ITTERO DEL NEONATO
di Serena Orlando,
Infermiera, Sala Operatoria - Chirurgia Pediatrica- Ospedale dei bambini-" Di Cristina" -ARNAS civico Palermo
Si definisce ittero (dal greco icter giallo) la colorazione che assumono la pelle, le mucose e le sclere, per l’accumulo nel sangue della bilirubina.
La bilirubina è una sostanza che viene naturalmente prodotta dall’organismo come conseguenza della distruzione dei globuli rossi invecchiati, che vengono continuamente rinnovati con altri, prodotti dal midollo osseo. La bilirubina così formatasi, viene definita “indiretta”o “non coniugata”. Essa viene successivamente trasformata, dal fegato, in bilirubina “diretta” o “coniugata”, che viene eliminata con le feci.
L’ittero fisiologico, chiamato anche ittero semplice del neonato, rappresenta uno degli eventi parafisiologici più frequenti in età neonatale. La bilirubina prodotta in eccesso, per la distruzione dei globuli rossi fetali, sovraccarica il fegato che di per sé non è ancora efficiente. Si colorano per prima le sclere, poi il viso, il tronco e per ultimi, se i valori della bilirubina dovessero salire, gli arti.
L’ittero, quando raggiunge il valore di 3 mg %, si rende evidente con la digitopressione eseguita alla luce naturale.
Secondo alcuni autori colpisce il 60 % dei neonati nati a termine e oltre l’80 % dei nati prematuri.
Perchè l’ittero sia definito fisiologico, e quindi si possa stare sicuri della sua benignità, occorre verificare alcune caratteristiche:
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non deve insorgere nel primo giorno di vita
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non deve crescere eccessivamente ( il valore della bilirubina non deve salire più di 5 mg%/dl nelle 24 ore)
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non deve raggiungere livelli eccessivi (non oltre 12 mg %/dl nel nato a termine, non oltre il 15 mg %/ dl nel prematuro)
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non deve durare troppo a lungo (10 giorni nel nato a termine, 15 giorni nel prematuro).
L’ittero fisiologico si manifesta di solito dopo due tre giorni di vita, dura circa 7-10 giorni nella quasi totalità dei casi regredisce spontaneamente. Tuttavia, se anche i valori della bilirubina dovessero salire più del previsto e dovesse essere necessario, per evitarne gli effetti tossici, sottoporre il neonato alla fototerapia, non c’è motivo di preoccuparsi.
Fototerapia: da 40 anni rimane il trattamento standard nella cura dell’iperbilirubinemia del neonato. Essa riduce rapidamente la concentrazione di bilirubina nel siero, con la formazione di lumirubina, un composto idrosolubile, meno tossico e di facile smaltimento.
Due fattori determinano la velocità di formazione della lumirubina:
1. Lo spettro della luce
2. La dose totale di luce somministrata.
Poiché la bilirubina è un pigmento giallo, essa assorbe facilmente la luce Blu (con una lunghezza d’onda di circa 450 nm.). Fra le critiche mosse a questa luce vi è in primo luogo quella dei possibili danni oculari e delle difficoltà che a volte determina nella valutazione della cianosi. D’altra parte l’uso di una luce di lunghezza d’onda superiore (luce verde) penetra più profondamente nella cute e interagisce più efficacemente con la bilirubina legata all’albumina. La luce BIANCA fluorescente rimane nel mondo il tipo di luce più usato in fototerapia.
La dose irradiata, dipende dal potere della luce e dalla sua distanza dal bambino.
Un intensa fototerapia può eliminare la necessità di una exsanguino-trasfusione.
Un neonato in fototerapia viene esposto nudo in
un vero e proprio bagno di luce: i suoi occhi sono coperti, con apposite
bende. Vanno monitorate sia la temperatura dell’ambiente che l’idratazione
del piccolo. Il trattamento fototerapico può essere sospeso 1-2 ore per
l’alimentazione o per la visita dei genitori.
I neonati a termine, senza segni di emolisi, vanno trattati secondo le linee guida dell’Accademia Americana di Pediatria (AAP,1994). Non esistono linee guida per i nati da parto prematuro, ma l’uso della fototerapia in questi neonati deve basarsi sull’età gestazionale, sul peso alla nascita e sulle condizioni generali.
