle crisi di violenza e da tutte quelle manifestazioni tipiche della schizofrenia. L'ipotesi terapeutica della cardiazolterapia, avanzata a Budapest da von Meduna, rappresentò per Cerletti un incoraggiamento nel tentativo rozzo (anche se storicamente comprensibile) di utilizzare le sperimentazioni di corrente elettrica all'interno di un contesto scientifico maggiormente definito, sperimentazioni che, fin dai primi del Novecento, erano state effettuate sull'animale e sporadicamente sull'uomo. Per quest'ultimo, risulta interessante ricordare la controversa applicazione della corrente elettrica nelle nevrosi da guerra, effettuata già durante il primo conflitto mondiale, che culminò nel 1920 con l'istituzione da parte del Parlamento austriaco di una Commissione d'inchiesta sull'operato di alcuni neuropsichiatri, tra cui lo stesso Wagner von Jauregg (Commissione di cui venne nominato perito anche Sigmund Freud). Comunque sia, il tentativo di Cerletti fu quello di ottenere gli stessi effetti terapeutico-convulsivanti del Cardiazolo descritti da von Meduna, che erano però associati ad una ricca sequela di complicanze. Cerletti pensò ad un metodo alternativo che sostituisse la stimolazione chimica con quella elettrica.

Dopo lunghi anni di studio dell'epilessia indotta elettricamente sui cani, l'attenzione si polarizzò sugli effetti dello stimolo fisico sul maiale; infatti la comune corrente elettrica di strada veniva già applicata, presso il mattatoio di Roma, mediante speciali pinze ai due lati del capo del maiale che, a seguito di un'induzione di un accesso epilettico di tipo tonico-clonico, andava incontro ad uno stato di stordimento che facilitava lo sgozzamento. Cerletti e collaboratori osservarono che, se i maiali non venivano uccisi, uscivano pian piano dallo stato di stordimento.

Da questa constatazione partì lo studio dell'applicazione della corrente elettrica sull'uomo:
"…i maiali non morivano…ma venivano soltanto storditi, cadendo in un accesso epilettico, dal quale si svegliavano se non venivano, per esigenze di macellazione, sgozzati prima del risveglio... Si osservò che vi era una differenza notevole fra il tempo di corrente necessario a scatenare un accesso (poche frazioni d secondo) e il tempo di corrente (60-150 secondi) necessaria per provocare la morte dell'animale; quindi i margini di sicurezza, per gli scopi prefissi erano abbastanza ampi".

A seguito di questo periodo di valutazione e ricerca delle adeguate caratteristiche tecniche dello stimolo fisico sul maiale (modalità di applicazione, tempo di esposizione, intensità di voltaggio ecc.), Cerletti affidò a Lucio Bini la realizzazione pratica di un'apparecchiatura che offrisse le necessarie garanzie per una sperimentazione sull'uomo. (1)

Nell'aprile del 1938, Cerletti e Bini attuarono a Roma, presso la clinica Universitaria neurologica, la prima applicazione elettrica sull'uomo, dando così ufficiale comunicazione del metodo all'Accademia Medica di Roma, denominandolo appunto elettroshock, denominazione rimasta invariata negli anni tranne che durante il periodo fascista in cui l'autarchia semantica impose i termini di elettro-urto o elettro-squasso. Nello stesso anno tale pratica terapeutica si diffuse anche in Francia, Olanda, Inghilterra e Stati Uniti d’America per mano di Kalinowsky.

Esisteva una "giornata dell'elettroshock"- come esisteva una "giornata dell'insulinoterapia"- nella quale i pazienti che dovevano essere sottoposti al trattamento venivano posizionati, dagli infermieri, l'uno accanto all'altro, ognuno in attesa del loro turno. Col tempo la tecnica iniziale andò incontro a progressive modifiche, volte ad ottenere prevalentemente una diminuzione degli effetti collaterali ed un aumento dei presunti effetti terapeutici: modificazioni delle caratteristiche delle apparecchiature, protezione del malato anche con specifiche posture precauzionali, uso di premedicazioni fino alla narcosi barbiturica curarica e all'odierna anestesia. Lo scopo dell'affannosa ricerca di Cerletti fu quello di individuare, in era prefarmacologica, un percorso terapeutico che potesse alleviare le sofferenze della malattia mentale. L'elettroshock ne era strumento, ma primitivo, violento nonché privo di chiari fondamenti scientifici, come apparve ben evidente in quanto lo stesso Cerletti scriveva nel 1948:

"Lo dissi già fin dalla prima volta che io presentavo l'E.S., che mi auguravo che questo metodo aggressivo, violento, venisse al più presto abbandonato per metodi meno drastici, e sto lavorando attivamente in questo senso: sarò il primo a rallegrarmi quando l'E.S. non verrà più applicato."

