L’infermiere che presta soccorso in ambiente extraospedaliero, sia esso in forma di volontariato che in veste professionistica istituzionale (BLS-infermierizzate o mezzi medicalizzati), deve sempre porre particolare attenzione alla valutazione dei dati che giungono dall’ambiente, oltre che dalla persona soccorsa. Una enfasi particolare, in sede di formazione ed aggiornamento, viene posta alla sicurezza della scena: “L’ambiente è sicuro?”. Ogni soccorso deve partire da questa domanda, ponendo la sicurezza propria, dell’èquipe di soccorso, della vittima e degli astanti come prima irrinunciabile condizione. Ogni azione segue la specifica valutazione e non viceversa. In questo caso l’azione consiste nel mettere in atto le misure di sicurezza più adatte al caso, non ultimo l’attivazione di altre figure professionali (Vigili del Fuoco e forze dell’ordine).

1.2 Gli errori tipici:

Il primo errore classico è quello di iniziare un soccorso senza porsi la questione sicurezza, dimenticandosi che alcuni “nemici” danno scarsi segni di se; quindi di concentrarsi solo sul paziente e la patologia in atto. Il soccorritore, nel suo operare, deve tenere presente tre elementi principali: il paziente, l’ambiente in cui si inserisce il contesto dell’azione e gli astanti (familiari, testimoni al fatto ed avventori). Spesso si ritiene (erroneamente) che l'assenza di fumo e di odore di gas rappresenti sempre una condizione di sicurezza. Inoltre i primi sintomi vengono spesso ignorati, in quanto l'esposizione a monossido di carbonio non dà inizialmente segni evidenti. Le persone presenti in un locale chiuso che si va saturando di CO, spesso non si rendono conto di quanto sta accadendo. Questo perché, purtroppo, i primi sintomi da intossicazione da CO sono generici: un leggero mal di testa, un po' di affanno, sensazione di vertigini, sonnolenza, uno stato di confusione mentale, generici disturbi alla vista, nausea, vomito. Disturbi tutti che, nel loro complesso, sono anche associabili e riconducibili a diverse e comuni cause, con il risultato che non ci si bada più di tanto. Frequentemente l’insorgenza della sintomatologia, all’interno di un gruppo di persone esposte contemporaneamente al monossido, è variabile a seconda della condizione di base del soggetto (età, gravidanza, tabagismo, tempo effettivo di esposizione, patologie concomitanti, ecc.). La ricerca e l’individuazione della causa, passano attraverso l’attenta osservazione di tutti gli elementi che compongono lo scenario del soccorso. Trascurare la raccolta dati, può risultare pericolosissimo per il paziente, per l’equipe di soccorso e per tutti gli astanti.

2 IL MONOSSIDO DI CARBONIO

2.1 Il monossido di carbonio: un nemico invisibile.

Gas tossico incolore, insapore ed inodore, il monossido di carbonio si forma attraverso la combustione incompleta di materie contenenti carbonio: carbone, carta, benzina, nafta, gas, legno, ecc. Più leggero dell'aria, si diffonde rapidamente nell'atmosfera; la sua presenza è difficilmente rivelabile, il che gli conferisce un carattere particolarmente pericoloso. E’ presente fra i prodotti della combustione della maggior parte delle fonti utilizzate per l'illuminazione e per il riscaldamento. I fumatori è bene che lo sappiano: ogni sigaretta fumata genera 50 mg di CO, quantità di tutto rispetto, nell’ottica dei danni derivati alla salute da un’esposizione cronica. Gli incidenti acuti legati alla sua tossicità sono principalmente legati a fonti domestiche, industriali e dovuti all’uso di veicoli con motore a combustione.

La maggior parte delle intossicazioni accidentali avviene per l'utilizzo di sistemi di riscaldamento a gas ed a nafta (stufe, caldaie e scalda-acqua), a legna (il camino, le stufe ed i bracieri) e le cucine a gas. Accade più frequentemente in luoghi abitati occasionalmente (ad esempio in occasione di vacanze in montagna), ma spesso anche nella propria abitazione. La causa è da ricercarsi nel malfunzionamento degli apparecchi: cattiva combustione o deficitario sistema d’allontanamento dei gas di scarico in ambienti con insufficiente ricambio d'aria (frequentemente scantinati, box auto e bagni). Possono essere causa d’incidente o concorrere a determinarlo, l’assemblaggio non a norma di legge, l’assente o cattiva manutenzione periodica e la mancanza o pervietà delle opportune prese d’aria. Nelle canne fumarie dei locali utilizzati saltuariamente possono trovare riparo animali come roditori ed uccelli, che con il loro nido e le loro deiezioni, possono impedire la corretta fuoriuscita dei gas. Un assemblaggio scorretto, non a norma di legge ed effettuato da persone non competenti, può portare ad una combustione scorretta. Ecco perché anche il gas naturale, che normalmente ha un’emissione bassissima di CO, spesso diventa una trappola mortale. La competente manutenzione ciclica, la periodica pulizia del camino e la pervietà delle prese d’aria, invece, permettono di prevenire incidenti spesso invalidanti o mortali.

