Nella pratica quotidiana le disparità d’intervento sono molto evidenti a seconda delle situazioni che ci troviamo ad affrontare; soprattutto se si pensa alle disomogeneità d’intervento nella prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito (l.d.d.) che portano, molte volte, a risultati disattesi e perciò deludenti.

In Italia il fenomeno l.d.d. è stato per la prima volta trattato in maniera univoca e multidisciplinare (come dovrebbe essere per una qualsiasi patologia cronica), dall’AISLeC (Associazione Infermieristica Studio Lesioni Cutanee), nata nel 1995 e composta da Infermieri Professionali, cui si sono aggiunti, dal 1998, altri professionisti sanitari, tra cui anche i medici.

Tale associazione, attraverso tre studi epidemiologici multicentrici, condotti  soprattutto in strutture sanitarie del Centro – Nord, ha consentito di stimare in 500.000 circa i pazienti che ogni anno sono colpiti da l.d.d. e altrettanti affetti da ulcere croniche degli arti inferiori. Sicuramente tali dati sono sottostimati (impossibile stimare i pazienti domiciliari, in trattamento ambulatoriale, ecc.), ma sono bastati al Ministero della Sanità nel ’99 per riconoscere il problema e inserirlo nel Piano Sanitario Nazionale.

E’ bene qui ricordare che le responsabilità, nelle classiche forme tripartite (penale, amministrativa e disciplinare), per la prevenzione e il trattamento delle l.d.d., ricadono sull’I.P., in seguito all’abrogazione del “Mansionario” (DPR n. 225 del 14.03.1974), all’approvazione del DM n. 739 del 14.07.1994 e a quella della Legge n. 42 del 26.02.1999. Pertanto, in seguito al processo di nursing, ogni infermiere ha “l’obbligo dei mezzi” (e non di risultato, come ogni altro professionista), per evitare l’insorgenza di l.d.d.

Nel momento in cui un paziente arriva in un reparto, bisogna procedere alla sua valutazione, che può essere fatta in modo formalizzato (cartella infermieristica), in modo informale (scheda di valutazione) o in modo soggettivo (con un’analisi individuale). Il metodo migliore per la valutazione del soggetto, che costituisce la base per la stesura del piano assistenziale individualizzato, è quello di analizzare il soggetto attraverso “indici di valutazione” ben definiti e precostituiti, eliminando quella soggettività e quell’empirismo che possono derivare da valutazioni personali o informali. Non solo: l’uso di scale di valutazione ad hoc per l’identificazione del rischio di contrarre l.d.d., rappresenta un mezzo efficace per utilizzare al meglio le risorse ottenendo il miglior rapporto costo/beneficio.

Nel campo delle l.d.d. la prima scala di valutazione è stata elaborata nel 1962 ad opera di Doreen Norton, alla quale altre scale hanno fatto seguito in tempi relativamente brevi. E’ doverosa una precisazione: qualunque sia la scala di valutazione adottata essa non ci dirà mai se quell’individuo svilupperà nel futuro l.d.d., ma ci indica che un individuo, piuttosto che un altro, è più “a rischio” di contrarre lesioni, permettendoci di focalizzare meglio le nostre attenzioni e risorse. Così come, a parità di punteggio tra individui, dovendo scegliere il soggetto delle nostre priorità assistenziali, bisognerà tenere conto di altre variabili che dirimano la questione, o, addirittura, cambiare scala di valutazione. Infatti bisogna tener presente che non tutte le scale di valutazione vanno bene per qualsiasi reparto: in genere i reparti di lungodegenza o di patologie croniche conseguono buoni risultati con la scala di Norton, la “Braden©” o la “Gosnell”, mentre i reparti con patologie acute o i blocchi operatori utilizzano meglio la “Waterloo” o la “Knoll™”.

Il metodo per verificare quale scala sia la più adeguata per il nostro paziente – tipo, è quello di testare l’indice con una ricerca sul campo e poi ritestarlo su un altro campione di soggetti. Ciò significa sicuramente un dispendio di risorse finanziarie e di tempo, ma è necessario se si vuol dare affidabilità e credibilità ai risultati, in mancanza di altri dati probanti.

D’altra parte ci sono circa 35 indicatori (con le relative variabili) da considerare per valutare il rischio di l.d.d. in un soggetto, ripartite in 11 scale di valutazione, edite dal 1962 al 1992, ed è quindi impensabile che ci si trovi di fronte ad una “scala universale” per tutti i tipi di pazienti.

La scala di valutazione di Norton, così come si presenta, è riportata in tabella1.

 

Condizioni generali	Stato mentale	Deambulazione	Mobilità	Incontinenza
4 – Buone	4 – Lucido	4 – Normale	4 – Piena	4 – Assente
3 – Discrete	3 – Apatico	3 – Cammina con aiuto	3 – Moderat. limitata	3 – Occasionale
2 – Scadenti	2 – Confuso	2 – Costretto su sedia	2 – Molto limitata	2 – Abituale (urine)
1 – Pessime	1 – Stuporoso	1 – Costretto a letto	1 – Immobile	1 – Doppia

 

 

 

 

 

Paziente a rischio con totale: [ 14.

Tabella 1= SCALA DI VALUTAZIONE sec. D. NORTON (1962).

