IL CODICE DEONTOLOGICO DELL'INFERMIERE E L'ETICA INFERMIERISTICA IN UNA PROSPETTIVA STORICO-GIURIDICA NEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE

Seminario di aggiornamento D.S.M. 5/A - ASL 5 Collegno (To)

a cura di Valter Fascio

ETICA PSICHIATRICA 

L’etica in psichiatria è il risultato dell’equilibrio tra le istanze: 

• garantiste/umanistiche/sociogenetiche (dal pensiero di Jasper fino a quello di Basaglia), e quelle espresse dall’etica tradizionale, affrancata da enfatizzazioni sociologiche e giuridico-deontologiche e filosofiche

• Da sempre, la complessità della psichiatria crea una notevole difficoltà a tracciare linee guida etiche

• Dal modello custodialistico si è passati nel tempo al modello contrattualistico.

• Dal semplice principio etico generale della tutela dei diritti umani si è giunti all’autodeterminazione della persona

 LEGISLAZIONE INFERMIERISTICA

LEGGE n° 42/1999: Disposizioni in materia di professioni sanitarie. 

Si sancisce il superamento dell'ausiliarietà; abrogazione del mansionario; individuazione del campo proprio d’attività-responsabilità tramite gli “atti regolatori”: 

• contenuti del profilo

• ordinamento didattico di base e post base

• codice deontologico

A) D.M. n° 739/94: Profilo professionale dell'infermiere.

“L'assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa, riabilitativa, è di natura tecnica, relazionale educativa”.

B) TABELLA XVIII-TER: l’ordinamento didattico universitario del D.U.I. entra nel merito delle “funzioni infermieristiche”.

C) CODICE DEONTOLOGICO (12.05.1999)

CODICE DEONTOLOGICO DEGLI INFERMIERI - 1999

(Struttura del documento)

PREMESSA                            

Chi è l'infermiere
Cos'è l'assistenza infermieristica
La responsabilità dell'infermiere
Funzione del Codice
Impegno dell'infermiere
Il rispetto dei diritti umani

Il rispetto della salute

Il concetto di uguaglianza

PRINCIPI ETICI                   

Il concetto di equità

L'obiezione di coscienza

L'impegno a non nuocere

L'importanza dell'aggiornamento

NORME GENERALI  

Le competenze

L'interazione con gli specialisti

L'agire indipendente

La disponibilità nelle emergenze                              

Con la persona assistita

I RAPPORTI           

Con colleghi ed altri operatori 

Con le istituzioni

Disposizioni finali

IL CODICE DEONTOLOGICO

• E' il documento che raccoglie i principi etici e le regole ascrivibili alla “deontologia”.

• E' elaborato dagli organismi professionali e adottato da tutti i loro membri.

• Rappresenta il più importante atto di autoregolamentazione ed è uno dei tre “atti guida” della professione per la definizione del campo proprio di attività e responsabilità dell'infermiere.

• E' elemento essenziale del processo di professionalizzazione.

 Il codice deontologico evidenzia:

1. I doveri degli infermieri come diritti del cittadino.

2. I principi etici e l'orientamento per l'esercizio professionale.

3. Il valore della figura professionale dell'infermiere.

I PROBLEMI ETICI DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA IN UNA PROSPETTIVA STORICA

“Certo è deplorevole che gente che vive di sussidi tenga poi un cane”, ha dichiarato un responsabile della Previdenza Sociale nel Varmland

L’evoluzione del saperi, la cultura ed i valori hanno da sempre modificato le aspirazioni di ordine etico che sono presenti negli approcci e nelle modalità assistenziali degli infermieri.

L’ascolto del malato, la definizione del contratto, la condivisione dei percorsi, le strategie d’intervento, devono essere analizzati con attenzione per poter evidenziare quali siano le tensioni etiche del curare, un tempo latenti o insospettate, e che oggi pongono invece inedite e rilevanti questioni di responsabilità professionale.

