Di Rita Martini - Infermiera - Verona
Attraverso la frequentazione di corsi di aggiornamento, leggendo letteratura infermieristica e cercando spunti di informazione in vari siti internet, si è notato che, accanto alle analisi dei bisogni dei pazienti, poco si approfondisce il tema dell'impatto della persona malata sugli operatori soprattutto tra coloro che operano con sofferenti di malattie psichiche.
E' iniziata in questo modo una breve riflessione per approfondire, in generale, come e quanto il paziente agisce su questi operatori e come il lavorare con un paziente psichiatrico possa essere anche una fonte di stress fino, a volte, ad andare incontro ad un burn out.
Nella letteratura internazionale sono state svolte diverse indagini conoscitive che hanno aiutato a mettere in più chiara luce il problema e, cercando di analizzare le situazioni più vicine a noi, non risulta particolarmente difficile prendere in considerazione le dinamiche e i motivi della “stanchezza” a cui possono giungere gli operatori dei servizi psichiatrici “attivi “.
Queste circostanze potrebbero essere così divise :
v funzione di pronto Soccorso ( primo accoglimento)
v conseguenti e possibili episodi di etero ed autoaggressività
v sovente mancanza di compliance con la terapia farmacologica
v ripetuti contatti con i pazienti “difficili” che si presentano spesso con le
stesse caratteristiche di cronicità e/o nello stesso tempo di esplosività
v presenza di bisogni non palesi
v T.S.O e contenzione meccanica
v scarso riconoscimento sociale e relativa autostima contenuta
E’ necessario evidenziare, innanzitutto, che il lavoro nell' area della salute mentale non è tra quelli che richiedono un impegno minore rispetto ad altre dove un infermiere possa trovare a svolgere la sua funzione; difatti a causa dell'alta imprevedibilità degli eventi, scaturiti dalla peculiarietà del paziente stesso, risulta spesso inapplicabile l’attenta osservazione ed il rispetto completo di protocolli e linee guida che potrebbero portare a decidere in breve tempo l’agire infermieristico con meno difficoltà e a volte con maggiore tempestività, e che si “autoannulla” a causa della sopracitata imprevedibilità e della diversificazione delle situazioni davanti alle quali ci si trova ad agire.
Questo accade di sovente e soprattutto in un S.P.D.C che è soggetto all'accoglimento dell' urgenza psichiatrica e che si assume quindi il ruolo di Pronto Soccorso anche verso il grosso e improvviso disagio psichico così come evidenzia il secondo punto dell’elenco.
Le situazioni più "energicamente" coinvolgenti, e che di conseguenza hanno un impatto notevole sulla psiche dell'operatore, sono essenzialmente due: l’agitazione psico-motoria accompagnata da etero o da autoaggressività.
A causa della peculiarità della funzione di accoglimento ci si può trovare spesso a dover rispondere ad improvvise esplosioni di violenza dove è necessario, in brevissimo tempo, raccogliere le forze di tutti per poter rispondere in maniera adeguata al contenimento farmacologico e/o meccanico quando ormai quello psicologico non può essere d’aiuto.
Il prolungato ed impegnativo contatto con chi ha progetti suicidari, con chi è altamente disturbato e potenzialmente violento, seppur afflitto da una sofferenza ormai per lui incontenibile e alla ricerca di una via salvifica fino a poter raggiungere situazioni pericolose anche per il personale infermieristico, oltre che per se stesso, porta ad un notevole stato di attenzione che sfocia in un elemento di stress di considerevole dimensione.
A questo proposito è interessante notare come, attraverso un' indagine svolta tra infermieri dell’area di salute mentale in Svezia, siano più alti, rispetto alla popolazione comune, pensieri di suicidio tra questi operatori rispetto ad altri colleghi impegnati in altri ambiti sanitari.
Le dinamiche, la percentuale e l'impatto sugli operatori dell'auto ed eteroaggressività costituiscono un capitolo poco approfondito dagli studi europei sebbene siano situazioni di sovente riscontro. Coloro che subiscono violenza fisica e verbale durante l'esercizio della loro carriera sono molti e la percentuale di questi risulta più alta tra gli infermieri piuttosto che tra altri operatori come medici, assistenti sanitari etc. per l’alta interazione coesistente tra pazienti ed infermieri. Ciò costituisce un problema crescente tanto più che "l'atto violento" vede un aumento progressivo negli ultimi anni ed occorre evidenziare come "il numero e la natura delle lesioni riportate dagli infermieri come risultato di violenza risulti più alto tra le lesioni sofferte tra coloro che sono a più rischio, come i lavoratori dell' industria pesante, delle miniere e dell’agricoltura “.
