IL NURSING A SFONDO PSICOTERAPICO NEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE: PROBLEMI E PROSPETTIVE

Convegno Rivoli 14 giugno 2002

A cura di Valter Fascio Afd/Certificato di Specializzazione in assistenza psichiatrica; CPSE Coordinatore - A.S.L. 5 Collegno (To) - Dipartimento di Psichiatria 5/A. Prof. a.c. infermieristica psichiatrica - Università di Torino e Università A. Avogadro di Novara

Il Profilo dell'infermiere (D.P.R. n°739/94) definisce l'assistenza infermieristica preventiva, curativa e riabilitativa, di natura tecnica, relazionale, educativa.

Considerate le competenze, quali tecniche individuare ad uso dell'infermiere in psichiatria è una domanda che non ha ancora ottenuto una risposta definitiva, una domanda spesso ignorata o taciuta, come spesso avviene di fronte a questioni difficili, controverse e non ancora risolte.

Sono presenti nell'universo infermieristico diverse opinioni in merito, le quali finora hanno permesso un ampio e articolato dibattito interno e creato un consenso professionale soprattutto nella condivisione di alcuni assunti teorici provenienti dal campo della Psicologia.

Studi nel campo della psicologia, infatti, hanno evidenziato quanto la "relazione affettiva" sia inevitabilmente presente e rilevante all'interno di quei rapporti che pur non potendo definirsi tout-court "psicoterapeutici" in senso stretto, sono però senz'altro "terapeutici" in senso lato: il rapporto infermiere-paziente è certamente e prevalentemente uno di questi.

Nel processo assistenziale si osserva che "è la qualità del nursing ad essere terapeuticamente decisiva": lo è per il paziente, poiché un buon accoglimento e una comprensione dei suoi bisogni hanno una notevole rilevanza sull'adesione e sull'efficacia del progetto terapeutico; lo è per l'infermiere, poiché ciò comporta un "ritorno" positivo in termini di riconoscimento e gratificazione personale.

Inoltre, l'interiorizzazione e l'attitudine all'atteggiamento di tipo introspettivo-psicologico facilitano notevolmente la stessa relazione infermiere-paziente e lo "stare con" il paziente che è il presupposto all'ascolto empatico, alla comprensione e quindi all'aiuto; quest'ultimo è un elemento essenziale del "nursing process" non solamente nei servizi di salute mentale.

Il suffisso "psi" possiamo dunque aggiungerlo al secondo termine della parola "relazione terapeutica", che diventa perciò "relazione psicoterapeutica", quando l'infermiere risponde alle richieste del paziente seguendo modalità che favoriscano un cambiamento interno oltre che esterno. Questo avviene in senso costruttivo, ad esempio, quando l'infermiere affronta il senso di solitudine del paziente e le sue angosce sulla base di un'identificazione con lui, con i suoi bisogni, oppure quando esiste una situazione di depressione o disperazione per il perdurare della "malattia" nonostante  i trattamenti.

Tuttavia, perché il paziente risponda a quest'intervento occorre che l'infermiere tenga presenti alcune condizioni: devono sussistere nel paziente residue potenzialità di elaborazione delle difese nonché di contatto con la realtà.

Nella prassi quotidiana l'utilizzo della funzione psicoterapeutica connessa all'elaborazione del passato è stata utilizzata e riportata dai colleghi  infermieri in alcuni interessanti lavori (Gnocchi, Memmi, Tacchini, 1993).

L'aiuto a ricordare ciò che è stato realizzato di "buono" dalla persona prima della malattia, permette di alimentare la speranza che qualcosa di positivo può ancora esserci. Quest'intervento, ottiene due risultati: "offrire speranza" in risposta all'aspettativa che il paziente avverte d'essere capace di modificare la percezione d'inutilità e i suoi rapporti con gli altri senza tuttavia possedere i mezzi per attuare tutto ciò; inoltre si può "creare un'alleanza" per attivare capacità residue permettendo un successivo lavoro riabilitativo.

