LINEE GUIDA

PER LA PREVENZIONE DELLA POLMONITE ASSOCIATA A VENTILAZIONE ARTIFICIALE

(VAP)

Di Lucia Tiziana Voltaggio e P.Bianchi, Azienda Ospedaliera SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria

Il supporto ventilatorio meccanico rappresenta una metodica di frequente utilizzo nell'assistenza ai pazienti critici. Considerata strategia salvavita, la ventilazione artificiale (VAM) è allo stesso tempo invasiva, costosa e gravata da una varietà di possibili complicanze tra cui la polmonite legata a ventilazione(VAP).

La VAP è la polmonite che si manifesta a partire dalle prime 48 ore dall’intubazione endotracheale e che risponde ad alcuni criteri clinico-microbiologici e radiologici (vedi Punteggio CPIS).

La VAP è legata alla diminuzione delle difese dell’ospite, all’esistenza di porte d’entrata (attività diagnostiche e terapeutiche) e alle condizioni particolari dell’ecologia batterica dei vari reparti.

In Terapia Intensiva tutte e tre queste condizioni sono presenti amplificate.

La trasmissione può essere diretta o indiretta ed avvenire per contatto, per via aerea o per veicolo comune (sangue, liquidi per infusione, alimenti o farmaci).

L’obiettivo è quello di effettuare interventi appropriati nell'approccio delle VAP attraverso l'applicazione di strategie preventive di comprovata efficacia, associate ad interventi terapeutici precoci.

Abbiamo assegnato diversi gradi d’evidenze basandoci sulla più recente letteratura, in particolare:

• M.H. Kollef: The prevention of Ventilatory associated pneumonia. N Engl J Med 1999; 340;8:627-634*

• P. Dodek; D. Cook et al.: Evidenced-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141:305-313

GRADI DI EVIDENZA:

→ A  supportato da almeno due studi randomizzati e controllati

→ B  supportato da almeno uno studio randomizzato e controllato

→ C  supportato da studi non randomizzati,” concurrent-cohort, historical-cohort” o serie di casi                 

→ D supportato da studi randomizzati e controllati d’altre infezioni nosocomiali 

LAVAGGIO DELLE MANI  (Grado di evidenza B)

È  universalmente riconosciuto come pratica importante, ma largamente sottoutilizzata nella prevenzione delle infezioni. L'uso della clorexidina è particolarmente raccomandato, anche se non è il  tipo di soluzione ma la frequenza dei lavaggi che riduce il rischio di colonizzazione.  

MISURE DI BARRIERA  (Grado di evidenza B)

L'uso dei guanti è importantissimo per prevenire la contaminazione crociata, ma non deve esentare dal lavaggio delle mani. Nella nostra unità operativa utilizziamo durante la manovra  di aspirazione tracheo-bronchiale, un guanto sterile che sostiene il sondino di aspirazione anch'esso sterile, per far si che vengano ridotti i possibili rischi di contaminazione. 

MISURE IGIENICHE  (Grado di evidenza B per la clorexidina orale)

Sebbene sia considerata una pratica infermieristica standardizzata, l'importanza dell'igiene del cavo orale è spesso sottostimata nell'assistenza al paziente in VAM. Il difficile accesso alla cavità per la presenza del tubo endotracheale può indurre a scegliere la semplice irrigazione quale metodica preferenziale. L'approccio ottimale deve considerare lo sfregamento dentale, l'uso di soluzioni e collutori per la detersione delle mucose, la rimozione dei secreti. La presenza di tubi nasotracheali, nasogastrici provoca l'accumulo di secreti nelle narici e coane con conseguente aggravio di rischio di VAP.

Per questo motivo nella nostra unità operativa si utilizza per l'igiene del cavo orale sia un collutorio alla clorexidina sia presidi appositi per la pulizia della lingua, dei denti e per l'aspirazione delle secrezioni che si depositano nella zona subglottica. 

INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE  

È da preferire l'intubazione  oro-tracheale, soprattutto nell'ipotesi di ventilazione prolungata. (Grado di evidenza D)

Le reintubazioni non devono essere eseguite in maniera routinaria. (Grado di evidenza C)

In corso di VAM alcuni autori hanno evidenziato una correlazione tra la pressione della cuffia e l'incidenza di polmonite. Una pressione d'ancoraggio troppo bassa (<20cm H2O) permetterebbe la discesa di secrezioni nelle vie bronchiali(leakage).Il mantenimento di un’adeguata pressione della cuffia è raccomandato in diversi studi (Grado di evidenza C)

Nella fase d'estubazione, prima di sgonfiare la cuffia, è consigliato mobilizzare i secreti a valle e possibilmente mantenere l'aspirazione durante la rimozione del tubo. 

UMIDIFICAZIONE DELL’ARIA INSPIRATA

(Grado di evidenza A) 

NUTRIZIONE ENTERALE

Alla maggior parte dei pazienti che richiedono VAM è associato il posizionamento di un sondino nasogastrico, con lo scopo di drenare le secrezioni, prevenire la distensione gastrica e permettere la somministrazione d'alimenti. (Grado di evidenza B)

La nutrizione enterale, il cui beneficio nei pazienti critici risulta efficace, si è dimostrata fattore di prevenzione nello sviluppo della polmonite. (Grado di evidenza C)

Una corretta gestione infermieristica del supporto nutrizionale può far diminuire i rischi di colonizzazione batterica del tratto aereodigestivo e la conseguente aspirazione. Per questo si raccomanda il controllo della peristalsi intestinale e di eventuale ristagno gastrico prima di iniziare la NE; il controllo della pervietà del SNG ogni 3 ore; la sospensione della NE durante tutte quelle manovre che inducono a posizionare il paziente in posizione supina. 