Ed ancora, in occasione del Primo Congresso Internazionale di Psichiatria a Parigi, nel 1950:

"Questo non impedisce che malgrado tutte queste difficoltà, noi lavoriamo continuamente nella speranza di potervi dire un giorno: Signori, l'Elettroshock non si fa più. Noi abbiamo trovato le sostanze che si producono nel cervello a seguito dell'accesso epilettico e noi possiamo impiegarle nel trattamento di differenti malattie così semplicemente come si fa con altre sostanze farmacologiche".

Tra le varie conseguenze di questa “terapia”, oramai riconosciute da molti medici, furono riscontrati chiari danni irreversibili: perdita della memoria, danni cerebrali, difficoltà di apprendimento, difficoltà di orientamento temporo-spaziale. Le cellule nervose si disgregarono in grande quantità. Frequenti fratture ossee alla colonna vertebrale, arresti cardiaci, soffocamento da vomito, danni a carico dei tessuti. Certo, si cercò di ridurre questi fenomeni concomitanti attraverso la narcotizzazione e la combinazione con psicofarmaci, ma i danni fisici a volte furono fatali (2).

Nonostante la mancanza di adeguati e rigorosi studi scientifici, l'utilizzo dell'elettroshock fu ed è generalizzato e allargato alla quasi totalità dei disturbi psichiatrici: in particolare viene utilizzato in pazienti gravemente depressi, quando altre forme di terapia, come gli psicofarmaci o la psicoterapia, non sono efficaci e indicati come in casi di emergenza quando, ad esempio, vi è un elevato rischio di suicidio; pazienti che soffrono delle principali forme di mania (un disturbo dell'umore associato a comportamento iperattivo, irrazionale e distruttivo), alcune forme di schizofrenia, e qualche altro disturbo mentale e neurologico. L'elettroshock e' usato anche nel trattamento dei disturbi mentali nei pazienti anziani, le cui condizioni di salute possono sconsigliare un trattamento farmacologico.

La psicochirurgia

La psicochirurgia è parsa per anni lo spauracchio della psichiatria, il cadavere nell'armadio di cui vergognarsi, una pratica "semi-nazista" da cancellare per sempre come immorale e violenta, tesa solo ad un controllo brutale e definitivo del malato psichiatrico. Ciò nonostante, in tutti questi anni la psicochirurgia è stata praticata sia negli Stati Uniti sia in Europa, per lo più presso centri privati e semi-clandestinamente. Questo ha comportato il grave effetto che non esiste un censimento della reale rilevanza di questa pratica, né un vero controllo scientifico. Accanto ad alcuni interventi apparentemente dotati di un fondamento scientifico, o comunque di risultati (quali quelli di leucotomia focale per i disturbi ossessivi gravissimi), sino agli anni Ottanta sono stati condotti anche interventi sperimentali in apparenza privi di ogni logica e senso (nel 1984, la letteratura Russa riportava trapianti di cellule fetali sulla corteccia di malati di schizofrenia deficitaria!).

La piretoterapia malarica

Terapia di shock che si basa sull’aumento artificiale della temperatura corporea che induce crisi convulsive con scosse tonico-cloniche.