La fototerapia può essere sospesa quando la bilirubina è stata ridotta a 4-5 mg/dl. Inoltre è da ricordare che questo trattamento può non ridurre la bilirubina negli allattati al seno così velocemente come negli allattati artificialmente. Si ritiene comunemente che dopo la sospensione della fototerapia ci possa essere un aumento della bilirubina: questo fenomeno è raro.
Una piccola nota a parte merita l’ittero da latte materno. Compare più tardivamente, dopo la prima settimana di vita, e può durare fino a 3-10 settimane. E’ dovuto ad una sostanza il pregnandiolo contenuta nel latte materno, che rallenta l’eliminazione della bilirubina. Si riscontra nel 2/3 % dei bambini allattati al seno e può essere posto in analogia con l’ittero fisiologico in quanto regredisce spontaneamente, non necessita di terapie, né tanto meno della sospensione dell’allattamento materno.
Quadro a parte è invece rappresentato dall’Ittero da incompatibilità ABO e da fattore Rh.
Nel 1900 Landsteiner dimostrò che i globuli rossi umani presentano sulla loro superficie due antigeni che indicò con A e B che determinano l’appartenenza di ognuno di noi ad un gruppo sanguigno:
-Antigene A gruppo A
-Antigene B gruppo B
-Entrambi gli antigeni gruppo AB
-Nessun antigene gruppo O
Ed inoltre individuarono nel plasma degli individui di:
Gruppo A l’agglutinina beta (anti-B) capace di distruggere i globuli rossi del sangue dei gruppi B e AB.
Gruppo B l’agglutinina alfa (anti-A) capace di distruggere i globuli rossi del sangue dei gruppi A e AB.
Gruppo O entrambe le agglutinine.
Gruppo AB nessuna.
L’incompatibilità tra madre e feto si può verificare più comunemente se la madre è di gruppo O e il feto di gruppo A o B, oppure se la madre è di gruppo A e il feto di gruppo B e viceversa.
Sebbene l’incompatibilità ABO si verifichi nel 20-25 % delle gravidanze, la malattia si manifesta solo nel 10 % di tali parti. In questi casi, anche alla prima gravidanza, la madre produce anticorpi immuni di classe IgG, in grado di oltrepassare la placenta, entrare nel circolo sanguigno del feto e provocare emolisi, con conseguente anemizzazione ed ittero.
L’ittero, indipendentemente dalle cause che lo hanno provocato, e che nel neonato possono essere di diversa natura, è pericoloso per valori di bilirubina superiori a 20 mg/ml. L’incompatibilità ABO non comporta compromissione fetale né importante anemizzazione; si manifesta di solito esclusivamente con un ittero che raramente supera i valori di 20 mg/ml e di solito viene ben contrastato con la fototerapia.
Dopo 2-4 settimane l’emolisi può provocare una diminuzione dell’emoglobina detta “Anemia tardiva del neonato”o anemia di Ecklin, malattia che si risolve poi spontaneamente con la scomparsa degli anticorpi materni.
Nel 1941 Landsteiner e Wiener misero in evidenza nei globuli rossi di una scimmia, Macacus Rhesus e successivamente in quelli umani, un nuovo antigene che chiamarono Fattore Rh (che in realtà consta di tre distinte frazioni Rh0, Rh’, Rh’’) capace di determinare la comparsa di agglutinine specifiche nel sangue di altri individui.
Come per gli antigeni del sistema ABO, la presenza od assenza del fattore Rh è ereditaria ed in base ad essa la popolazione viene suddivisa in due gruppi: RH+ in cui è presente e Rh- in cui manca.
Un eventuale feto Rh+ avente madre RH- e padre Rh+, provoca nel sangue della madre la comparsa di anticorpi contro l’antigene Rh che passano attraverso la placenta e distruggono i globuli rossi del feto, determinando la Malattia Emolitica del neonato (MEN) .