Le tecniche infermieristiche basate sull'approccio "problem-solving" permettono di promuovere le aspettative positive insegnando al paziente ad identificare piccoli problemi che possono essere risolti nell'immediato e così consentirgli, sulla base dei successi ottenuti, di sviluppare la fiducia in se stesso e la capacità di affrontare problemi più gravosi.

Naturalmente, si deve prevedere di utilizzare le persone significative nella vita del paziente come risorse per condividere gli obiettivi e per fornirgli il riconoscimento della sua potenzialità nel cambiamento dello stile di vita: ciò favorisce la percezione positiva di non sentirsi mai solo.

Fin qui, abbiamo accennato "come" un nursing a sfondo psicoterapico possa fare riferimento anche a "tecniche" specifiche per l'appunto, offrendo delle risposte molto adeguate ai bisogni del paziente.

Oggi giorno, tuttavia, l'infermiere, il suo ruolo, le tecniche di sua competenza sembrano dover inevitabilmente andare incontro e fare i conti con un'evidente contraddizione:

a.      Da un lato:

L'infermiere che lavora in un servizio di salute mentale, messo a confronto con i bisogni particolari del paziente psichiatrico, si vede costretto, sia pure per esigenze istituzionali sia per un'errata autoconferma del proprio ruolo classico, a non esulare troppo da quelle che sono le funzioni specifiche, magari limitando la propria attività agli aspetti tradizionali del nursing, scontando così il rischio di sotto-occupazione e burn out personale.

b.     Dall'altro lato:

L'infermiere "tradizionale" non può sconfinare nel rapporto con il paziente, in un intervento tecnico di lavoro e comunicazione fatto in setting troppo "strutturati", che costituirebbero, di fatto, una vera e propria psicoterapia, perché così facendo correrebbe il rischio opposto, quello di entrare in un ruolo non suo, mal definibile.

Di fronte a questo problema, quindi "dove" e "come" l'infermiere deve  "fermarsi con il paziente" in un servizio di salute mentale, all'interno di un nursing a sfondo psicoterapico?

L'assistenza infermieristica in psichiatria al di fuori degli aspetti biologici e organicistici è basata prevalentemente sulle relazioni:

•  Infermiere-paziente

• Paziente-familiari

• Infermiere-familiari

Un nursing "fortemente" psicoterapico introdurrebbe di certo in un campo di rapporti già aggrovigliati un'altra solida relazione terapeutica "infermiere-paziente" ma verrebbe ad interagire con le altre già esistenti, accrescendo il rischio di confusione.

Quanto alle difficoltà nel tracciare "una linea di confine" basta considerare che, mentre le tecniche d'ordine materiale sono facilmente descrivibili, elencabili, distinguibili, tutt'altro può dirsi per le tecniche d'ordine psicologico e relazionale.

Vorrei quindi concludere affermando che non ritengo che l'infermiere, quand'anche lavori in un servizio di salute mentale, debba "fare lo psicologo" o cimentarsi in tecniche non proprie del suo profilo, però certamente può aspirare ad "esserlo un po'" e mantenere ed accrescere continuamente, per quanto possibile, anche grazie alla formazione, tutte le capacità personali per "stare con il paziente" ed essere autenticamente un "facilitatore di relazioni evolutive".

In questo senso ritengo importante per l'infermiere di cogliere l'opportunità, più che il vincolo, della pratica di un nursing a sfondo "psicoterapico", ricollegandomi così idealmente e rispondendo al quesito posto all'inizio, che è anche il titolo di questa relazione.

Bibliografia

Gnocchi E, Memmi V, et al. Nuovi Modelli di intervento dell’infermiere psichiatrico. Bollati Boringhieri, Torino, 1993

Ugolini L. L’infermiere professionale in psichiatria. Crisi o evoluzione del ruolo?. Atti del Convegno Internazionale “Psichiatria in Europa oggi: nuovi modelli di assistenza infermieristica”, Segrate, 1996

Pubblicato su InfermieriOnline il 20.06.04