POSIZIONE DEL PAZIENTE

Mantenendo il paziente con tronco sollevato di 30-45° si è visto che  è stato evitato il degrado dell'ossigenazione polmonare. (Grado di evidenza B)

Per favorire il drenaggio delle secrezioni polmonari e ridurre il rischio infettivo, è stato valutato l'utilizzo di letti basculanti. (Grado di evidenza B) 

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA  (Grado di evidenza A)

Nelle Linee Guida del 2004 non ci sono raccomandazioni a riguardo.

 TIMING DELLA TRACHEOSTOMIA    

Nelle Linee guida del 2004 non ci sono raccomandazioni a riguardo.

USO DI UN PROGRAMMA DI CONTROLLO PER LE INFEZIONI (Grado di evidenza C)

GESTIONE DEL VENTILATORE E DEI CIRCUITI

CIRCUITO VENTILATORE

I batteri possono colonizzare i circuiti in maniera esogena attraverso la manipolazione con le mani contaminate degli operatori, oppure per precedente colonizzazione degli stessi. La stessa intubazione tracheale o soluzioni di continuo attorno alla cuffia endotracheale possono favorire la discesa di batteri nelle basse vie. I circuiti esterni dei ventilatori colonizzano dopo 24 ore dall'inizio del loro impiego, mentre la condensa formata dai sistemi d'umidificazione dopo appena due. Le linee guida consigliano di sostituire i circuiti esterni solo se macroscopicamente sporchi, malfunzionanti, rotti. Un alto numero di patogeni si ritrova nei liquidi di condensa, che diventano causa di VAP se non rimossi o peggio aspirati. Per questo motivo è fondamentale che i circuiti esterni vengano mantenuti in posizione di scarico, per impedire che l'acqua di condensa venga aspirata dal paziente. Il circuito interno non deve essere disinfettato o sterilizzato di routine. 

FILTRI

I filtri antibatterici ad elevata efficienza posizionati fra il respiratore ed il circuito esterno possono prevenire la contaminazione retrograda. Soprattutto se utilizzati alla fine della branca espiratoria possono ridurre il rischio di contaminare l'ambiente contiguo. Quando utilizzati, se non bagnati o contaminati macroscopicamente, possono essere sostituiti ogni 24-48 ore. 

UMIDIFICATORI

Esistono diversi tipi di sistemi d'umidificazione, quelli con gorgogliatore utilizzano il calore ed il passaggio dei gas attraverso una massa d'acqua per aumentare l'umidità. La differenza di temperatura tra il gas inspirato e l'aria ambiente da luogo alla formazione di condensa, che diventa causa primaria di rischio per una potenziale polmonite. La condensa ed il circuito possono contaminarsi rapidamente con batteri provenienti dall'orofaringe del paziente. Semplici manovre possono provocare la discesa accidentale di liquido contaminato nell'albero bronchiale. Drenare periodicamente la condensa utilizzando dispositivi di raccolta con valvola unidirezionale, gestire correttamente i circuiti e lavarsi le mani dopo manipolazione diventano strategie assistenziali d'assoluta efficacia.  

ALTRI PRESIDI

I palloni per ventilazione manuale autoespandenti (ambu) e non (va e vieni) sono particolarmente difficili da pulire e disinfettare ma essendo una potenziale fonte di colonizzazione batterica devono essere sterilizzati prima di essere utilizzati per un nuovo paziente. 

ASPIRAZIONE DELLE SECREZIONI

L'aspirazione endotracheale rappresenta una tecnica comune ed essenziale nell'assistenza ai pazienti che necessitano di VAM. Riduce la stasi delle secrezioni tracheo-bronchiali e l'incidenza d'infezioni ospedaliere delle basse vie respiratorie, ma i cateteri rappresentano una delle vie primarie per l'introduzione di batteri nell'albero polmonare del paziente. Esistono due tipi di tecniche di aspirazione: sistema aperto con catetere monouso e sistema chiuso multiuso. La tecnica di BRA con sistema chiuso (grado di evidenza A) ha alcuni vantaggi (anche se le Linee Guida del 2004 dicono che non incide sulla frequenza delle VAP) :

1.     Limita la contaminazione ambientale, del paziente, del personale.

2.     Evita la perdita del volume polmonare.

3.     Previene il dereclutamento alveolare nei pazienti gravemente ipossici.

Non ci sono notizie certe sull'efficacia di sostituire giornalmente il circuito chiuso, certo è che deve essere sostituito se macroscopicamente contaminati da sostanze o malfunzionanti.

L’aspirazione sub-glottica continua è associata con una minore incidenza di VAP soprattutto delle VAP precoci ( Grado di evidenza A) come si evidenzia dal lavoro di Kollef sul CHEST 1999 riferito a 343 pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico.

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Pubblicato su InfermieriOnline il 23.02.06