Già Ippocrate, nel IV secolo a. C., rileva la favorevole influenza delle occasionali malattie febbrili intercorrenti sull'evoluzione delle malattie mentali e ritiene che l'azione benefica della febbre sia uno dei grandi mezzi di guarigione impiegati spontaneamente dalla natura. Tale opinione è stata condivisa da una interminabile schiera di medici dall'epoca ippocratica al secolo scorso, finché Nasse nel 1868 segnala per primo che la febbre malarica, come mezzo terapeutico per curare la cosiddetta "demenza paralitica progressiva" (3) è da preferirsi a ogni altra malattia febbrile trasmissibile. Stimolato da queste acquisizioni, lo psichiatra austriaco Wagner von Juaregg nel 1887 inizia con scrupoloso metodo scientifico ad indurre uno stato febbrile in pazienti affetti da sifilide cerebrale terziaria, inoculando germi dell'erisipela, tubercolina, vaccini vari ed altro senza ottenere risultati soddisfacenti. Finalmente nel 1917, provando l'inoculazione della malaria terzana benigna (da plasmodium vivax, protozoo trasmesso dalla zanzara anofele), riesce ad ottenere dei risultati decisamente positivi. Wagner von Juaregg, avendo osservato come la malaria terzana benigna possa rappresentare un mezzo terapeutico rapido e poco pericoloso, in base ai risultati favorevoli ottenuti (guarigioni complete e durature), continuò con tenacia la sperimentazione specifica e, trattando oltre duemila casi, riuscì a dare un impulso formidabile a questo tipo di terapia, che in pochi anni si diffuse in tutto il mondo tanto da fargli conferire nel 1927 il premio Nobel. Questa terapia dal 1944 in poi è caduta progressivamente in disuso per l'avvento della penicillina, che si è subito mostrata particolarmente efficace contro il treponema pallido, l'agente specifico della sifilide. Tuttavia in casi resistenti l'iperpiressia, però indotta con sulfoidol o con particolari vaccini, si è continuata a praticare, al solo scopo di favorire il passaggio della penicillina attraverso la barriera ematoencefalica, con risultati sorprendenti.

L'inoculazione del parassita malarico veniva effettuato o tramite iniezione endovenosa di sangue prelevato da un soggetto malarico all'inizio di un accesso febbrile, oppure utilizzando zanzare anofele allevate in appositi laboratori. Queste zanzare, chiuse in gabbiette di tulle con armatura di filo metallico, erano messe a contatto della cute di un soggetto malarico. Dopo una trentina di giorni, a scopo terapeutico venivano poste in contatto con la cute del soggetto da malarizzare. La malaria era curata con terapia specifica dopo dieci-quindici accessi febbrili di 39/40°, dopo di che veniva bloccata con il Chinino. Solo successivamente gli accessi febbrili e conseguenti crisi convulsive, vennero provocati con mezzi più maneggevoli, quali sostanze proteiche e vaccini.

Le controindicazioni alla piretoterapia si limitavano alle gravi affezioni cardiache, renali ed epatiche, nonché agli stati cachettici di qualsiasi eziologia.

L'Ergoterapia

Al loro arrivo in ospedale i ricoverati, almeno quelli più poveri, venivano spogliati dei loro abiti, che venivano deposti nella fagotteria e restituiti poi all'uscita o venduti al momento della morte. La vita degli esordi era sancita da pochi momenti rituali religiosi o ricreativi, come la propagandistica passeggiata per la città, e da pochi momenti di cura rimasti essenzialmente immutati ancora agli inizi dell'Ottocento. La vita manicomiale era basata su regole di ferrea disciplina e comprendenti svaghi, ma soprattutto lavoro. Uno dei capisaldi dell’“educazione manicomiale” era costituito dal gioco di premi, punizioni, minacce attraverso il quale si sarebbe dovuto ristabilire la “sanità mentale”.

L’attuazione di questo complesso sistema educativo, volto ad instillare nei ricoverati principi di autodisciplina poteva trovare attuazione solo in un regime “paterno ed assoluto”, a capo del quale era posto il medico Direttore.

Fin dagli esordi le donne filavano la stoppa; con la nuova "terapia morale" le malate venivano impiegate, oltre che nella tessenda, nel guardaroba, nelle cucine e nella lavanderia, gli uomini nel lavoro agricolo e in attività operaie. Il lavoro a costo zero del paziente, viene elevato a rango di vera e propria cura ( una sorta di "Arbeit macht Frei" di hitleriana memoria..). (4)

Gli alienati, classificati in base al loro comportamento, una volta entrati tendevano a non uscire dall'istituzione totale, che li poteva accogliere bambini e che guidava gerarchicamente e paternalisticamente il cammino di cura, di lavoro e di svago. I laboratori dei malati, i loro manufatti, le feste nel teatro, la biblioteca e le rare scampagnate facevano del manicomio una "macchina educativa" che inseriva l'ergoterapia nel lungo percorso di sofferenza. Il comportamento morale era oggetto di rigoroso controllo da parte degli infermieri terapeuti, che applicavano sul lavoro i rigidi principi che regolavano la società civile.

