IL PAZIENTE VIOLENTO

Tra i figli di Ermes si contava anche il dio fallico degli abitanti del Peloponneso e in particolare dell'Arcadia, dio provvisto di corno e zampe di caprone, il suo nome era Pan. Appena la ninfa Driope, sua madre, l'ebbe partorito, saltò via e fuggì senza lasciar nessuno che nutrisse il bambino tanto era spaventata nel vedere il viso selvaggio, barbuto e arcigno. Ma Ermes prese suo figlio, lo avvolse in una pelle di lepre e lo portò in fretta sull'Olimpo. Lo pose accanto a Zeus e gli altri dei e presentò loro suo figlio. Gli dei si rallegrarono, più di tutti Dionisio. Lo chiamarono Pan e tutti ne provavano piacere.

Introduzione

Il nostro modello culturale chiede che si occulti tutto ciò che allontana dalle convenzioni sociali; anormalità, devianza, follia sono "macchie" che, benché si dica sulla lotta allo stigma e l'emancipazione razionale dei più scaltri, continuano a turbare ed incutere inquietudine. Le immagini della follia sono veicolate dai media con rappresentazioni spesso fallaci. Le distorte raffigurazioni psichiatriche nei set del cinema o nell'arte letteraria, difficilmente delineano il folle nel suo reale disagio, quasi ogni volta si scivola nel ridicolo e nella follia in tutta la sua veste caricaturale. Sulla vera follia c'è una disinformazione diffusa che ci ridà la maschera del folle o come minus o come un individuo pericoloso, violento, geneticamente tarato (matri-patri-infanticida, giovane killer che uccide senza causa, neo Jack squartatore, una bomber etc.). Non viene rappresentato un individuo che, pur vivendo un profondo disagio, ha in sé risorse per vivere, amare, capacità di scelta, ed è comunque soggetto di diritto. Si afferma sempre più il paradigma dell’”ereditarietà” genetica della follia, che si traduce nell'idea di inguaribilità e nella conseguente attesa del farmaco miracoloso o di una reclusione risolutiva, organizzata, certo pulita e soprattutto privata.

Perché la paura?

La paura è un istinto primordiale, "come voce di Dio cui tutti gli animali ubbidiscono" (Kant, Muthasslicher anfang der menschengeschichete 1786). E' un meccanismo di difesa che stimola il nostro organismo a tirar fuori ciò che di meglio possiamo dare sia sul piano fisico che psicologico. Dal lato fisiologico produce adrenalina e mobilita le energie per evitare una situazione di pericolo imminente. Il cerbiatto, se non avesse paura del leone, non riuscirebbe a fuggire e verrebbe ucciso. Vi è dunque una paura che risponde allo spirito di sopravvivenza, alla conservazione e all'adattamento (evoluzionismo di Darwin), una paura che non va eliminata ma piuttosto elaborata.

Alla paura si risponde con due possibili automatismi: la fuga o l'aggressività, legati alla capacità di percepire alcune relazioni pericolose dove la percezione del pericolo si fonda su due meccanismi:

il primo è legato ad una memoria innata, ancestrale, quella che possiedono le prede nei confronti dei predatori. Nella memoria del predato vi è un'immagine che fa scattare il meccanismo della paura e quindi della fuga automatica. Qualora la fuga risulti vana scatta la risposta aggressiva, anche se inefficace;
il secondo meccanismo non è innato ma è legato ad una memoria appresa con l'esperienza, generalmente si fa riferimento ad una memoria legata alle immagini, ai suoni, agli odori.... ad una dimensione sensoriale che riporta a un nemico, un predatore, o semplicemente a qualcuno che ci è antipatico.

Altre geometrie della paura

Oltre alla paura come risposta ad un pericolo reale, distinguiamo altre velate maschere di una paura più interiore come l'ansia che si ha senza una obiettiva sorgente di pericolo, il panico, la timidezza eccessiva, la fobia e l'ossessività; J.Gray considera anche la frustrazione una forma di paura in quanto vissuto di inadeguatezza e percezione sgradevole dei propri limiti.