La MEN è un quadro di anemia del feto o del neonato di varia gravità, dovuta , al passaggio nel circolo sanguigno della madre Rh negativa, durante il parto o durante la gravidanza, di globuli rossi del neonato aventi fattore Rh positivo; il contatto di questi globuli rossi “estranei” con il sistema immunitario della madre determina la produzione di anticorpi specifici contro il fattore Rh.( avviene, in pratica, una vaccinazione). Qualora vi sia un secondo contatto con il fattore Rh ( in pratica un richiamo del vaccino), la madre produrrà una grande quantità di anticorpi che passano la barriera rappresentata dalla placenta e cercheranno di distruggere il fattore Rh presente sui globuli rossi del feto o del neonato. In questo caso occorre togliere i globuli rossi del neonato sostituendoli con globuli rossi negativi attraverso un’ Exsanguinotrasfusione; tale procedura si può attuare sia prima della nascita (exsanguinotrasfusione intrauterina) che dopo. E’ stato questo il primo modo efficace di combattere l’iperbilirubinemia neonatale grave, oggi, l’exsanguinotrasfusione viene riservata ai lattanti con emolisi nei quali la fototerapia non abbia avuto successo o nei quali la velocità di crescita della concentrazione di bilirubina suggerisce che questa raggiungerà i 25 mg/dl entro 24 ore, per cui sussiste il rischio di encefalopatia. Dapprima l’eccesso di bilirubina viene smaltito dalla placenta; ma quando la concentrazione nel sangue raggiunge il 20 mg % risulta tossica al cervello, causando l’Encefalopatia Bilirubinica.
E’ la patologia più pericolosa che può produrre un ittero patologico. La mancanza di legame con albumina plasmatica, permette alla bilirubina libera di penetrare nei tessuti, in special modo in quelli più ricchi di lipidi, come il tessuto celebrale. Certe zone dell’encefalo sono più sensibili di altre all’azione tossica della bilirubina: gangli della base, cervelletto, midollo allungato, ippocampo.
Fortunatamente, l’incompatibilità Rh non si verifica quasi mai durante la prima gravidanza e attualmente, se una donna Rh- partorisce un bambino Rh+ , per prevenzione le vengono somministrate Immunoglobuline specifiche. Questo previene l’immunizzazione e quindi la comparsa la comparsa dell’incompatibilità nelle gravidanze successive. E’ consigliabile eseguire questo trattamento anche nel caso di: minacce d’aborto con perdite ematiche, aborto spontaneo o volontario (IVG), traumi addominali, villocentesi, amniocentesi e cordocentesi. Comunque, per controllare che durante la gravidanza non si verifichi l’incompatibilità Rh, se la mamma è Rh- e il papà Rh+, bisogna ripetere tutti i mesi un esame: il Test di Coombs indiretto.
Conclusioni
Grazie alla Immunoprofilassi i casi di MEN sono rari .
Permangono frequenti i casi di neonati con ittero fisiologico che, nonostante la facile risoluzione e la mancanza di conseguenze per il piccolo, riesce sempre a sconvolgere mamme e papà.
E’ assolutamente necessario che, vicino a questi, ci sia personale sanitario preparato, paziente, sempre pronto a dare assistenza e soprattutto spiegazioni.
Il distacco dal proprio piccolo, che deve essere sottoposto a fototerapia, a volte è traumatico.
La mamma si pone domande:
Come potrò allattarlo?
Chi sta con lui, sarà sorvegliato?
E ancora….si sentirà solo!!
Personale infermieristico deve far sì che i genitori si sentano partecipi per tutto il tempo della fototerapia. Il piccolo sarà sorvegliato continuamente, idratato, verrà cambiata la postura, asciugato se sudato. Bisognerà sorvegliare costantemente che la benda sugli occhi sia sempre ben posizionata e tranquillizzare sempre i genitori su questo aspetto. Ad intervalli il piccolo potrà essere ridato alla madre, che ne approfitterà per dargli latte e…coccole
Bibliografia:
Rubaltelli F.F.- Vademecum neonatologico 2 edizione 1999
Rubaltelli F.F, Dario C, Cancan L. (1994).Congenital non-obstructive, non hemolytic jandice: Effect of Snmesoporfhyrin. Pediactrics 94:553:556
Webliografia:
http://www.lapelle.it/pediatria/fegato.htm
http://www.ospedalebambinogesu.it
Immagine tratta da:
http://www.annegeddes.com di Anne Geddes
Pubblicato su Infermierionline.net il 02.09.05
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