Le emissioni dei motori a scoppio accesi in locali chiusi, saturano rapidamente l’aria di CO e d’altri gas tossici. Nei gas di scarico dei veicoli a motore con marmitte non catalitiche, si trova in concentrazioni variabili dal 3 al 7 %, vale a dire elevatissime. Questo, fino a pochi anni fa, rendeva lo scarico delle auto uno dei mezzi più usati per i tentativi di suicidio. Con l’avvento delle marmitte catalitiche si è ottenuto un abbattimento pressoché completo delle emissioni di CO da parte dei veicoli. Nell’atmosfera il CO si trova in concentrazioni di circa 0.1-0.2 parti per milione (ppm), nelle aree urbane può trovarsi da 1 a 10 ppm, insufficiente per ottenere effetti acuti, ma dannosissimo per l’organismo quando l’esposizione è costante. In alcune gallerie stradali si raggiungono fino a 500 ppm, in corso d’incendio improvviso le esalazioni tossiche di CO e d’altri gas di combustione, possono provocare vere e proprie stragi (Galleria del Monte Bianco, Frejus).

Oltre agli utenti degli impianti di riscaldamento, vi sono certe categorie di lavoratori che sono esposte ai danni del monossido di carbonio: vigili del fuoco, addetti ai forni delle acciaierie, vigili urbani e altre ancora. In campo industriale sono più frequenti gli incidenti in campo petrolchimico e siderurgico. Non si può poi ricordare gli effetti derivati dall’esposizione ai fumi degli incendi, dove al monossido di carbonio si assommano gli effetti tossici di numerosi altri gas tossici (alogeni, cloruri, anidride carbonica, ossidi di azoto e di zolfo, ecc). Particolarmente insidiosi sono quelli notturni, magari di modeste dimensioni, che possono però cogliere nel sonno le ignare vittime.

2.2 Tossicologia:

Il CO inalato si lega rapidamente all'emoglobina nei globuli rossi, così da formare un composto chiamato carbossiemoglobina: HbCO. Questo legame è reversibile, ma compete nei confronti dell’ossigeno con un’affinità oltre 200 volte maggiore. Inoltre in presenza di carbossiemoglobina (HbCO) aumenta anche l’affinità dell’ossigeno per l’eme non legato al CO, riducendo ulteriormente la cessione d’ossigeno ai tessuti. Questi due effetti combinati del CO sull’emoglobina sono responsabili della riduzione della pressione parziale dell’ossigeno nei tessuti. La conseguenza immediata consiste in una riduzione dell'apporto d’ossigeno a tutto l'organismo, che conduce ad un'asfissia degli organi.

La gravità di un'intossicazione da CO è proporzionale alla quantità di CO fissata all'emoglobina. Il che significa che non dipende solamente dalla concentrazione di CO nell'aria, ma pure dalla durata d'esposizione e dal volume respirato. I bambini, che possiedono una respirazione più rapida, così come le donne gravide e le persone impegnate in un'attività fisica, raggiungeranno più velocemente un tasso di carbossiemoglobina elevato a causa dell’aumentato metabolismo. Sono inoltre fattori aggravanti tutte le patologie a carico di cuore e polmoni, le anemie o la precedente esposizione al CO in ambiente lavorativo o tabagismo (sigaretta, sigaro e pipa). L’ipossia tessutale provoca importanti conseguenze funzionali in organi che necessitano maggiormente d’ossigeno, come cervello e cuore, ma anche il rene e gli altri organi. E’ considerata fisiologica una percentuale di CO-Hb nel sangue inferiore a 1%. Con una percentuale di CO-Hb del 5% incominciano disturbi come tachicardia, tachipnea e rallentamento psico-motorio. Nel sangue dei fumatori si trovano comunemente percentuali di CO-Hb del 5-15% ed oltre. I primi sintomi di un'intossicazione sono il mal di testa, una percezione visiva sfocata, dei leggeri malesseri e palpitazioni, sintomi che molto spesso sono attribuiti a tutt'altri stati patologici. Ad un tasso di carbossiemoglobina superiore al 15%, l'intossicazione si manifesta accompagnata da nausea, vomito, vertigini o addirittura svenimenti. La morte sopraggiunge quando il tasso di carbossiemoglobina supera all'incirca il 66%. Concentrazioni elevate di CO possono saturare l'Hb così in fretta da poter causare sincope improvvisa.