Per capire la paura, quindi, dovremmo indagare sulla vera causa che la determina, che può essere fuori di noi, nella reale aggressione, o dentro di noi, in una predisposizione mnemonica protesa ad evitare un pericolo e allontanarci dalla relazione con l'altro ritenuto ipoteticamente pericoloso. Non è il leone che ci assale, ma un'angoscia interna, apparentemente ingiustificata, rivolta al leone in senso universale... alla "Leoninità" come direbbe Platone.

Così Heidegger analizza il fenomeno della paura differenziandolo dall'angoscia che non è temporale come la paura, ma un modo di essere essenziale e permanente. Non è solo angoscia davanti a ... ma è anche angoscia per... . E come il davanti a ... così il per ... riportano al senso di rottura tra l'individuo e il mondo, ovvero, alla perdita della possibilità di un rapporto.

Questo è ciò che accade negli orizzonti della psichiatria, dove il sentimento della paura spesso è insito nello stigma verso la malattia mentale e fa pensare più a un'angoscia esistenziale che induce la maggior parte degli individui alla "difesa" dal paziente psichiatrico (inteso come idea di paziente psichiatrico) perchè condizione di potenziale pericolo.

Dopo il 78, ricordiamo il fenomeno migratorio degli infermieri che furono assegnati ai vari dipartimenti di salute mentale, senza aver ricevuto alcuna formazione specialistica di base nè alcun sostegno.

L'urgenza psichiatrica: i luoghi del potere

Il mito di Zeus ricorda l'autorità di cui può disporre il terapeuta nel cambiare, in modo lecito o illecito, lo stile e la qualità di vita dei pazienti. Ma può ricordare anche pazienti che, in determinate condizioni, esercitano sull'operatore una supremazia che definirei camaleontica. Nel teatrino dell'urgenza tra il ruolo di aggressore e quello di aggredito intercorre talvolta una linea sottile che delinea a fatica i confini del potere. La scena del conflitto vede ognuno di noi (ma anche i familiari) assumere di volta in volta il ruolo di vincitore e quello di vinto o più esattamente l'uno e l'altro insieme a seconda degli spostamenti in cui siamo vittime e insieme carnefici e in cui la violenza assume via via un'espressione diversa, ora subita ora reagita. Il sentimento di sconfitta o di vendetta, il vissuto di impotenza od onnipotenza, l'aggressione e la fuga, sono estremi che si abbracciano e si confondono repentinamente. Quante volte ci siamo trovati di fronte ad un paziente violento, in acuzie, minacciato da TSO? Nella cifra del potere chi è lo Zeus che scaglia il fulmine, paziente o terapeuta?

I pazienti violenti sono soliti suscitare forti emozioni. Spesso evocano paura, ma possono anche indurre collera nell'esaminatore. Prestare attenzione alle proprie risposte soggettive nei suoi confronti, non entrare in competizione e non adottare misure punitive è di fondamentale importanza. Generalmente l'obiettivo di chi aggredisce è quello di spaventare, persuadere e sottomettere l'altro alla propria volontà quindi, da parte dell'operatore riconoscere la paura e palesarla abbassando la guardia e perfino dicendo: - "mi fai paura" - può centrare l'obiettivo e affievolire di colpo l'ira che poi non sempre mira alla distruzione dell'oggetto. I problemi sorgono quando invece di fermarsi al rito, come è regola nelle specie non-umane, l'aggressività è distruttiva.

La fase o i periodi di crisi rappresentano un delicato passaggio teso alla risoluzione di una precarietà comportamentale, relazionale ed esistenziale. Le prime crisi, nella storia psichiatrica di un paziente, generalmente sono violente, non solo nella maniera espressa (acting out) ma anche nel vissuto emozionale, con il passare degli anni le crisi, se ve ne seguono, si affievoliscono fino a rientrare in momenti preventivabili e superabili con ricoveri volontari o variazioni dei programmi terapeutici farmacologici e psicoterapici. Difficilmente si assiste alle impennate di crisi in un paziente cronico, la cronicità trova quasi sempre un equilibrio nell'ago della vita.