STORIA DELLA PSICHIATRIA TRA ETICA E NORMA

PRIMA:

• REGIO DECRETO n° 36/1904

• REGIO DECRETO n° 615/1909

• LEGGE n° 431/1968

(Solamente con la legge n° 431/1968 si sancisce finalmente la possibilità di un ricovero volontario in Ospedale Psichiatrico)

1. Il fondamento etico dominante: è forte e semplice, “linearizzato” intorno al prevalente modello del “custodialismo” basato per lo più sulla codificazione della distanza, della differenza, della lontananza;

2. Il malato: è un oggetto estraneo e mostruosamente extraordinario;

3. La normativa d’inizio secolo: si caratterizza principalmente per la prevalenza dell’istanza giuridica, l’assoluta minuziosità e rigidità con cui sono affermati pochi principi;

4. La persona alienata: è pericolosa per sé o per gli altri, o fonte di pubblico scandalo, deve tramite un provvedimento non sanitario essere rinchiusa in manicomio, prima custodita, poi anche curata;

5. La follia: è concepita come un evento di rilevanza più giuridico-sociale che sanitaria e soggettiva; la follia è pensata come inemendabile, viene considerata in maniera riduzionistica relativamente alle origini e al suo trattamento.

DOPO:

• LEGGE n° 180/1978 e n° 833/1978:

(“I trattamenti sanitari sono volontari e obbligatori”)

A) Il fondamento etico dominante di riferimento: risulta molto articolato e complesso; la complessità è il radicamento fondamentale che si confronta con l’esistenza della “persona folle” e non più con le conseguenze sociali di un “comportamento folle”;

Il fondamento etico sarà costituito dal concetto di avvicinamento/approssimazione nell’ambito estremo dell’ambivalenza e ambiguità, elaborate attraverso una continua opera di mediazione; approccio di tipo dialogico molto coinvolgente sull’asse dell’esserci, esserci responsabilmente, esserci responsivamente;

B) Il malato: è un cittadino a tutti gli effetti con diritti e doveri;

C) La normativa dalla Legge n° 180/78 ad oggi: è organizzata intorno a pochissimi principi astratti e generali, rimasti ai “limiti” dell’indeterminatezza, tanto da invocare ripetutamente la redazione di un regolamento attuativo.

Vale il principio primo che la legge deve: “normare/regolare/indirizzare”, non “separare”;

D)La follia: è concepita come un evento di rilevanza sanitaria più che giuridica o sociale.

DA PAZIENTE A CURANTE, O LA FINE DELLA CERTEZZA

Il cambiamento di vista culturale ha influenzato l'attuale prassi psichiatrica con lo spostamento dell'asse di interesse principale della norma dal soggetto-malato al soggetto-curante.

1) La nuova legge fonda così uno “spazio etico” non perché migliore, o animata da intenti migliori, delle precedenti, ma perché alla “codifica ossessiva dei comportamenti”… sostituisce:

A) una nuova “attenzione alla persona”;

B) chiama l'operatore al confronto;

C) il confronto avviene sulla “congruenza” tra:

• gli scopi definiti dalla legge/definiti dal singolo/gli strumenti posti in essere per il conseguimento degli uni e degli altri.

2) Nei servizi di salute mentale si fonda dunque la possibilita' di un etica della:

• presa in carico “prolungata”;

• “riabilitazione” come pratica di sostegno;

• della “pazienza” come autentico principio fondante l’assistenza per accompagnare/riaccompagnare il paziente verso/dentro la propria vita quotidiana;

• della “convivenza”.

3) Oggi, chiuso il manicomio, la “convivenza” dell'individuo con la società fonda anche la nascita e l'operato stesso dei “luoghi dell'assistenza e della riabilitazione”. 

GLI OPERATORI DELLA SALUTE MENTALE

Se la vecchia legge era chiusa e la nuova è aperta, non necessariamente adeguati sono gli operatori chiamati ad applicarla.

La L. n° 36/1904:

• era molto minuziosa; definiva rigorosamente i comportamenti tipici del “ruolo” del paziente, del ruolo dell'infermiere, del ruolo del medico;

• era rigida (rispetto alla fondazione di uno spazio etico) perché non lasciava spazio al singolo. Alto era il rischio di direzioni perverse.

