NUOVI MODELLI DI GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

A cura di  C. Accietto, D. Rioli, A.Francesconi

Unità Operativa di Cardiologia Nuovo Ospedale di Sassuolo

La terapia anticoagulante orale (TAO) viene utilizzata in Italia da oltre 800.000 persone allo scopo di indurre una anticoagulazione controllata del sangue in modo da prevenire la comparsa di trombosi in pazienti a rischio. Poiché la trombosi, in particolare delle arterie cerebrali e coronariche, rappresenta la prima causa di morte in Italia, le indicazioni alla TAO sono numerose e comprendono, fra l’altro, la fibrillazione atriale, le protesi e le malattie valvolari cardiache, l’ictus cerebrale cardioembolico e il tromboembolismo venoso. Il rischio di trombosi aumenta con l’età e il progressivo invecchiamento della popolazione e comporta un costante aumento del numero di pazienti che necessitano della TAO. Una efficace gestione di questa terapia rappresenta pertanto un problema sanitario di primaria importanza sociale ed economica.

I seguenti paragrafi analizzano i modelli di gestione attuali e valutano la possibilità di introdurre modelli alternativi, con miglior rapporto di cost-effectiveness, alla luce delle indicazioni della FCSA (Federazione Centri per la Trombosi e la Sorveglianza della Terapia Antitrombotica).

 Modelli di gestione della terapia anticoagulante orale

L’efficacia e la sicurezza della TAO sono strettamente dipendenti dal mantenimento di un corretto grado di anticoagulazione, ovvero di un corretto “range terapeutico”, espresso come Tempo di Protrombina-International Normalized Ratio (PT-INR). Un eccesso di anticoagulazione (ovvero un PT-INR al di sopra del range terapeutico) espone il paziente ad un elevato rischio di emorragie mentre, viceversa, una scarsa anticoagulazione non protegge il paziente dal rischio di trombosi. L’importanza di mantenere un corretto range terapeutico è stata dimostratada numerosi studi. L’analisi dei trials di prevenzione primaria nella fibrillazione atriale ha dimostrato che la maggioranza delle complicanze, sia emorragiche che trombotiche, avveniva quando il PT-INR era al di fuori del range terapeutico e che sia l’efficacia che la sicurezza della TAO aumentava mantenendo un buon controllo del livello di anticoagulazione

 Esistono diversi possibili modelli di gestione della TAO.

 Negli Stati Uniti, il modello prevalente è quello definito della Usual Care (UC), ovvero i pazienti sono generalmente controllati dal loro medico di medicina generale o dal loro specialista. Il medico curante può servirsi per la determinazione dell’INR di laboratori esterni o di apparecchiature interne al proprio ambulatorio, di cui ovviamente cura la manutenzione ed il controllo di qualità.

 In molti paesi europei, ed in particolare in Inghilterra, Olanda e in Italia, si è invece imposto il modello delle Anticoagulation Clinics (AC), ossia Centri specializzati per la sorveglianza della TAO. Questi Centri possono ovviamente interagire con il medico di medicina generale a vari livelli in funzione delle competenze del singolo professionista, fino ad arrivare anche ad una gestione completamente autonoma fa parte del curante, con il Centro solo in funzione consultiva.

Alcuni studi hanno evidenziato risultati migliori nella gestione della TAO con il modello delle AC; questo può essere spiegato da diverse ragioni, tra le quali le più importanti sembrano essere l’accurato controllo di laboratorio del PT-INR, una strutturata rete di gestione delle emergenze e delle complicanze anche minori, e, in generale, un sistema organizzato di continua educazione, comunicazione e follow-up del paziente. Pertanto, le AC rappresentano oggi lo standard di riferimento per la gestione della TAO verso il quale devono essere confrontati nuovi possibili sistemi di controllo della terapia, come l’automonitoraggio (self-test) e l’autoprescrizione.(self-management), entrambi basati sull’introduzione in commercio dei coagulometri portatili. 

COAGULOMETRI PORTATILI PER LA DETERMINAZIONE DELL’INR

Le nuove tecnologie basate sulla chimica a secco hanno messo a disposizione una nuova classe di coagulometri portatili (monitor), di piccole dimensioni e di uso semplificato, che consentono la determinazione del PT-INR anche al di fuori del laboratorio (distretti ospedalieri periferici, comunità, medici di medicina generale, specialisti, pazienti stessi). L’impiego di questi monitor nel controllo della terapia anticoagulante orale consente, in linea di principio, una maggiore flessibilità nella gestione del paziente anticoagulato.

I monitor sono costituiti da una unità di misurazione e da una striscia reattiva contenete tromboplastina e ioni calcio. Una goccia di sangue capillare viene posta sull’estremità reattiva della striscia e assorbita per capillarità mescolandosi alla tromboplastina dando così inizio alla razione di coagulazione; il punto finale della reazione, misurato come un tempo di reazione convenzionale, è dato dalla formazione di fibrina che interrompe il flusso nei capillari, o dalla generazione di trombina o ancora (a seconda dei modelli) dal movimento di particelle di ferro magnetizzate contenute nella troboplastina.