Il paziente violento: valutazione e gestione

I soggetti violenti e potenzialmente violenti costituiscono una pratica importante nell'emergenza psichiatrica. Occorre intanto sottolineare che i soggetti più violenti nella nostra società non sono malati psichici nè sono definibili come pazienti. I soggetti violenti che risultano di competenza psichiatrica sono:

quelli con disturbo psichico diagnosticabile
coloro che hanno un disturbo neurologico ed organico che conduca ad atti di violenza
coloro che percepiscono i loro atti e impulsi violenti come involontari (ego-distonici) e richiedono aiuto psichiatrico
coloro che sono intossicati o soffrono di una sindrome di astinenza.

Di coloro che non sono mentalmente malati e che non possono essere aiutati dall'intervento psichiatrico sarebbe cosa giusta che se ne occupassero meglio le autorità giudiziarie.

Sistemi predittivi e linee guida

Lo sviluppo di sistemi predittivi di un comportamento violento è un processo molto complesso in quanto la violenza in sè è un fenomeno complesso. I sistemi esistenti presentano gravi limitazioni, ma anche potenzialità che l'equipe è chiamata a cogliere e gestire, e che non deve perdere di vista per un approccio il più possibile sereno anche in prospettiva di una continuità terapeutica.

Le linee guida del Servizio di Prevenzione e Protezione dell'Az. Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano, schematizzano l'episodio di aggressività in un ciclo sequenziale di cinque fasi tipiche:

Fase	Descrizione
1. Fase del fattore scatenante	Il ciclo inizia con un primo scostamento dal baseline psicoemotivo della condizione ordinaria. Comportamenti verbali ed espressivi (mimici e comportamentali} rendono percepibile l’avvio del processo.
2. Fase della escalation	E' contraddistinta da una ulteriore deviazione dal baseline. Le probabilità di successo degli interventi sono legate alla tempestività con cui vengono messi in atto. Schemi appropriati di intervento in questa fase prevedono l'utilizzo del cosiddetto talk down, approccio verbale mirato al contenimento progressivo del paziente tramite il riconoscimento positivo e affermativo delle sue istanze e l’avvio di una procedura di negoziazione che recepisca il contenuto emotivo e razionale della crisi ma ne devii il percorso comportamentale. Una manovra aggiuntiva, in questa fase, può essere l'allontanamento dal contesto, soprattutto quando fattori ambientali abbiano contribuito a determinare la condizione di crisi.
3. Fase critica	Viene raggiunto il punto culminante di eccitamento. L'attenzione deve essere focalizzata sulla sicurezza e sul contenimento delle conseguenze. L'intervento non deve essere condotto sul presupposto della possibilità di una risposta razionale, ma piuttosto fondarsi sulla scelta di opzioni sintetiche e massimali: contenimento, fuga, autoprotezione.
4. Fase del recupero	E' caratterizzata dal graduale ritorno al comportamento normale del baseline, ma con un livello di attivazione psicofisiologica (arousal) ancora elevato e potenzialmente recettivo a nuovi fattori scatenanti. Rappresenta la fase più delicata perché interventi troppo precoci volti all'elaborazione dell'episodio possono scatenare una riacutizzazione della crisi.
5. Fase della depressione post-critica	contraddistinta dalla comparsa nel paziente di emozioni negative legate a sentimenti di colpa, vergogna o rimorso. Si stabilisce una recettività per interventi di carattere psicologico volti all'elaborazione dell'evento verificatosi, alla risoluzione dei sentimenti più gravi, come la colpa, e alla comprensione razionale delle circostanze che hanno scatenato l'incidente.