Un paziente può essere accolto in stato di agitazione, ma può entrare in uno stato tale anche dopo che è trascorso del tempo dal ricovero o semplicemente poco dopo il suo arrivo; è inoltre da sottolineare che ciò può essere favorito da vari fattori, per esempio la vista di un familiare, che contro il suo parere, l'ha costretto al ricovero, ma anche da spazi ristretti a causa di una struttura poco "accogliente", o da sovraffollamento causato da un numero superiore di pazienti previsto per il S.P.D.C.
E' noto che anche tra la popolazione comune l'inadeguadezza del proprio spazio può alzare la soglia d’intolleranza nei confronti degli altri che si trovino accanto. Ciò può essere chiarificatore per capire come, per chi è già al limite del controllo dei propri impulsi, sia molto più difficile "sopportare" altre persone che, a volte, si possano trovare anche nello stesso stato emotivo.
E' comprensibile che risulti più problematico per un infermiere operare in condizioni tali che non favoriscano l'approccio relazionale, quando questo sia possibile, e di conseguenza controllarlo.
I momenti in cui un paziente è in uno stato di agitazione psicomotoria influenza in maniera totale non solo il personale addetto alla sua contenzione, e che in queste circostanze non può occuparsi d’altro, ma anche tutti gli altri utenti, che possono spaventarsi e chiudersi ancora di più in un mutismo che già li caratterizzava precedentemente, o dare sfogo agli stessi impulsi aggressivi che giacevano in loro latenti. Questi momenti di agitazione psicomotoria possono essere il frutto di una situazione durante la quale si vuole “richiamare l’attenzione”, seppur senza intenzionalità, come a volte può succedere, in alcuni casi, nelle sindromi di conversione.
Il “richiamare l’attenzione” può essere fatto in vari modi e può accadere che un paziente che rimanga per lungo tempo in un SPDC, impari ben presto strategie che muovono gli infermieri, e non solo, verso di lui, soprattutto se si tratta di persone sofferenti di ritardo mentale e/o di pazienti abbandonati affettivamente dalle loro famiglie e che cercano di richiamare in tutti i modi l’interesse verso se stessi usando quindi anche mezzi non appropriati come modalità di comunicazione.
L’autoaggressività può essere una via che un paziente cerca in maniera definitiva come modo per porre fine alla sua angoscia e/o che può anche essere la sua modalità di richiesta di aiuto e quindi può non essere cercata in maniera drastica, definitiva o immediata. Mai si possono conoscere fino in fondo le reali intenzioni suicidarie di un paziente che giunge con questi propositi al servizio psichiatrico o se lentamente vengano maturate durante il soggiorno presso l’ospedale.
La conseguenza di questo è che la tensione, l’attenzione e a volte l’ansia degli operatori cresce, per cercare di tenere sotto controllo queste situazioni ad alto rischio. Queste forti emozioni non si spengono totalmente una volta che l’infermiere ha finito il suo turno di servizio, ma sfumano lentamente con il tempo, devono trovare “un luogo” per essere elaborate e dimenticate e non sempre ci sono le opportunità per dare all’operatore gli strumenti per farlo. In fondo, ed in parole molto semplici ma univoche, l’ansia di trovare una persona, spesso giovane, con un sacchetto chiuso sulla propria testa o di vederla in bagno con una cintura attorno al collo fa paura e fare i conti con una persona che cerca la morte per metter fine alla propria sofferenza richiama la vita e la morte medesima, ci può offendere, irritare ed è necessario dare un significato affinché il pensiero di ciò che si è vissuto non sia troppo opprimente.
Non è da dimenticare che qualche volta, sia pur raramente, si può avere a che fare con un paziente che viene accolto al servizio in seguito ad un atto che si è rivelato scabroso o così efferato, seppur in preda a manifestazioni psicotiche, come le tanto temibili dispercezioni uditive imperiose che destano nel personale subito una certa apprensione. E’ necessario essere vigili, cogliere in anticipo elementi che possano far prevedere auto o eteroaggressività e può essere anticipata, frequentemente, in questi casi,da pesanti offese verbali: gli insulti emotivi che possono essere ricevuti dagli infermieri sono di uno spessore consistente.
Una delle altre circostanze stressanti, ma nello stesso tempo abbastanza caratteristiche dei servizi psichiatrici è quella della non compliance con la terapia farmacologia.