 La L. n° 180/1978:

• è organizzata intorno a pochi principi   “astratti” e “generali” al limite della “indeterminatezza”;

• enfatizza lo “stile” come elemento personalissimo in riferimento al ruolo;

• considera le relazioni interdividuali e la loro “complessità”;

• chiama in causa la “soggettività”;

• chiama in causa la “responsabilità” dell'operatore;

La ricomparsa di un ambito di scelta diventa fondante la sostanza stessa del lavoro di cura e assistenza infermieristica, riportando sulla scena la dimensione di un'etica professionale e di una disponibilità al confronto sociale, con cui ogni operatore della salute mentale è destinato a fare i conti.

“Fatica del controllo, una volta; fatica dell'ascolto e dell'incontro, oggi, come sull'orizzonte di un neo-umanesimo”.

Questi principi trovano formalizzazione nella recente abolizione dei mansionari delle figure non mediche (L.42/1999) e nell'emanazione del nuovo Codice Deontologico degli infermieri (Maggio 1999), con l'introduzione dei concetti di: 

• professionalità;

• formazione;

• responsabilità professionale.

Oggi, è presente il rischio di regressioni verso un nuovo prevalere  di cogenti “minuziosità normative” e di “un’etica troppo normata”  (v. Carta dei servizi e Codici deontologici) prevalente sull’etica individuale e sulla capacità di interpretare i principi generali.

Parimenti si riscontra la riaffermazione di una pericolosa sostanziale <<deresponsabilizzazione personale>> (il “non mi compete”, inevitabile quando l’idea del fare per protocolli e procedure si sostituisca all’idea di “fare al meglio”).

Infatti, tutte le richieste di normative prescrittive, più che descrittive delle linee generali, non lasciano spazio ad un comportamento etico che scaturisce solamente dalla possibilità di  autodeterminazione del ruolo professionale incarnato dal singolo, dove ogni infermiere può liberamente declinarsi, secondo un flessibile, ma anche responsabile comportamento.

QUESTIONI ETICHE DI GRANDE MOMENTO IN PSICHIATRIA

1. La relazione come fondamento dell’assistenza, ma anche il problema della coattiva “adozione” del paziente, non riscontrabile in altre aree;

2. La questione della “partnership” e dell'impegno all’uso condiviso delle risorse;

3. Il disegno di un progetto sostenibile in relazione alle risorse;

4. Il consumo di notevoli risorse interne per rendere disponibili quelle esterne indispensabili al buon esito (compito titanico);

5. Il problema lacerante degli esiti dei trattamenti (compito ineffabile);

6. L’impossibilità alla delega di funzioni estreme, quando si deve deprivare “l’altro” della libertà esercitando una funzione eticamente difficile, di “confine”;

7. La questione della “responsabilità individuale” non delegabile.

La vecchia normativa negava totalmente la funzione dell’individuale, “personale declinarsi”, dell’operatore nella relazione… La nuova, riconosce il valore dello “stile” di lavoro e dell’individualità all’interno del ruolo.

La psichiatria e il nursing non sono solo più “scienza della cura” della salute mentale ma piuttosto diventano “scienza della relazione”.

Nasce il problema della modalità di “accostamento reciproco”, che deve essere: consapevolezza per l’infermiere delle asimmetrie e delle differenze da una parte, e impegno a confrontarsi colloquiando dall'altra.

LA POSIZIONE ETICA DELL'OPERATORE

La posizione eticamente fondata è quella dell’infermiere che può darsi come modello assumibile, senza però sovrapporsi al modo d’essere proprio del paziente assegnatogli dalla sua storia personale.

La suddetta posizione diventa anche atteggiamento assistenziale necessario rispetto allo spazio di “non coartazione”del paziente e al rischio di “desiderare al suo posto”.

STAGIONI DELL'ETICA IN MEDICINA

(ovvero cosa sia il bene e il male in medicina)

CONCLUSIONE 

Per concludere, rimane l’interrogativo su quale tipo di etica adottare per umanizzare sia i singoli operatori sul campo, sia gli autori e gli amministratori sanitari. 