Anamnesi sulla violenza

Potrebbe essere utile ricostruire la storia del paziente nei suoi periodi più critici attraverso un'intervista che metta in risalto gli elementi caratterizzanti i pregressi atti di violenza. La scheda identificativa della storia del paziente violento potrebbe prevedere i seguenti interrogativi:

	Domande	Descrizione
1	In quale circostanze il paziente è stato violento nel passato?
2	Qual'è la frequenza degli episodi di violenza?
3	Se sono episodici qual'è la loro durata?
4	Come si comporta il paziente tra un episodio e l'altro?
5	Qual'è l'entità della violenza? Può rivelarsi utili domandare al paziente qual'è la cosa più violenta che abbia mai fatto.
6	Che mezzi ha impiegato per perpetrare la violenza?
7	Ottenere eventuali dati riguardo a passati arresti, denunce o precedenti penali
8	Informazioni utili su un cattivo uso dell'automobile (come una storia di liti durante la guida, o violazioni multiple del codice stradale)
9	Come è giunto al Pronto Soccorso, da chi era accompagnato (quale dei familiari, forze dell'ordine, etc), o quale altro percorso è stato intrapreso per l'attivazione dell'urgenza.
10	Testimonianze dei familiari, vicini o altre persone.
11	Il paziente teme la violenza? Da parte di chi?
12	Fa progetti di violenza? Quali? Ha formulato un piano?
13	Il paziente è in possesso di armi o altri mezzi pericolosi?
14	Ha esperienza di arti marziali o altre capacità di difesa?
15	Il paziente è abitualmente violento?
16	Se la violenza è ben orientata, le vittime destinate sono facilmente raggiungibili? (il codice penale e deontologico fa riferimento all'obbligo di avvisare le vittime potenziali)
17	Quali stress ambientali e familiari hanno predisposto alla violenza?
18	Note sull'autocontrollo: è in grado di farlo? Ha difese precarie?
19	Ci sono persone in grado di controllare e influenzare evitando il comportamento violento. Quali?

Anche l'eroe ha paura

Nella cultura occidentale, dal mondo greco, l'eroe è uno che ha paura, uno che avverte che c'è una grande prova da fare e, a differenza della maggior parte della gente, lui non scappa, pur percependo quella paura, fa il grande gesto, e quindi può arrivare ad affermarsi proprio in virtù della paura o di una forte inquietudine interiore.

Al termine inquietudine (uneasiness) ha dato una lettura empirica John Locke, intendendo per essa un disagio che scaturisce da un bisogno irrisolto, per cui la quiete è possibile solo se le proprie inclinazioni vengono soddisfatte. Locke vede nell'inquietudine il movente principale della volontà umana, ovvero qualcosa che spinge alla ricerca per la soddisfazione dello spirito cui manca qualche bene.

Come eroe, il paziente in acuzie, può provare una forza e una determinazione straordinari che mirano a risolvere il proprio bisogno irrisolto. Egli può attivare talvolta azioni estreme e pericolose rivolte ad altri o contro se stessi. Prendere sul serio ogni minaccia, gesto o tentativo omicida o suicidario, anche se può sembrare una manifestazione manipolativa, costituisce un passaggio da non sottostimare.

Contenere la paura

L'operatore ha il compito di tutelare il paziente, se stesso e gli altri attraverso un'opera di prevenzione e protezione soprattutto nella fase iniziale, quando non si è entrati metaforicamente e fisicamente nello spazio dell'aggressore, quando non si è misurato il misurabile, conosciuto il conoscibile e soprattutto quando ancora non si è contenuto quanto di contenibile c'è in lui e nell'ambiente che lo circonda, questo momento richiama a importanti considerazioni sulla sicurezza nonchè, prima ancora, richiede un lavoro sulla auto-consapevolezza delle proprie emozioni in quanto la paura è forse l'elemento principale per misurare la cifra del pericolo e per adottare misure di protezione.

E' bene valutare se esistono i livelli di garanzia per l'incolumità fisica come, ad esempio, il libero accesso alla porta, la presenza di personale di sicurezza, la possibilità di defenestrazione, l'uso di materiali contundenti o pericolosi, etc., verificare se le persone intorno svolgono un'influenza stabilizzante o destabilizzante. Prestare attenzione all'eloquio e all'attività motoria del paziente (tono minaccioso, aumentata tensione muscolare, iperattività e incapacità a stare fermi, sbattere porte o rovesciare mobili...). Qualora la sicurezza non è garantita conviene ritornare in un secondo momento insieme alle forze dell'ordine.