E’ noto che una certa percentuale, anche se non molto bassa, è presente anche in altri tipi di patologie, ma è sicuramente più peculiare tra quelle psichiche e sono anche varie le circostanze in cui bisogna far fronte a questo “inconveniente”. In effetti il paziente può da subito, cioè al suo primo impatto con il servizio, rifiutare una terapia offertagli dall’infermiere perché non riesce assolutamente a capirne la necessità sentendosi in ottima forma (basti pensare agli stati maniacali o alle sindromi paranoidee). Al contrario il paziente può averne già fatto l’esperienza e averne vissuto gli effetti collaterali che lo lasciano con meno risorse, concentrazione, energie.
Inizia così una delle “guerre” quotidiane con le quali gli infermieri più di qualche volta hanno a che fare che sembra, a volte, un lavoro di convincimento, una competizione: chi sarà più bravo, l’operatore a somministrare il dovuto o il paziente a rifiutare ? Purtroppo non si tratta di una gara, ma di un lavoro durante il quale si tenta di far capire, a seconda delle proprie risorse e conoscenze, che il farmaco serve e va somministrato. A volte, però, questo viene visto come qualcosa di intrusivo, velenoso, pericoloso, quindi tutte le strategie messe in atto risultano vane, il paziente rifiuta categoricamente qualsiasi approccio a questo proposito, ma ciò che è prescritto deve, per la salute dell’utente stesso, essere somministrato. Può accadere in queste circostanze che si venga costretti ad eseguire una terapia contro la completa volontà del paziente che andrà a influenzare, talvolta, la relazione tra quest’ultimo e l’infermiere: recuperare questo rapporto non è facile; ora per ora, giorno per giorno si tratterà di risanificare ciò che con una sola terapia intramuscolare “forzata” si è vanificato. Così, come nella maggioranza del lavoro nell’ambito della salute mentale, ciò che viene messo in gioco è la relazione; crearla, saperla gestire, perderla e ancora ritrovarla: si tratta di dare fiducia e o di guadagnarsela con persone che si ritrovano, a volte e loro malgrado, in una condizione non scelta e che, per scarsa o assenza coscienza di malattia, si oppongono all’inesauribile dovere del prendersi cura.
Il lavoro dell'infermiere è quindi, tra quelli definiti sociali o delle cosiddette professioni d’aiuto tra i più coinvolgenti, tanto che costituisce uno dei lavori a rischio di cadere nella sindrome del Burnout come ultimo mezzo di difesa e l’attività dell’operatore che si trovi ad operare in ambito di acuzie psichiatriche è sicuramente tra quelle che possono avere una delle percenuali più alte di essere travolte da questo rischio.
Il coinvolgimento è alto poichè si tratta di un'attività infermieristica ad alta complessità relazionale e dove non sempre si ha la risposta che si desidera dare nonostante tutti gli sforzi che a volte si è costretti a fare. Ciò può essere fonte di frustrazione, di stress o logorio come risposta non adeguata a seconda della propria cultura, delle proprie aspettative, degli anni di esperienza, della mancanza di frequenti supervisioni offerte dalla istituzione di lavoro medesima per farsi aiutare a gestire la forte afflizione mentale altrui.
La mancanza di una compliance, “alleanza” tra utente e infermiere, può essere distinta tra farmacologica e relazionale.
Il primo caso si ritrova spesso in alcuni stati emotivi, tipici di alcune fasi di talune patologie, per esempio la fase francamente maniacale dove l’autostima e la relativa sensazione di benessere sono molto forti, oppure una fase depressiva dove tutto è perduto che rendono difficile, talvolta perfino ardua, la somministrazione della terapia.
Il paziente non accetta in nessun modo i farmaci che, per prescrizione medica, devono essere dati. Può accadere che ciò, quando tutte le strategie sono ormai state messe in atto senza successo, che si sia costretti a procedere contro la volontà del paziente stesso e questo comporta un dispendio di energie notevoli. Il paziente può non risparmiare accuse di villania ricordando ai sanitari che stanno agendo senza il suo consenso.
Può essere oltremodo ancora più frustrante ritrovare il medesimo paziente, nella medesima giornata con la medesima modalità.
Ci si può chiedere: di quale alleanza con il cittadino si può parlare allora ? Non si ha la sensazione di infrangere una regola deontologica ? Dov’è il consenso informato ?
Si sta agendo per il bene del paziente, ma rovesciando completamente le regole.