L’eliminazione della CO-Hb avviene attraverso i polmoni, con emivita nel sangue di 4 – 6 ore. In atmosfera d’OSSIGENO 100% l'emivita si riduce a 40-80 minuti e in O2 IPERBARICO a soli 15-30 min. L'intossicazione da monossido di carbonio costituisce oggigiorno l'intossicazione accidentale statisticamente più diffusa.

3 LO SCENARIO

3.1 “L’ambiente è sicuro?”

La sicurezza e l’auto-protezione iniziano già durante il viaggio che porta l’equipe di soccorso sul luogo dell’accaduto e deve essere una condizione rispettata durante lo svolgimento di tutto l’intervento. Indispensabile l’impiego d’abbigliamento antinfortunistico (muta di soccorso ad alta visibilità, calzature idonee) e l’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale (guanti anti-taglio, mascherine, schermi facciali). In caso d’intervento in aree industriali, cantieri, incendi in atto, ecc. è indispensabile la protezione offerta dal caschetto.
Vi sono situazioni complesse che implicano l’astensione dall’iniziare le manovre di soccorso, fino a raggiungimento della sicurezza ambientale o trasporto delle vittime in zona definita “di sicurezza”, da parte dei Vigili del Fuoco. L’intervento preventivo dei VVFF è indispensabile se l’ambiente è saturo di gas e non è possibile aerarlo in tempi rapidi (scantinati ciechi, box interrati, aree industriali a rischio) o si avverte la presenza di fumo e di sostanze infiammabili. L’alta concentrazione di gas, unita allo sforzo fisico, determinerebbe l’insorgenza rapida d’intossicazione acuta tra i soccorritori.
Nella maggior parte dei casi, ci troveremo di fronte ad un ambiente apparentemente sicuro. Ci deve mettere in allarme la presenza di più persone che presentano sintomi, anche sfumati, d’intossicazione. La “pulce nell’orecchio” ci deve venire anche quando ci troviamo di fronte ad ambienti riscaldati con stufe, camini o caldaie interne, soprattutto se si tratta di locali con scarso ricambio d’aria (scantinati e taverne), come descritti nei capitoli precedenti. Grande attenzione per i malori avvenuti in bagno: verificare sempre se riscaldati con mezzi di fortuna o se lo scalda acqua si trova direttamente nel locale. Se il malore è avvenuto in un'altra stanza rispetto a dove si trova il paziente (esempio: box auto, locale caldaie, ecc.), valutare l’opportunità di una ricognizione o far allertare alla Centrale Operativa i VVFF, se è rischioso accedervi. In questa fase è fondamentale prendere contatto con gli astanti, oltre che con il paziente, e fare una rapida panoramica dell’accaduto. Aerare immediatamente i locali o, se la sicurezza in loco non è garantita, evacuare rapidamente i locali invasi, avendo cura di immobilizzare i pazienti traumatizzati. Effettuare il triage delle persone coinvolte o potenzialmente tali. Una rapida evacuazione delle vittime che hanno subito traumatismi, la si può effettuare applicando il collare cervicale e trasportando al sicuro mediante tavola spinale o barella cucchiaio, mantenendo manualmente la posizione neutra del capo.
È necessario avvisare rapidamente la centrale e mantenerla aggiornata costantemente. La centrale curerà l’invio di ulteriori équipe di soccorritori, VVFF e forze dell’ordine (utili per sigillare la zona all’ingresso di altre persone e per i successivi rilievi).

3.2 “ABC” primario:

Nei casi più sfortunati ci potremo trovare di fronte ad una vittima in arresto cardio-circolatorio (ACC). In tal caso, se l’infermiere è la figura di riferimento, procede ad applicare l’algoritmo BLSD (rianimazione cardio-polmonare di base e defibrillazione precoce), integrato da eventuali protocolli locali (es. uso d’Adrenalina, Atropina ed altri farmaci, protezione avanzata delle vie aeree, ecc.). Se invece è parte di una équipe di soccorso avanzato, collabora con il medico nell’applicazione dell’algoritmo ALS. La sincope improvvisa, che spesso accompagna le forme acute, può causare traumatismi di varia natura, che impongono l’applicazione del protocollo di gestione del paziente traumatico (PTC).