A cavallo dei due secoli, la teorizzazione dell'ergoterapia risolve un conflitto irrisolto tra pauperismo, recupero dell'emarginazione e nuova dimensione produttiva.

Calandoci nel vissuto di chi era ricoverato, ecco la testimonianza di una donna:

“Finché lavoravo le infermiere erano buone ma quando non lavoravo mi trattavano come una bestia. La mattina, quando mi alzavo, spesso mi sentivo svenire e dovevo restare a letto. E quelle mattine che non me la sentivo di lavorare le infermiere mi offendevano. Magari non picchiavano ma offendevano e le offese fanno più male delle botte. Mi facevano lavorare per forza ma pagare non è che mi pagassero: mi sfruttavano e basta.”

La contenzione

La prima azione di JEAN PHILIPPE PINEL(1745-1826), quella per cui egli viene tuttora ricordato nell'iconografia tradizionale, fu liberare i malati di Bicêtre dalle catene. Un gesto emblematico, anche se egli discettò poi a lungo sulla utilità e sui limiti della contenzione dei pazienti psichiatrici.
Particolare attenzione era posta per le misure coercitive che potevano essere attuate dagli infermieri solo su prescrizione medica. Per evitare indebite contenzioni, il Regio Decreto del 16 agosto 1909 n. 615 disponeva che il regolamento corredato dalle sanzioni amministrative e penali (artt. 371, 375, 386, 390, 391 e 477) fosse esposto negli uffici (questa norma rievocava quella della Legge 300/70 sul codice disciplinare).

Al capo IV l’art.60 recita:

“Nei manicomi debbono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l'autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell'istituto. Tale autorizzazione deve indicare la natura del mezzo di coercizione. L'autorizzazione indebita dell'uso di detti mezzi rende passibili coloro che ne sono responsabili di una pena pecuniaria L.300 a L.1.000 , senza pregiudizio delle maggiori pene comminate dal codice penale."

La legge 36 consentì le contenzioni solo nei manicomi pubblici e purché autorizzate dal medico (articolo 60 R.D. 16 agosto 1909, n. 615).

Anche dopo la L.180, rimaneva l’obbligo della vigilanza. Non bisognava solo curare ma anche custodire per l’incolumità e la salvaguardia del paziente e degli altri degenti nonostante il termine di "pericolosità" fu abolito e ricondotto alle più svariate situazioni sulle quali si esercita abitualmente la competenza dell'ordine pubblico.
Rimane a tutt'oggi reato, l’abbandono di incapace e le lesioni personali violente.

L’icona della pratica contenitiva in epoca pre-farmacologica era la camicia di forza. L'ingresso degli psicofarmaci nei trattamenti psichiatrici non ha eliminato contenzioni e isolamento né modificato significativamente la situazione. Situazioni simili dal punto di vista clinico e dei comportamenti della persona ricoverata trovano risposta diversa a seconda dei contesti istituzionali e degli operatori.

Tenere le porte dei reparti chiuse a chiave, legare le persone e tenerle in isolamento per minuti, ore, giorni, è una scelta che dipende dalle culture professionali locali, dalle caratteristiche personologiche degli infermieri e dei medici, dalle relazioni interpersonali e di potere all’interno delle squadre che si avvicendano nei turni di servizio, dai rapporti fra medici e non-medici negli staff.

In caso di TSO il Reparto dovrebbe permettere il trattamento anche al di là della volontà del paziente, quindi non dovrebbe "fuggire" e se fugge vuol dire che il personale non ha svolto funzioni terapeutiche sulle 24 ore in presenza di una sospensione della volontà. Un reparto che ricovera TSV e TSO dovrebbe essere ovviamente un Reparto con un buon numero di personale. Un utente che fugge ed è in TSV va considerato dimesso, solo nel caso la fuga venisse interpretata come un improvviso riacutizzarsi della malattia vanno informati le Forze dell'ordine e il CSM di competenza, se è in TSO il giudice tutelare.