L'urgenza psichiatrica: alternative che incutono paura

Oggi le urgenze psichiatriche sono ufficialmente considerate e trattate come comuni urgenze mediche, anche se l'opinione pubblica non concorda completamente con tale considerazione. L'arrivo immediato dell'equipe della C.O. 118 e le forze dell'ordine, riescono a "contenere" e proteggere in misura maggiore operatori e paziente rispetto al passato (non troppo remoto), quando i prodi operatori del servizio psichiatrico accedevano, in prima istanza, nelle sedi dell'urgenza. In alcune Regioni d'Italia (come nel Lazio), gruppi di esperti in materia prospettano l'ipotesi che l'urgenza psichiatrica possa essere gestita unicamente dal servizio 118, ovviamente potenziando e qualificando il personale medico-infermieristico nel tentativo di mantenere l'emergenza nella cornice della sua etica medica, non riportando l'intervento ad un atto di controllo sociale e non "psichiatrizzando" ogni situazione che minaccia l'ordine pubblico. Questa nuova presa in carico solleverebbe molti Centri di Salute Mentale che, per carenza di personale, non possono intervenire con apposite equipe di pronta emergenza e quindi sono costretti ad interrompere le attività ordinarie per quelle straordinarie urgenti. Ovviamente questa iniziativa, che definirei di grande coraggio e innovazione sociale, già agli albori suscita grande clamore tra le fila delle associazioni dei familiari e tra gli stessi operatori che si sentono protagonisti unici e padroni delle scene psichiatriche.

Nell'indagine conoscitiva, rivolta agli infermieri dei servizi non psichiatrici, alla domanda - "Chi pensi debba e possa gestire il TSO di un paziente psichiatrico in fase acuta?" - hanno risposto:

il 47,1 %: La Centrale Operativa 118, i Servizi Psichiatrici e le forze dell’ordine, come avviene ora.
il 50 %: Solo il personale dei Servizi Psichiatrici Territoriali e le forze dell’ordine, considerando l’urgenza psichiatrica non prettamente sanitaria come le altre
e solo il 2,94%: Solo la Centrale Operativa 118 (qualora fosse dotata di personale qualificato) e le forze dell’ordine

L'opinione che ne scaturisce è assiomatica: l'urgenza psichiatrica va considerata e trattata diversamente da altre urgenze mediche.

(Esito dell'inchiesta)

La paura nel ricordo

Una volta superata la fase acuta, quando il paziente viene dimesso ("sciolto" per dirla con la voce di un paziente cui non veniva il giusto termine), torna e decide di farsi curare, quando con tale scelta, seppur precariamente, egli manifesta coscienza e comprensione dell'accaduto, l'atteggiamento degli operatori sembra permanere nella sfiducia e nel ricordo della violenza (memoria emotiva), contribuendo ad inscriverlo nel pattern di quei pazienti socialmente pericolosi, imprevedibili, intrattabili e perchè no, irrecuperabili. Nonostante ora prometta collaborazione, egli continua a suscitare inquietudine, innescando comportamenti di diffidenza ed evitamento da parte di chi ha assistito in prima persona, o per sentito dire, agli scenari violenti. Siamo nel girone dell'irrazionalità, dell'assurdo e dell'oscillazione pericolosa, questo stereotipo stabilisce una distanza relazionale nei suoi riguardi e di conseguenza ne accresce il senso di isolamento sociale.

Da qui la necessità di elaborare i sentimenti controtransferali, condizione indispensabile per la continuazione del trattamento. E' utile un colloquio di confronto tra il paziente aggressore e la vittima (operatore, altro paziente o familiare), per evitare la scotomizzazione dell'evento, circostanza che accrescerebbe il senso di sicurezza da parte dell'aggressore nei confronti della vittima. Pertanto è indispensabile un viaggio nel passato e nel presente attraverso la ri-narrazione, il ri-vissuto e il ri-agito del comportamento violento.

Come ricorda Jung, l'ampliamento della personalità passa sempre attraverso un sacrificium mortale, e l'esperienza del conflitto può svolgere una funzione trasformativa, se riuscissimo ad elaborarne il vissuto.

