OCCLUSIONE INTESTINALE DEL NEONATO

di Serena Orlando,  

 Infermiera,  Sala Operatoria - Chirurgia Pediatrica- Ospedale dei bambini-" Di Cristina" -ARNAS civico Palermo

Per occlusione intestinale (O.I.) si intende l’ostacolo alla progressione del contenuto intestinale, legato a cause estrinseche o intrinseche all’intestino, nel neonato quasi sempre conseguenti ad anomalie dello sviluppo. Costituisce una delle più comuni e gravi urgenze neonatali, che richiede una diagnosi ed una terapia tempestive per evitare gravi conseguenze sulla vitalità dei segmenti intestinali coinvolti.

Quando le indagini cliniche, di laboratorio e di immagine non riescono ad accertare in breve tempo una diagnosi è indicato procedere senza ulteriori indugi ad una laparotomia esplorativa, insieme diagnostica e terapeutica.

FISIOPATOLOGIA

L’intestino neonatale contiene gas e chilo, formato dall’insieme delle secrezioni salivari, gastriche, biliari, pancreatiche e intestinali: il chilo inizia a formarsi in epoca fetale e dopo la nascita continua ad essere prodotto anche in assenza di alcun apporto alimentare. Un occlusione intestinale intrinseca od estrinseca determina quindi l’accumularsi di secrezioni che distendono il viscere prossimale all’occlusione. L’aumento della peristalsi e della pressione endoluminale determinano vomito ed alterazioni nella vascolarizzazione del viscere, con conseguente ischemia della parete che diventa permeabile al passaggio di batteri dal lue alla corrente sanguigna (traslocazione batterica ); l’ischemia può evolvere in necrosi e perforazione di parete, mentre l’accumulo massivo di fluidi nel terzo spazio porta in breve ad uno stato di shock.

Disturbi quali lo squilibrio elettrolitico o la disidratazione assumono nel neonato lo stesso significato fisiopatologico che nell’adulto; le minori dimensioni corporee e la scarsità delle riserve del neonato fanno però si che le conseguenze dell’ostruzione divengano più preoccupanti e più gravi in tempi più brevi che nell’adulto. Infatti:

• Il vomito nel neonato è proporzionalmente maggiore;

• La distensione dell’intestino può raggiungere gradi notevoli per il minor sviluppo delle tonache muscolari ( nel tenue del neonato lo spessore dello strato muscolare è uguale a quello della mucosa e della sottomucosa, mentre nel tenue dell’adulto è il doppio di quello di mucosa e sottomucosa prese insieme);

• La respirazione del neonato è principalmente di tipo diaframmatico e quindi una riduzione delle escursioni del diaframma, come avviene in presenza di distensione addominale, compromette l’ossigenazione. A ciò consegue un aumento della frequenza respiratoria, già di per sé elevata, date le scarse riserve respiratorie del neonato: ciò può facilitare l’insorgenza di atelettasia e di ipossia;

• L’ipotensione che segue alla riduzione della massa circolante ( vomito,exemia plasmatici, perdita di sangue nelle feci ) porta ad un minor afflusso di sangue nei tessuti con conseguente aggravamento dello stato di ipossia, acidosi metabolica, iperbilirubinemia indiretta.

CLINICA

La sintomatologia dell’O.I. nel neonato si basa essenzialmente sulla triade: vomito, distensione addominale e mancata emissione di meconio.

Vomito:  

 E’ il sintomo più importante: è sempre biliare tranne in quei rari casi in cui l’ostruzione è al di sopra della papilla di Vater. L’insorgenza è preoccupante, di solito nel primo giorno di vita, indipendentemente dall’altezza dell’ostruzione. Il vomito biliare è assolutamente eccezionale nel neonato normale e di conseguenza tale sintomo deve far sempre sospettare un’ O.I. sino a prova contraria.

Distensione addominale:  

 E’ più o meno marcata a seconda del livello dell’occlusione: quasi assente o limitata all’addome superiore nel caso delle occlusioni duodenali, è invece imponente in quelle del tenue e del colon.

 Mancata emissione di meconio.

    Dal gr. mēkonion, da mekon-ōnos, papavero, il meconio è la prima sostanza che viene espulsa dall'intestino del neonato.

Essa viene espulsa nelle prime ore dalla nascita, spesso ancor prima che sia scaduta la prima ora. Non è costituita da feci, ma da una sostanza di colore verde scuro, gelatinosa, priva di odore.
Il meconio è ricco di acqua, contiene anche globetti di vernice caseosa (la sostanza che ricopre il corpo del feto), cellule dell'epidermide desquamate, bile e secreti intestinali prodotti durante la vita endouterina.
Il feto, all'interno dell'utero, è racchiuso da un sacco contenente liquido (il liquido amniotico), in cui si riversano le sostanze prodotte dall'intestino e quelle che si staccano dalla cute. Il feto ingerisce, e successivamente elimina, circa mezzo litro al giorno di liquido amniotico, che ne spiegano la presenza nel meconio.
Questa sostanza è sterile, in quanto nell'intestino del feto non sono presenti germi, che compariranno successivamente.