Si sta proponendo, al Ministero della Salute, di adottare un progetto nazionale di ricerca sullo stato della questione contenzioni nell'assistenza psichiatrica. Il progetto dovrà raccogliere dati su tutto il territorio nazionale circa l’esistenza di regolamenti scritti adottati dai DSM, il numero, la durata, le motivazioni delle contenzioni, le ragioni degli infermieri e dei medici, il numero e la qualità degli incidenti a carico del paziente e del personale conseguenti alla gestione della contenzione, i vissuti di chi subisce i trattamenti. (SIRP)

“Quando gli infermieri mi massacravano di botte con la pretesa di curarmi, io mi rifugiavo nella mia seconda ombra, e non sentivo il dolore".

Ecco una frase come tante altre, ascoltata dalla voce di un ex internato nel manicomio di Gorizia nel film di Silvano Agosti dal titolo, appunto, "La seconda ombra", proiettato nel corso del convegno di Trento. Una frase che rivela la brutalità e gli orrori perpetrati a persone internate nei manicomi, costituiti da cancelli, inferriate, porte e finestre sempre chiuse; luoghi dove catene, lucchetti e serrature imperavano sovrani. Luoghi dove le "cure" più comuni erano la segregazione nei letti di contenzione, la camicia di forza, il bagno freddo, l’elettroshock, la lobotomia (asportazione dei lobi parietali, cioè di una parte del cervello). Luoghi, infine, dove le giornate trascorrevano in immensi saloni tra il fumo delle sigarette, i canti e le preghiere imposte dalle suore.

L’avvento degli psicofarmaci

Nel 1952, dopo che Henri Laborit notò gli effetti psicologici di un nuovo anestetico, la clorpromazina. Si decise di provare questo farmaco in pazienti schizofrenici. La terapia ebbe successo, e così ebbe inizio l'era del trattamento farmacologico delle malattie psichiatriche, dominato fino a quel tempo dagli interventi somatici finora descritti o psicologici (psicoanalisi e altre psicoterapie).

Prima gli ospedali psichiatrici erano il luogo dell'urlo. L’urlo ora rimaneva lì, nel petto, al fondo della gola. Noi non lo sentivamo. Eravamo tutti presi dal miracolo. Si potevano finalmente mettere da parte le camicie di forza, i letti di contenzione. Solo più tardi ci si rese conto che avevamo sostituito camicie di forza, fasce di contenzione con una camicia chimica.

La mente dei malati azzerata da anni di istituzionalizzazione, spesso ne fu ulteriormente annichilita. La loro sofferenza non cessò, cessarono le urla, il vociare, il bestemmiare.

Molti affermano che se non ci fosse stato l’avvento dei farmaci il processo di deistituzionalizzazione non si sarebbe mai attivato in quanto ne l’individuo ne la società erano pronti alla co-esistenza tra diversi. Il reingresso degli alienati nella società è stato possibile solo acquietando la voce della follia, mantenendo così l’ordine sociale.

Prima nei rapporti fra ricoverati e infermieri era questione di botta e risposta: da parte degli infermieri era una cattiveria aperta. Ora invece danno le punture e tutto finisce.

Si può rilevare che il successo terapeutico non è affatto mutato. Vittorino Andreoli afferma che i risultati di oggi, due secoli dopo, non sono maggiori o minori di quelli di Pinel. Ciò può spiegare che la follia manca ancora di una terapia specifica e ogni presidio è un semplice surrogato terapeutico, la maschera d’un effetto placebo. In questo caso la differenza tra i singoli presidi di cura è irrilevante e un bagno freddo o l’elettroshock o un recente ritrovato della farmacologia sono chiavi false di un ingresso alla follia che semmai avviene per combinazioni del momento casualmente indovinate, e dello stesso valore sia cha appartengono alla psichiatria contemporanea che a quella di Pinel.

La questione etica in Psichiatria

Talvolta l'elettroshock potrà anche rappresentare un'ultima spiaggia, ma in realtà e' il segno della nostra impotenza terapeutica, che si trasforma in cieco accanimento verso la malattia mentale, passando obbligatoriamente attraverso la testa del paziente senza considerare la sua anima.

La questione etica in psichiatria diviene un delicato elemento di discussione specie se si accompagna a trattamenti che fanno dubitare il rispetto della dignità del paziente, come la terapia elettroconvulsivante e la psicochirurgia.