. Il tempo di coagulazione viene successivamente convertito in INR mediante i parametri di calibrazione inseriti dal fabbricante nel codice della striscia reattiva Sebbene non esista ancora una normativa ufficiale per la calibrazione dei monitor, l’esperienza degli ultimi anni dimostra come essi possano essere calibrati utilizzando, dopo opportune modifiche, gli stessi principi di calibrazione usati per i sistemi convenzionali. 

AUTOMONITORAGGIO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE

L’autodeterminazione del PT-INR usando i coagulometri portatili rappresenta un nuovo modello di gestione della terapia, con il potenziale vantaggio di essere più comodo per il paziente e, possibilmente, di migliorare la qualità del controllo e ridurre ulteriormente la frequenza delle complicanze Esistono diverse modalità di utilizzo dei coagulometri portatili che, per semplicità, possono essere riassunte in self-test  e self-management.

 Self-test

Per self-test si intende la possibilità per il paziente di controllare autonomamente il proprio PT-INR tramite il coagulometro portatile, lasciando comunque al clinico (medico curante, specialista o Centro di anticoagulazione) la decisione circa la prescrizione della TAO. Il self test garantisce pertanto al paziente l’opportunità di aumentare la frequenza del test tutte le volte che venga ritenuto necessario. Diversi studi recenti, sebbene condotti su un numero relativamente esiguo di soggetti, dimostrano che i pazienti in TAO,opportunamente selezionati ed addestrati all’uso del coagulometro portatile, sono in grado di misurarsi autonomamente il PT-INR, con un sicuro vantaggio in termini di comodità ed un possibile, ma non ancora sicuramente dimostrato, miglioramento degli esiti clinici.

 Self-management

Il concetto di self-management, ovvero della completa autogestione della TAO da parte del paziente è antecedente alla comparsa sul mercato dei coagulometri portatili. Infatti, già nel 1974, esistevano isolate esperienze su pazienti con protesi valvolari cardiache che si controllavano autonomamente la TAO utilizzando linee-guida fornite dal proprio medico e il PT misurato routinariamente in laboratorio. La percentuale di pazienti con anticoagulazione “terapeutica” era più alta di quella osservata in un gruppo retrospettivo di pazienti seguiti come usual care . Il selfmanagementè diventato però un modello particolarmente interessante con l’avvento degli strumenti portatili. 

Alcuni studi hanno paragonato il self-management alla usual care in modo prospettico e randomizzato, con risultati molto buoni rispetto ai pazienti controllati come usual care.

Più recentemente due studi controllati e randomizzati hanno comparato il self-management alle anticoagulation clinics.  La qualità globale dei due sistemi di controllo è risultata simile: i pazienti sono rimasti nel range terapeutico per tempi non significativamente differenti sia in self-management che nella AC, Il grado di soddisfazione dei pazienti era però maggiore durante il selfmanagement.

In conclusione, diversi studi hanno oramai dimostrato che anche il self-management della TAO da parte dei pazienti è possibile ed in alcuni casi con risultati migliori che non l’usual care e almeno simili a quelli ottenuti nelle anticoagulation clinics. Però, deve essere sottolineato con forza che questi studi sono stati eseguiti su piccoli numeri di pazienti, altamente selezionati rispetto alla vasta totalità dei pazienti anticoagulati. Inoltre, nessuno di questi studi ha sinora dimostrato un vantaggio clinico del self-management rispetto alle anticoagulation clinics, cioè allo standard attuale di riferimento per il controllo della TAO. Il (possibile) miglioramento del tempo trascorso nel range terapeutico, assai verosimilmente dovuto alla maggiore frequenza dei controlli, e la maggiore soddisfazione del paziente sono risultati interessanti ottenuti con il self-management ma che comunque devono essere considerati end-points surrogati rispetto al reale obiettivo della TAO. 

 ISTRUZIONE ALL’USO DEI COAGULOMETRI PORTATILI

I coagulometri portatili sono il risultato dell’avanzamento tecnologico applicato alla misurazione del PT-INR che, se correttamente impiegati, possono semplificare e migliorare la gestione della TAO in pazienti selezionati, i quali possono giovarsi dell’autodeterminazione del PT-INR (self-test) e dell’autoprescrizione della TAO (selfmanagement).

Tuttavia la loro diffusione dovrebbe essere regolamentata sul piano legislativo organizzativo.

Il semplice acquisto di un coagulometro portatile, anche se esso è stato prodotto secondo i requisiti essenziali di conformità alle norme vigenti in materia di sistemi diagnostici, non può essere ritenuto sufficiente per garantire la qualità del risultato, presupposto fondamentale per una corretta conduzione della TAO.

 Inoltre bisogna ricordare che ilcontrollo della TAO è in realtà la semplificazione di una attività più complessa che comporta oltre al controllo di laboratorio e clinico anche l’educazione del paziente. Numerosi studi hanno dimostrato che il paziente non adeguatamente informato sull’importanza della compliance e sulle potenziali complicanze della terapia, ed un controllo che prescinda dalla valutazione clinica, determinano inevitabilmente un aumento delle complicanze della TAO.