La mancata compliance del secondo caso avviene quando il paziente accetta le cure seppur senza convinzione, è quasi adeguato alla vita di corsia, ma non stringe in nessun modo una relazione con gli infermieri. Evita accuratamente la vicinanza di essi e qualsiasi timido lancio di empatia, è costretto a lasciarsi curare, non ha chance, ma non li degna di attenzione, elude uno dei beni più preziosi di un rapporto a due: la relazione. E’ il prezzo che fa pagare per il suo soggiorno obbligato.
Ancora una volta i sanitari stanno svolgendo il loro lavoro senza riconoscimento alcuno da parte del paziente.
La patologia psichiatrica severa può avere un carattere ricorrente. Questo significa che la stessa persona può essere bisognosa di cure più volte in un periodo più o meno relativamente breve.
I sentimenti e le emozioni che sono stati affrontati finora prendono maggior corpo e possono talora esponenziarsi ogni qualvolta che lo stesso paziente abbia necessità di ricovero, poiché le sue modalità di affrontare la degenza possono essere le medesime.
Quello che precedentemente è stato di difficile gestione emotiva si ripete.
La paura provata di fronte ad una improvvisa esplosione intensa di aggressività, seppur dettata dalla paura medesima del paziente per un suo coping inefficace di risposta allo stress, ma così repentina da non poter dare spazio immediato a nessun tipo di comunicazione e dove l’infermiere deve giocare il ruolo della persona severa, del “tutore dell’ordine”; le possibili “avances” sessuali di un paziente maniacale che si denuda davanti ad altri degenti e talvolta di fronte agli stessi infermieri spesso cercati nel sesso opposto;sentirsi ripetere dallo stesso paziente la identica domanda svariate volte durante l’arco della giornata e dove le rassicuranti risposte non sono sufficienti: il paziente continuerà a riporre la medesima domanda.
Questi possono essere esempi di situazioni che mettono a dura prova la stessa stabilità emotiva di chi si trova ad operare ed il perdurare, il ripetersi o la contemporaneità di esse può portare lentamente a risposte inadeguate da parte degli stessi infermieri che possono sentirsi “logorati” da situazioni dove bisogna giocare perennemente di strategia emotiva accompagnata incessantemente da comunicazione verbale e non verbale e dove può talvolta essere in pericolo la propria autostima professionale.
Una delle caratteristiche della malattia mentale nella fase acuta e di alcune determinate patologie come la oligofrenia è il non saper esprimere i propri bisogni e/o disturbi. Bisogna saper esplorare con delicatezza e rispetto non solo quelli palesi, come il bisogno di cura ed igiene del proprio corpo, ma anche quelli verso i quali il paziente non è in grado di esprimere una necessità, seppur ne senta l’esigenza.
Poiché non esistono uno standard di assistenza o delle linee guida capaci di selezionare il metodo relazionale in grado di “sistematizzare” il comportamento ottimale da utilizzare di volta in volta, risulta difficile e dispendioso di energie rimanere in empatia costante per riconoscere i bisogni e per cercare di soddisfarli. Questo è ancora più difficile quando il paziente cerca di manifestare una necessità con atteggiamenti di sfida o semplicemente tramite una sofferenza tacita caratterizzata da un mutismo impenetrabile.
Ci si è già riferiti al T.S.O. come una delle peculiarità degli SP.D.C. in occasione del ricovero di pazienti che mostrano la loro ostilità nel caso in cui, per l’appunto, si ritrovino ad essere costretti ad accettare un ricovero contro la loro volontà.
Gli articoli n°33 e n°34 della legge 180 prevedono che nel caso in cui “vi siano alterazioni tali da richiedere urgenti interventi terapeutici che non vengono accettati dalla persona” e che “se non vi sono le condizioni e le circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere” si possa procedere ad un trattamento sanitario obbligatorio. E’implicita l’assenza del consenso in questo tipo di modalità eccezionale di ricovero.
Gli interventi del personale sanitario infermieristico sembrerebbero dettati quindi non solo dalla assoluta mancanza di alleanza terapeutica, ma anche di rispetto verso la persona. In fondo un T.S.O. e sempre una restrizione, seppur temporanea, della libertà di un cittadino che non riesce a comprenderne i motivi.
Il paziente può apparire spesso all’ingresso disorientato, intimorito o fortemente indignato, proprio perché privo di insight, verso coloro, spesso i familiari, che lo avrebbero costretto a delle siffatte cure.
Sembrerebbe non esistere più l’alleanza terapeutica che permette al sanitario di procedere con professionalità all’assistenza e proprio per la peculiarità di questo tipo di ricovero manca un consenso alle cure da parte del paziente medesimo.