In entrambi i casi la questione morale è duplice: da un lato si obietta che si tratterebbe di interventi terapeutici violenti ed esproprianti che, più che indurre reali processi di guarigione, si limiterebbero ad alterare rudemente e grossolanamente i meccanismi di funzionamento cerebrale; dall'altro, si dice che, in ogni modo, la loro efficacia non è comprovata, mentre gli effetti collaterali a distanza di tempo sarebbero severi. Insomma, in entrambi i casi ci si troverebbe di fronte a cure non etiche, innanzitutto perchè "cattive" e, in secondo luogo, perchè violentemente manipolative e non rispettose dell'autonomia e della dignità del paziente. Tuttavia per quanto riguarda l'ETC, l'assunto che esso non sia efficace o serva solo episodicamente non è condiviso da molti psichiatri, che ritengono, anzi, che questa diffusa credenza sia più il portato delle campagne ideologiche degli anni Settanta che il risultato di una serena disamina della letteratura scientifica.

Gli stessi presunti danni sulla memoria del paziente e la violenza della cura sono ritenuti elementi sorpassati, legati a somministrazioni errate ed in assenza di anestesia generale. Recentemente anche il Comitato Nazionale di Bioetica, pronunciandosi sulla terapia ETC, sostanzialmente non ravvisa nel suo uso alcun problema etico specifico quando, e solo se, ovviamente, esso sia giustificato dalla stato dell'arte delle conoscenze scientifiche.

Epoca post-Basaglia

Dopo la chiusura dei manicomi, gli infermieri vengono “liberati” anch’essi con i pazienti. Il processo di trasformazione istituzionale fu complesso e difficile, avvenne tra molteplici conflitti interni, in particolare tra gli infermieri che non si sentivano tutelati nel loro nuovo posto di lavoro e facevano fatica ad abbandonare il tradizionale ruolo di "custodi" per assumere/esprimere le potenziali capacità assistenziali nei nuovi processi di cura e riabilitazione.

Dopo la legge 180, forse per comodità, si preferì mantenere quello stigma che inquadrava ancora l’infermiere nel suo trascorso storico di custode. Nei nuovi posti di lavoro, avendo un ruolo ancora indefinito in termini di mansioni, l’infermiere era colui che sopperiva alle carenze del servizio e svolgeva ruoli e funzioni inferiori alle sue reali competenze, come quella degli amministrativi, degli autisti, dei portinai-custodi delle chiavi dei servizi, dei servitori delle altre figure professionali o, tuttalpiù e ancor più grave, l’infermiere più emergente e scaltro era colui che imitava goffamente il medico. Ecco che allora cominciammo ad appellarci alle Leggi e successivamente al mansionario che poco esplicitava i compiti in ambito psichiatrico. Il mansionario era l'unico documento a nostra tutela contro ogni abuso di mansioni inferiori ma allo stesso tempo ci castrava nel movimento espressivo della nostra crescita professionale.

Oggi l’infermiere si sta riappropriando di ampi spazi di autonomia e da una funzione di stampo custodialistico è transitato ad una di collaborazione e pianificazione dell'assistenza, pur non avendo cancellato definitivamente quello stigma che ogni tanto affiora e che ci pose sempre in una posizione di difesa.

In passato lo psichiatra era unicamente la figura che si poneva al centro del processo terapeutico, decideva e operava servendosi del supporto delle varie figure sanitarie, oggi la presa in carico è dell’equipe che, in maniera globale, crea una rete di interventi che chiama in gioco altre figure e persone esterne. Ci si proietta, quindi, a un modo di "prendersi cura" più articolato e completo.

L'operato degli infermieri in psichiatria si espleta in differenti luoghi e aree di intervento, sia istituzionali che sociali (SPDC, Centri di Salute Mentale, Centri Diurni, Comunità Terapeutiche, gruppi appartamento, domicilio del paziente, luoghi del sociale, istituzioni non psichiatriche, in aree formative, preventive, imprenditoriali, al mondo del cooperativismo, laboratori d'arte, alle sfere socio-culturali e transculturali). Si potrebbe dire che l'infermiere svolge un ruolo di mediatore tra la psichiatria e la comunità che deve accogliere, tra il paziente e il mondo al quale egli quotidianamente si relaziona.