La necessità di una istruzione attenta e puntuale del paziente in TAO è quindi fuori discussione.

Tuttavia e facile capire come il livello di attenzione debba essere necessariamente maggiore nel caso del self-test e ancora di più nel self-management.

In questi casi la piena collaborazione del paziente è decisiva e questa collaborazione la si può ottenere solo attraverso l’organizzazione e la conduzione di corsi di addestramento specifici.

ORGANIZZAZIONE DEI CORSI

Gli utenti/pazienti che intendono partecipare ai corsi dovrebbero sottoscrivere una richiesta sulla quale viene illustrato nei dettagli il programma. I corsi dovrebbero essere differenziati per il self-test e per il self-management. Per ogni edizione del corso dovrebbero essere accettati non più di sei discenti. Il materiale didattico impiegato dovrebbe essere comune su tutto il territorio nazionale. Il programma dei corsi per essere efficace deve considerare i seguenti aspetti: 

1. Principi generali della TAO

2. Classificazione degli eventi avversi

3. Funzionamento del coagulometro portatile

4. Esecuzione del controllo della qualità del funzionamento del coagulometro portatile.

5. Elementi per valutare criticamente il controllo di cui al punto precedente

6. Esecuzione del prelievo capillare (dimostrazione pratica)

7. Esecuzione del test (dimostrazione pratica)

8. Corretta trasmissione del risultato al Centro

9. Discussione e dimostrazione di semplici algoritmi per l’autoprescrizione della TAO (solo per i corsi dedicati al self-management).

Selezione dei pazienti

La selezione del paziente (o di un suo congiunto) candidato all’uso del coagulometro portatile è fondamentale per la gestione della TAO. Pertanto è opportuno prestare a questo aspetto la massima attenzione. Il coagulometro portatile è indicato per i pazienti in terapia a lungo termine. Inoltre, si ritiene più sicuro consigliare l’uso solo dopo la stabilizzazione dei livelli di PT-INR nell’intervallo terapeutico. Il periodo precedente alla stabilizzazione è molto critico per eventuali complicanze ed è pertanto preferibile durante questa fase seguire il paziente presso il Centro. Le considerazioni sulla compliance del paziente, sempre importanti per qualunque paziente in TAO, lo diventano ancora di più per il paziente candidato al self-test o self-management. Difatti, la scarsa compliance è causa di una maggiore instabilità terapeutica e potrebbe essere peggiorata dall’uso improprio del coagulometro portatile.

In generale l’uso del coagulometro portatile è indicato nei seguenti casi:

1. Paziente in TAO stabilizzata

2. Paziente in TAO a tempo indeterminato o a vita

3. Paziente (o congiunto) affidabile (v. oltre)

4. Paziente confinato a casa o residente in zone poco accessibili

5. Pazienti con accessi venosi difficoltosi

6. Pazienti con attività lavorativa che li porta ad assenze frequenti e/o prolungate

I criteri di esclusione sono invece rappresentati da:

1. Scarsa motivazione

2. Inaffidabilità fisica/mentale

3. Scarsa compliance

4. Precedenti complicanze emorragiche/trombotiche

Si ritiene anche che una valutazione delle capacità cognitive mediante la somministrazione standardizzata di test mentali (Mini mental test) possa essere molto utile nell’identificazione dei soggetti candidati all’uso dei coagulometri portatili. In ogni caso la valutazione generale delle capacità cognitive del paziente e della sua istruzione devono essere effettuata con un certa periodicità (semestrale o annuale). 

CONCLUSIONI

L’automonitoraggio della TAO usando i coagulometri portatili – sia nella modalità del selftest che in quella del self-management, rappresenta un nuovo modello di gestione della terapia, con il potenziale vantaggio di essere più comodo e, possibilmente, di migliorare la qualità del controllo almeno in alcuni pazienti.

Requisiti irrinunciabili per un corretto automonitoraggio sono: a) l’accurata selezione ed istruzione dei pazienti, b) il periodico controllo dello strumento da parte di una istituzione indipendente; c) il mantenimento di un sistema organizzato di continua educazione, comunicazione e follow-up del paziente. Per rispondere a tali requisiti, si raccomanda che l’autogestione dei pazienti avvenga comunque in contatto e sotto il controllo di un Centro di Anticoagulazione o del proprio Medico di Medicina Generale specificatamente addestrato.

 Bibliografia:

http://www.aiac.it/upload/documenti/giac/PDF2006122_8312319.pdf

http://www.fcsa.it/c07/pdf/uso_coagulometri.pdf

http://www.italheartj.org/pdf_files/20020129.pdf

http://www.simi.it/ScuolaEstiva2006/MaterialeDidattico/TEP/linee%20guida%20TEP%20esc.pdf

http://www.areamedlab.it/pdf/mdl/roncarati.pdf

Il ruolo dell'infermiere nella gestione della terapia anticoagulante.

A.Francesconi-Corsi aggiornamento Nuovo Ospedale di Sassuolo 2006-2007

Pubblicato su Infermierionline.net il 23.02.07

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