Il meconio può essere responsabile nel neonato di una occlusione intestinale nota come ileo da meconio.
Se il meconio non viene espulso entro le prime 24 ore, può esistere un ispessimento del meconio stesso che forma un tappo nell'intestino oppure può essere un sintomo precoce di fibrosi cistica o di una malformazione congenita.
La presenza di meconio nel liquido amniotico e' considerata un segno distintivo di sofferenza fetale che si verifica nel 10% circa dei parti. L'aspirazione del meconio prima della nascita puo' portare a una parziale ostruzione delle vie respiratorie ed un consegueste distress respiratorio da lieve a estremamente grave.

ESAME OBIETTIVO

E’ talvolta sufficiente a porre la diagnosi:

• L’ispezione ella regione inguinale e perineale può evidenziare una malformazione ano-rettale o un’ernia inguinale congenita strozzata;

• La palpazione dell’addome rileva talvolta la presenza di una massa tale da determinare ostruzione da compressione intrinseca o estrinseca ( duplicazione, cisti mesenterica, cisti ovarica, linfangioma cistico addominale).

DIAGNOSI 

Radiografia diretta dell’addome in ortostasi. Indagine assolutamente fondamentale, evidenza distensione delle anse a monte dell’occlusione, presenza di livelli idroaerei di solito imponenti,

( tanto più numerosi sono i livelli, tanto più distale è l’occlusione )  assenza o scarsità di aria nell’intestino a valle dell’occlusione e, se vi è perforazione, aria libera in peritoneo. Consente talvolta di porre anche una diagnosi di natura dell’O.I.: aspetto radiologico “tarlato” nell’ileo da meconio, calcificazioni sparse nell’ambito addominale nella peritonite meconiale.

Clisma opaco. Può essere utile per rilevare n’ eventuale malrotazione dell’intestino, un’ostruzione da ileo o da tappo di meconio oppure una disganglionosi

(Malattia di Hirschsprung).

Assistenza infermieristica 

Un neonato con sintomi di occlusione, necessita, da parte, del personale infermieristico, di una rapida e attenta osservazione.

In attesa del completamento delle indagini diagnostiche si devono adottare alcuni provvedimenti terapeutici comuni a tutte le forme di Occlusione intestinale.

Applicare sistemi di monitoraggio:

ECG: per controllare continuamente frequenza cardiaca e diagnosticare eventuali aritmie

Pressione arteriosa

Ossimetro: strumento che consente in modo incruento, di valutare lo stato di ossigenazione dell’emoglobina.

Posizionare Sondino naso – gastrico:

per evitare che il bambino inghiotta aria col pianto, aggravando la distensione addominale;

per facilitare l’emissione del contenuto gastrico.

Reperire un accesso venoso:

per correggere le perdite idroelettriche e sostenere la sensibilità emodinamica mediante un’oculata reidratazione;

per assicurare la via di somministrazione a farmaci per la terapia antibiotica;

E’ preferibile incanulare una vena di grosso calibro, per poter essere utilizzata anche in sala operatoria dall’anestesista durante la narcosi.

Supporto respiratorio

Se dovesse essere necessario un supporto respiratorio, è consigliabile allertare l’anestesista e procedere con le manovre d’intubazione senza indugiare nella ventilazione con maschera e pallone Ambu, che può aumentare la distensione gastrointestinale ed aggravare le difficoltà alla ventilazione da compressione sul diaframma.

DESCRIZIONI ATTIVITA’

Posizionamento sondino naso-gastrico 

Infermieri coinvolti: Due

1° Infermiere attua le manovre

2° Infermiere tiene il bambino e collabora.

Le procedure infermieristiche sopra elencate vanno eseguite in sala operatoria. 

Materiale occorrente:

• Guanti non sterili

• SNG ch6 ch8 ( entrambe le misure )

• Lubrificante

• Cerotto

• Sacca per raccolta

Procedura

Raccomandazioni

(*) Se non dovessimo aspirare liquido, con la stessa siringa insufflare pochi cc d’aria e con il fonendoscopio oscultare la regione epigastrica, se non dovessimo oscultatoriamente rilevare alcun rumore, rimuovere il SNG e ripetere con altro sondino la manovra.

Dopo aver introdotto il sondino, non praticare un aspirazione meccanica, meglio evitare lo svuotamento precipitoso dello stomaco.

Reperire accesso venoso 

Infermieri coinvolti: Due

1° Infermiere attua le manovre

2° Infermiere tiene il bambino e collabora.

Le procedure infermieristiche sopra elencate vanno eseguite in sala operatoria.

Materiale occorrente:

• Guanti non sterili

• Aghi cannula di diverso calibro ( 22GA / 24GA )

• Cotone idrofilo imbevuto con disinfettante

• Cerotti telati

• Flebo ( preferibilmente Sol. Fisiologica )  

• Pompa volumetrica

Procedura

Raccomandazioni

(*) Nei bambini l’uso del laccio emostatico è sconsigliato. Imprimerebbe una forza eccessiva.

E non consentirebbe la visualizzazione della vena.

Bibliografia:

Chirurgia Pediatrica: Approccio e gestione del bambino con problemi chirurgici

Autore: Parigi G. Battista

Editore: Masson

Rivista NEU, numero 2/2001, 4-13

 Poli M – Assistenza neonatale e pediatrica in terapia intensiva – Procedure, protocolli e linee guida di assistenza infermieristica, 2000, editore Masson, 345-81

Webliografia: 

http://it.wikipedia.org/wiki/Meconio

Immagine tratta da: 

http://www.annegeddes.com di Anne Geddes.

Pubblicato su Infermierionline.net il 09.08.06

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