Conclusioni

La parola talvolta inaridisce il senso e parlare di paura non suggerisce certo formule razionali per la gestione di un emozione così dirompente e invalidante, ma può rendere consapevolezza su ciò che siamo e ciò che proviamo, come a suggerire un segno conosciuto, una "spia" che ci orienti al caso, perchè il conosciuto e la consapevolezza riducono l'inquietudine. Così come l'uomo paleolitico anticipava più volte l'episodio di caccia con i graffiti rupestri traendo da questa ripetizione (vissuta e ri-vissuta sulle pareti) una sicurezza interiore capace di guidarlo nella realtà con una memoria rafforzativa, il nostro segno rupestre dovrebbe ripercorrere l'alfabeto di quella violenza vissuta nelle scene dell'urgenza, in modo da ridisegnare un nuovo apparato di risposta, bilanciato tra prudenza e imprudenza, tra paura e coraggio, che ci consenta di mettere in discussione il nostro modo di porci, ogni volta, senza fossilizzarlo come unico modo.

Talk down:

Può tenere conto delle seguenti indicazioni operative: non molestare, ne minacciare, o comunque assumere un atteggiamento negativo verso il paziente; non invadere lo spazio occupato dal paziente, quindi mantenere una distanza utile; stabilire un contatto verbale; usare frasi brevi, dal contenuto molto chiaro; servirsi di un tono di voce caldo e rassicurante; rivolgersi al paziente usando il suo cognome; ridurre la tensione dichiarandosi d'accordo. con quanto sostiene il paziente; non polemizzare o contrastare; continuare a dichiararsi d'accordo con i contenuti espressi e fare subito presenti le proprie prescrizioni; porre il paziente di fronte a delle scelte alternative in- modo da impegnarne l'attenzione e distrarlo dall'originario programma motorio; quando l'agitazione comportamentale è ridotta porre crescenti limiti fino al ristabilirsi del controllo e quindi della sicurezza (Maier e Van Rybroek, 1995).

Bibliografia:

"L'arcipelago delle emozioni"- Eugenio Borgna. Feltrinelli 2001
"Amare tradire" - Aldo Carotenuto - Tascabili Bompiani, Novembre 2002
"La violenza. Dentro di noi attorno a noi" - Vittorino Andreoli - Superbur Saggi, Luglio 2003
"Istruzioni per essere normali. Comprendere le follie quotidiane" - Vittorino Andreoli - Superbur Saggi, Marzo 2001
"Il concetto di alienazione da Rousseau a Sartre" - Cristiano Camporesi. Sansoni Università 1974
"Immagini della follia" - Marco Alessandrini - Edizioni Magi, Novembre 2002
"Manuale delle emergenze psichiatriche" - Steven E. Hyman, George E. Tesar - Mc Graw-Hill 1995
"La patologia mentale del terapeuta e la patologia mentale del paziente: incontri e scontri" di Gian Carlo Nivoli. Hippocrates Edizioni Medico-Scientifiche, Maggio 2001
Articolo "Violentamente. La violenza nella critica psichiatrica. Cosa fare e non fare di fronte al paziente violento". S. Tartaglione.
Articolo "Le emergenze psichiatriche" di J.Sironi e C. Mencacci
Articolo "Gli eventi sentinella nel ricovero in SPDC: comportamenti violenti e verifica della qualità" di A.Bani, I. Bertozzi, A. Lucchesi, M.Miniati, M. Di Fiorino
"La paura" - Intervista a Vittorino Andreoli - Enciclopedia Multimediali delle Scienze Filosofiche

Countertransference reactions to aggressive patients In: Eich - Maier GJ, Van Rybroek GJ. Managing, 1995

"Dizionario di Filosofia" - Nicola Abbagnano
"Antologia di Spoon River" - Edgar Lee Masters
"Gli dei e gli eroi della Grecia" (Die Mythologie der Griechen) - Kàroly Kerènyi - Il saggiatore 1963

Pubblicato su Infermierionline.net il 30.05.05

Aggiornato il 10.12.05