3.3 “ABC” secondario:

In corso di stato d’alterazione della coscienza, particolare attenzione deve essere posta alla protezione delle vie aeree. Se il valore di GCS (Glasgow coma score) dovesse essere uguale o inferiore ad otto, si parla di coma. In tal caso posizionare la cannula faringea (se assenza di riflessi all’inserimento) e porre in posizione laterale di sicurezza (PLS) se non vi è trauma. In corso d’ipossia frequente è il vomito, per cui tenere l’aspiratore di secreti a portata di mano. Spesso la saturimetria al dito è ingannevole. L’ossigeno deve essere erogato ad alti flussi (15 litri/minuto) mediante mascherina tipo Venturi con reservoir. In équipe ALS collaborare con il medico al controllo avanzato delle vie aeree (intubazione, ventilazione a pressione positiva manuale o con presidi automatici). In alcuni casi l’asfissia degli organi può precipitare patologie preesistenti. È il caso di dolori anginosi, infarti del miocardio, insufficienza respiratoria, problemi neurologici, convulsioni, ecc. In questi casi si applicheranno gli algoritmi locali specifici, per categoria di problemi (esempio: trasmissione ECG, accesso venoso, infusione di farmaci specifici da protocollo o su indicazione del medico, ecc).

Più frequentemente ci si trova a che fare con sintomi aspecifici e di varia gradazione: cefalea, vertigini, nausea, rinorrea acquosa, vomito, confusione mentale, astenia e sonnolenza. Più spesso l’intossicazione lieve da CO si presenta con caratteri simil-influenzali. L’elemento più caratteristico dell’intossicazione da CO, il colorito rosso acceso della cute (le guance) purtroppo non è sempre presente, variando molto con il grado e la durata dell’esposizione. Deve essere scrupolosa la raccolta ed annotazione dei parametri vitali.

3.4 Operazioni conclusive sul posto e comunicazione dati:

Un accurato esame testa-piedi e la raccolta di tutti i dati utili (allergie, terapie in atto, patologie preesistenti, ecc.) completano il quadro. Importantissimo rivalutare costantemente l’ABC, segnalando tempestivamente alla centrale se vi è peggioramento dei parametri vitali. In alcune realtà è richiesta l’esecuzione in loco di un prelievo per gas-analisi (venosa o arteriosa), da consegnare al Pronto Soccorso di destinazione. Questo al fine di documentare il grado d’intossicazione al suo livello massimo. Nel “dispatch” la COEU deve tenere in considerazione l’invio della vittima presso una struttura munita di camera iperbarica.

4 CONCLUSIONI

La prevenzione gioca un aspetto fondamentale nella intossicazione da monossido di carbonio:

L'accurata verifica dell'installazione e funzionamento degli impianti di riscaldamento.
Il rispetto delle norme di sicurezza.
L'ispezione regolare del sistema d’areazione e del tiraggio dei camini.
I rilevatori di CO.

La sicurezza è un aspetto di vitale importanza, durante tutto lo svolgimento di un soccorso. L’individuare rapidamente un pericolo derivato dal monossido di carbonio, può evitare conseguenze per le persone coinvolte, soccorritori compresi. Una raccolta dati ben eseguita può metterci sulla buona strada, mentre concentrarci unicamente sulle patologie rilevabili può fuorviarci. Ne consegue che è un buon soccorritore, colui che riesce a cogliere ogni particolare saliente dello scenario d’intervento. Per giungere a questo è necessario un ottima formazione, un continuo addestramento e… un pizzico d’esperienza.

7 BIBLIOGRAFIA/WEBLIOGRAFIA

Aspetti legati all’intossicazione acuta: http://www.geneve.ch/maisonsante/it/temi/rischi/monoxyde.html
Articolo di Alba Tegelli pubblicato su http://www.casafelice.it/sitopellets/CO1.htm
Articolo “Attenzione al Monossido di Carbonio (CO)” A cura di Monica Rovelli e Mario Zappa – Area Pneumologica SIMG Bergamo – 2003, consultabile su: http://www.smg.lombardia.it/legge.html
Proprietà chimiche http://it.wikipedia.org/wiki/Monossido_di_carbonio
Riferimenti legislativi per i limiti ambientali del monossido: DPCM 28-03-1983, DM 25-11-1994, DM 02-04-2002, consultabili sul sito: http://www.nonsoloaria.com/iqpmcll.htm
Riferimenti statistici: http://www.nonsoloaria.com/iqpmcso.htm, http://www.unicri.it/min.san.bollettino/bulletin_it/1998-3/art4.htm
Legge 46/1990 “sicurezza degli impianti” e successive leggi: DPR 447/1992, DM 20 febbraio 1992, DM 21 febbraio 1993 e DPR 412/1993. http://www.socelettr.it/leggi/46-90.htm

Pubblicato su Infermierionline.net il 09.02.06