 La prima osservazione da fare circa questa scala è che all’interno delle variabili non ci sono definizioni o una legenda che specifichino bene i confini tra una variabile e l’altra. Per cui quel paziente che per un operatore sanitario può avere una “mobilità moderatamente limitata”, per un altro può essere “molto limitato”. Così come si potrebbe essere indecisi sull’ attribuzione di un punteggio per le condizioni pessime, scadenti o discrete, essendo i limiti non – codificati. Bisognerebbe che tutti, inoltre, in quanto all’incontinenza, adottassero uno stesso metro di valutazione per il controllo delle perdite urinarie: un catetere vescicale, posizionato per controllare la perdita di liquidi e prevenire la macerazione cutanea, oltre che per altri scopi, dovrebbe far ricadere la valutazione dell’individuo nell’ambito 4 (assente) o 3 (se l’individuo ha incontinenza fecale).

Come si può notare, anche all’interno delle scale, i metodi di valutazione non sono propriamente oggettivi. Ma, ciò nonostante, la scala di Norton continua ad essere usata da quasi 40 anni: perché? Perché, pur con i suoi limiti oggettivi, tale scala permette di parlare un “linguaggio comune”, cosa di cui si parlava all’inizio dell’articolo, ed è allo stesso tempo molto maneggevole. Un elevato grado di oggettività, ad esempio, nell’utilizzo di questa scala, lo si ottiene effettuando dei percorsi formativi per tutti gli operatori sanitari di quel reparto (o ospedale), di modo che tutti sappiano a cosa ci si riferisce quando si parla di una variabile qualsiasi.

Altri Autori, invece, individuando da subito il problema dell’oggettività per le variabili, hanno dotato le loro scale di variabili con le relative definizioni (Norton s. Stotts, Norton s. Exton – Smith, Gosnell, Braden©, Ospedale di Utrecht).

Altra osservazione fatta, comparando le varie scale, è che, qualunque essa sia, tutte tengono presente il fattore mobilità, segno che è unanimemente accettato quale fattore di rischio primario per l’insorgenza di l.d.d. Fa eccezione la scala di valutazione del rischio dell’Ospedale di Tulle (Francia, 1992), che tra i suoi indicatori tiene conto dei “bisogni” di Hendersoniana memoria, tra i quali, comunque, spicca il ‘bisogno di muoversi’.

Quando valutare il soggetto? Sicuramente all’ingresso in un reparto e, successivamente, ogni volta che le condizioni generali dell’individuo sembrano variare; comunque una rivalutazione, se le condizioni dovessero mantenersi stabili nel tempo, va sempre effettuata ogni settimana, essendo il processo di nursing un processo dinamico.

Non è sicuramente questo il luogo per fare una disamina delle varie scale di valutazione, per cui si rimandano gli interessati alla bibliografia in coda e alla tabella 2 per avere una visione d’insieme dei vari indicatori forniti dalle varie scale.

La necessità e la validità di un corretto utilizzo di una scala di valutazione per la prevenzione delle l.d.d. viene evidenziata da uno studio compiuto in una clinica statunitense ed edito da Kerschbaum e Murray nel 1992: l’intervento di un I.P. specializzato in gestione di superfici anti – decubito, dopo l’individuazione dei pazienti a rischio, ha portato ad un risparmio, per la clinica, di 275.562 $ (più di 500 MLN di lire) in un anno.

In Italia, da una prima stima su pazienti ricoverati, operata dagli Infermieri dell’Ospedale S. Orsola di Bologna, con un tasso d’incidenza pari all’8,6%, con un costo supplementare di 7.000.000 per paziente con l.d.d. (5.000 MLD/annui in tutta Italia), si è passati ad un tasso d’incidenza del 13,2% della ricerca condotta dall’AISLeC di cui si parlava in apertura d’articolo: una cifra sicuramente esorbitante!

Quello che qui preme sottolineare, sulla base di quelle che sono le linee – guida dell’AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) a livello mondiale e dell’AISLeC in Italia, è che bisogna al più presto intraprendere una strada comune, e nel linguaggio e negli intenti, per poter affrontare al meglio un problema che si presenta già drammatico per il numero di casi attuali, ma che si prefigura di ben più vasta portata negli anni a venire per l’aumentata vita media della popolazione e l’incidenza delle patologie croniche.

 

 

Indici Variabili	NORTON 1962	GOSNELL 1973	KNOLL 1975	ANDERSEN 1977	REED 1977	NORTON PLUS 1978	WATERLOW 1985	OSP. UTRECHT 1985	MEDLEY 1987	BRADEN 1988	OSP. TULLE 1992
Cond. Generali	si		si	si	si	si	si	si
Cond. Mentali	si	si	si	si	si	si			si	si
Attività	si	si	si		si	si			si	si
Mobilità	si	si	si	si	si	si	si	si	si	si
Incontinenza	si	si	si	si	si	si	si	si
Inc. urinaria									si
Inc. fecale									si
Temperatura						si		si
Ematocrito						si
Terapia						si	si	si
Nutrizione		si	si				si	si	si	si
Età				si			si	si
Idratazione			si	si
Cond. Cute				si			si		si
Diabete						si		si
Ipertensione						si
Albuminemia