L’infermiere può avvertire la sgradita sensazione di non rispettare la volontà del cittadino e di non rispettare il codice deontologico come analizzato poc’anzi.
In realtà è esattamente un insieme di questi fattori che possono lasciare al professionista un senso di frustrazione, di tensione e d’inquietudine.
Ciò si aggrava quando determinati pazienti accedono al servizio con la medesima modalità, il T.S.O. per l’appunto. E’ durante quest’ultima occasione che il sanitario può sviluppare una sensazione di rifiuto verso il paziente ed il proprio lavoro pensando che è a causa di quel determinato degente e a quella situazione che si è costretti ad agire senza avere la sensazione di poter fare leva sul rispetto reciproco ed sulla professionalità che distingue il professionista.
A seguito di queste circostanze, ma non soltanto, può essere talvolta necessaria una contenzione meccanica quando qualsiasi tipo di contenimento relazionale o farmacologico è diventato vano, non ci sono più spazi che si possano riservare al dialogo, bisogna agire con tempestività e, nonostante i sanitari abbiano messo in atto strategie e dato vita a risorse, esistono delle situazioni in cui si rende quindi necessaria una contenzione fisica. Le ricadute emotive ed i vissuti degli infermieri durante questo tipo di interventi sono pesanti. Senza elencare i più ovvi come tristezza, impotenza, ansia o sofferenza che sono comuni ad altri colleghi di altre aree, ve ne sono alcuni che sono tipici dei reparti psichiatrici come la paura, la rabbia, l’angoscia, il rancore. L’autostima può tendere ad abbassarsi o ad oscurarsi se non ci sono sufficienti risorse interne ed esterne che possano contribuire ad un suo sano equilibrio, non è facile conservare un senso chiaro di se stessi, del proprio agire e della propria professionalità anche se si ha la coscienza e conoscenza che si sta agendo affinché il paziente possa trovare una via di scampo alla sua angoscia, al suo terrore e che esplosioni di violenza debbano essere confinate per l’incolumità di tutti.
Così come descritto finora è chiaro che il lavoro terapeutico dell’infermiere è giocato completamente all’interno della relazione, egli fa da tramite affinché il paziente recuperi un contatto tra sé e la realtà. E’ come se egli fosse un enorme contenitore dove confluiscono ansie, paure, ma anche confidenze estremamente intime ed, in un mondo dove la tecnologia sta assumendo sempre più spazio ed un ruolo predominante, il lavoro del sanitario all’interno di un servizio psichiatrico non risulta quantificabile, né di prestigio, là dove la sofferenza non è visibile.
Nonostante che nella collettività l’immagine del paziente psichiatrico stia guadagnando maggior comprensione, è purtroppo diffusa ancora oggi l’idea pregiudiziale che questi pazienti siano irrecuperabili e che quindi le energie umane ed economiche spese nei loro confronti non siano un investimento e di conseguenza tutto sia improduttivo.
I comportamenti a volte bizzarri e disinibiti dei pazienti sofferenti di patologie mentali non accolgono sufficientemente tolleranza ed indulgenza, ma possono invece suscitare diffidenza, desiderio di coercizione per allontanare ciò che non è gradito ed infine di paura affinché i fantasmi che essi evocano siano ben confinati.
Nella scala di prestigio all’interno del lavoro infermieristico l’operatore che si trovi a prendersi cura di essi non ha conseguentemente un ruolo ben riconosciuto, non gode di merito pubblico, neppure tra il resto dei sanitari di altre aree: manca un riconoscimento sociale e professionale, si sommano sentimenti di smarrimento professionale, di avvilimento e frustrazione. Qui inizia, o termina, un lento logoramento psichico.
BIBLIOGRAFIA
- Nolan P., Dallender J.,Soares J., Thomsen S., Arnetz B., “Violence in mental health nurses and psychiatrists” da Journal of advanced nursing 1999; pg.934-941.
- Quaderni di psichiatria. Giugno 1998. Numero 7/8. Periodico dell'Azienda ospedaliera di Melegnano-UOP 33. Articolo "La violenza nella malattia mentale: che fare?".
- Le emergenze in psichiatria di Fabrizio Asioli. Il Pensiero Editrice Editore. 1984.
- Il comportamento aggressivo e violento in psichiatria. Valutazione e intervento a cura di Michele Sanza. Centro scientifico editore. 1999.
Pubblicato su Infermierionline.net il g. 20.11.2007 .
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