Bibliografia:

"Un secolo di follia", Superbur Saggi 1999, Vittorino Andreoli
"La questione etica in psichiatria", Il Pensiero Scientifico Editore, 2000, di Mario Bassi, Sergio De Risio, Massimo Di Giannantonio.
"Il tempo, i luoghi, le muse", Ed. La Bussola 1993, di Ferdinando De Marco e Anselmo De Palma.
Museo della Mente (ASL RME)

Il disegno "Ali e stampelle" è di Claudia Giovannelli pubblicato sulla rivista scientifica "A.S.cuoL.a" n° 2 - Genaio 2002, del Centro Studi Integrato sul Disagio Sociale e Comportamenti Correlati ASL CE1

(1) L'apparecchiatura (costruita dalla ditta Arcioni e attualmente esposta presso il Museo di Storia della Medicina della I Università di Roma) era ingombrante ma tecnicamente funzionale, mediante l'applicazione di elettrodi in sede bitemporale consentiva l'esposizione alla corrente elettrica secondo specifici parametri di tempo e voltaggio, tali da indurre una crisi convulsiva con scosse tonico-cloniche.

(2) Nel 1974, ex-pazienti, fiancheggiati da esponenti del Comitato dei Cittadini per i Diritti dell’Uomo, fecero una richiesta ai legislatori della California per approvare un progetto di legge che bandisse, tra le altre cose, l’elettroshock senza il permesso del paziente (consenso informato) e l’uso dell’elettroshock su bambini minori ai 12 anni. Il progetto di legge fu approvato nel 1976. Nel 1978, altri 22 Stati in America adottarono progetti di legge che stabiliscono, in qualche forma, il diritto di opporsi alla somministrazione dell’elettroshock. Il progetto di legge precedente divenne un modello per la riforma della legge sulla salute mentale nel mondo. Oggi è difficile trovare un Paese senza regolamenti che limitano l’uso dell’elettroshock. Ma le restrizioni non sono sufficienti e c’é un rinnovato fervore tra ex-pazienti, gli anziani e i medici per mettere al bando l’uso totale dell’elettroshock. Nel 1991, il Board of Supervisors di San Francisco (il Consiglio Ispettivo di San Francisco) con una votazione di 4 voti su 7, approvò una risoluzione contro l’uso e il finanziamento pubblico dell’elettroshock. Firmato dal Sindaco Art Agnos, essa dichiarava: “...il Consiglio ha concluso che l’elettroshock non dovrebbe essere usato nella città di San Francisco a causa del serio dubbio che l’elettroshock sia sicuro ed efficace”.

(3) "Demenza paralitica progressiva" Trattasi di una particolare forma di sifilide cerebrale che compare dopo circa venti anni di incubazione ed è caratterizzata da incoerente delirio di grandezza- spesso commisto a delirio di gelosia o più propriamente "delirio di infedeltà del partner" -, disorientamento spazio-temporale, lipotimia, anisocoria pupillare con difetto di accomodazione alla luce, loquela disartica, monoparesi circoscritte spesso limitate a piccoli muscoli, oculomotori in specie).

(4) Fino al XIX secolo si hanno pochi dati indiretti sulla composizione dei malati, evidenziata dai primi prospetti statistici. Nel 1862 i contadini rappresentavano il 20% degli alienati, le casalinghe il 13,7%, i disoccupati il 9,5%, i religiosi il 4,9%, gli impiegati e i militari il 3%. Tra i ricoverati si annoveravano molti artigiani, cucitrici, calzolai. Con tale composizione si comprende meglio la terapia basata sul lavoro, teorizzata da Pinel per il mantenimento del manicomio, che impiegava contadini e artigiani in attività utili e curative. I ricoverati lavoravano inoltre novanta ettari a grano e canapa, nove ettari a vigna, 1,5 ettari a floricoltura e bachicoltura e contribuivano a mantenere il parco. Attraverso il lavoro agricolo e l'allevamento di vaccine, maiali, e polli assicuravano il sostentamento dell'istituzione; carne, vino e ortaggi in eccedenza erano venduti. Le donne, oltre ai lavori tradizionali di cucito e ricamo, tessevano oltre cinquantamila metri quadri di stoffa. Nel nuovo Manicomio di Monte Mario il lavoro assume una dimensione aziendale: la produzione annua di milleottocento scarpe è quantificabile in novemila lire, la falegnameria rende novantamila lire, la tipografia centodiciassettemila, i lavori orticoli centosessantasettemila.

Pubblicato su Infermierionline il 09.03.03

Aggiornato l' 08.12.03