Non ritengo sia necessario optare per una scelta univoca e irreversibile tra le varie formulazioni etiche, da quelle deontologiche che vengono solo dall’alto a quelle di tipo discorsivo che si instaurano, a preferenza, dal basso. 

L’etica nella salute mentale non può divenire soltanto una summa di prescrizioni indefettibili (corpus etico legislativo) ed emesse una volta per tutte, pena un dogmatismo di fondo (che rappresenterebbe un consenso forzato) e una sua prevedibile fine per mancanza di rinnovamento e capacità di fornire risposte  ai nuovi e diversi bisogni emergenti che la trasformazione culturale propone di continuo. 

Scartata un’etica universalistica e nello stesso tempo un’etica utilitarista che, eliminando il problema morale, tende a risolvere ogni caso a livello critico, resta da considerare un’etica discorsiva che si proponga di raggiungere un consenso sui punti nodali, attraverso il dialogo tra i pensieri morali dei vari protagonisti dell’operare.

Un consenso, però, che non sia definitivo e quindi nuovamente dogmatico, ma che rappresenti il passaggio necessario per superare quel dato dissenso, con la convinzione che quest’ultimo si ripresenterà fatalmente, a dimostrazione che il processo umano creativo è formato da una serie infinita di consensi e dissensi.

Bibliografia

1. Spinsanti S. Stagioni dell’etica e modelli di qualità in medicina. Scienza e Management 1998; 1: 19-22.

2. Giannelli A, Mencacci C, eds. Il dilemma etico in psichiatria. Milano: Fondazione Varenna, 1991: 39-44.

3. Bloch S, Chodoff P. Etica in Psichiatria. Milano: La Nuova Italia Scientifica, 1991.

4. Piccione M. L’etica nella pratica psichiatrica. Milano: Masson Editore, 1999.

5. Bassi M, De Risio S, Di Giannantonio M. La questione etica in psichiatria. Roma: Il pensiero Scientifico Editore, 2000.

6. Vella G, Siracusano A. Il consenso informato in psichiatria. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 1996.

7. Rabboni M. Dalla semplificazione anetica, all’etica della complessità. In Rabboni M, ed. Etica della riabilitazione psichiatrica. Milano: Franco Angeli, 1997: 13-21.

8. Schiavone M. Bioetica e psichiatria. Bologna: Patron, 1990.

9. Bloch S, Chodoff P, Green SA. Etica in psichiatria. Roma: NIS, 1999.

10. Borgna E. Come se finisse il mondo. Milano: Feltrinelli, 1995.

GLOSSARIO

Morale: dal lat. Mos “costume”:  conforme ai principi di ciò che è buono e giusto. 

Etica: dal gr. Ethike: parte della filosofia che ha per oggetto la condotta umana (l’etica è la filosofia della morale).

Etica uguale morale? In pratica, sono sinonimi.

Il criterio che fonda l’etica è la dignità della persona (non più la religione come un tempo). 

Bioetica: disciplina che affronta i problemi posti dalla ricerca scientifica. 

Deontologia: dal gr. Deontos “dovere”: trattazione dei doveri che hanno rilevanza giuridica inerenti a particolari categorie di persone (Es. deontologia infermieristica). 

Codice: raccolta di norme relative ad una materia (Es. codice deontologico infermieristico: insieme di norme etiche che regolano la professione infermieristica). 

Stile: dal lat. Stilum: modo abituale di essere, di comportarsi, di agire. 

Norma: deriva del “genus” legge; le norme morali hanno come fonte la coscienza; diversamente da quelle giuridiche, hanno sempre la “riprovazione” come minima sanzione alla trasgressione.  

Ogni morale detta norme etiche alla ricerca del bene comune e della convivenza. 

A volte è presente uno scarto tra norma etica e norma giuridica.

Il presente lavoro è un estratto dei lucidi personali presentati dal docente CPSE/Afd Valter Fascio, nella giornata formativa tenutasi il 6 Giugno 2002

Pubblicato su InfermieriOnline il 08.01.04