ASPETTI PSICOLOGICI DEL PAZIENTE CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO

A cura di Armando Francesconi e P.Bellesi, U.O. Cardiologia Nuovo Ospedale di Sassuolo

 A.USL Modena

Siamo abituati a sentirci dire che il corpo e la mente si influenzano reciprocamente: essere convinti di avere il controllo sugli eventi della nostra vita e considerare in temini ottimistici e fiduciosi il futuro pare possa migliorare il funzionamento del sistema immunitario e dei processi biochimici. Nella realtà sappiamo bene che siamo influenzati negativamente dagli eventi avversi più di quanto non lo siamo, positivamente , dalle circostanze felici. Tradotto in termini di salute ciò significa che lo stato di benessere , quando presente e reale, viene interpretato come un “fatto dovuto” quasi un diritto acquisito, una situazione asintomatica che viviamo come una cambiale senza scadenza .

Se stiamo bene, non pensiamo di poterci ammalare in modo serio:una forma genetica di autodifesa ci porta pensare che di malattie gravi si ammalano solo gli altri.La vita però ci pone davanti a eventi, a scelte, difficoltà: è un po’ come una corsa ad ostacoli, dove gli ostacoli altro non sono che i problemi che ci troviamo davanti giorno dopo giorno: un esame da superare, un litigio in famiglia,  una malattia. Ci lasciamo presto alle spalle ognuno di questi ostacoli solo se riusciamo a superarli indenni. Se non ci riusciamo, e se l’ostacolo è una malattia, le conseguenze a livello psicologico possono essere non inferiori a quelle sul piano fisico.

Fra tutte le malattie l’infarto miocardico è di quelle che più colpiscono l’immaginario collettivo: il suo modo di presentarsi “ improvviso” , non preceduto  da prodromi, oppure preceduto da sintomi a cui ognuno cerca di dare una spiegazione tutta sua, incolpando di quel dolore angosciante la bevanda gelata o il pasto indigesto. Se ci fate caso spesso il paziente ci parla di “ mal di stomaco” anche quando il sintomo è localizzato più su : qualunque espediente è valido per esorcizzare la paura latente di una malattia che inconsciamente lo spaventa ( perché magari l’ha avuta un familiare o un amico, con sintomi simili).

Uno dei motivi più “romantici” per cui l’infarto ha un impatto cosi particolare sull’individuo è che lo colpisce proprio li, in mezzo al petto, al centro per antonomasia delle emozioni e degli affetti. Non è un caso che gli antichi avessero cercato di identificare una simile sensazione con la freccia di Cupido che arriva diritta al cuore, idealmente frantumandolo; e anche se loro, con quell’icona, avevano inteso trasfigurare la passione amorosa, nella realtà avevano reso con mirabile efficacia anche quel senso di “stretta” ,di “costrizione” che noi denominiamo   “angor”, che ha la stessa inquietante radice di angoscia.

Dunque l’ostacolo non viene superato, l’infarto colpisce a fondo , e da quel momento l’esistenza  appare divisa in due tronconi: il prima e il dopo.

L’immediato PRIMA  è costituito dalle situazioni più banali:

è l’atleta che fa ginnastica,è il professionista che discute di affari, è l’operaio in fabbrica,

o qualunque altra situazione della vita di tutti i giorni. Col tramite dei soccorsi e talora di un ambulanza , per i più fortunati c’è l’arrivo in un Pronto Soccorso e in un’Unità Coronarica dove infermieri e medici sono loro addosso con le loro domande,  i loro gesti, la loro professionalità, ma dove spesso il paziente comincia e sentirsi più solo davanti alla sua nuova situazione e alle incognite di un futuro che all’improvviso è più incerto che mai. In altre parole ha ufficialmente inizio il DOPO . Da questo momento in poi l’equilibrio emotivo ne risentirà tanto più quanto è più  intensa la consapevolezza di essere portatore di una patologa potenzialmente grave.

 Dal micidiale cocktail: evento patologico  acuto-----personalità di base (cioè personalità pre-esistente) esiteranno tre tipi di comportamento:

1)       comportamento di regressione

Il soggetto vede tutto nero, pensa che non tornerà più normale e  che , ammesso che sopravviva, sarà solo un invalido, un peso per la famiglia. Vorrebbe credere , anzi “ ha bisogno di credere” alle nostre parole di conforto (“si riprenderà,smetterà di fumare e starà meglio di prima”) ma vi mescola una dose di malefico scetticismo tutta sua , che può spingerlo in certi casi a comportamenti irascibili e insofferenti sul lavoro e con i familiari: può divenire litigioso , non sopporta nulla, corre in Pronto Soccorso al minimo dolore sospetto. Di solito sono soggetti che, di base, sono ansiosi o hanno aspetti depressivi spesso latenti.

2)       Comportamento di Negazione

È all’estremità opposta del precedente: il paziente tende a minimizzare tutto, interpreta quasi con disprezzo le nostre parole, ci dice che sono “tutte balle”, che non rinuncerà mai a fumare e a mangiare quello che gli pare: in altre parole non modificherà il suo stile di vita e se ne farà anche un vanto. Curiosamente, ma neanche tanto se ci pensa bene, a volte tale personaggio ha già avuto a che fare col Cardiologo, per precedenti anginosi o infartuali. Anche questa personalità,  che in termini rozzi potremo definire  egocentrica e  “ menefreghista” può sviluppare comportamenti aggressivi,anche se con meccanismi diversi dalla precedente. Dopotutto non fa altro che mettere in pratica una forma di autodifesa: nega l’accaduto, lo rifiuta  a priori e in questo modo esorcizza la paura della patologia organica, evitando un’angoscia altrimenti non tollerabile.

3 ) Comportamento di equilibrio

Tra questi 2 poli opposti c’è tutta un’area grigia , una vasta gamma di situazioni intermedie, in cui individuiamo un comportamento equilibrato: se è vero che la virtù sta  nel mezzo, questa situazione è la più favorevole; alla base c’è una personalità serena, che accetta con una certa preoccupazione l’accaduto, ma ritiene consapevolmente di potersi riprendere; pone fiducia nelle nostre parole, si ripropone di modificare il proprio stile di vita , di smettere di fumare, di calare di peso. Spesso tale personaggio è quello che ha una situazione familiare più favorevole: si riappropria con serenità del focolare domestico e fa tesoro dell’ esperienza vissuta. E questo la dice lunga sull’importanza della famiglia.

Ci tengo  a segnalare che tutti questi tipi di comportamento appartengono a personalità di base  ben strutturate: sono solo reazioni diverse di personalità diverse a un insulto esterno. Solo una parte di esse svilupperà problemi impegnativi e duraturi nel tempo (tipo nevrosi ),  ma  solo una minima parte andrà incontro a conseguenze veramente serie di tipo psicotico (Depressione), ma in questi casi,  per fortuna rari, la personalità  era già fortemente disturbata di base ( anche se in modo poco appariscente) e l’infarto agisce come la classica goccia che fa traboccare il vaso. Dico questo perché, nella letteratura non specialistica, nel calderone del termine depressione  ci va a finire dentro di tutto, da transitori e comprensibili periodi in ci uno è abbattuto, a quadri molto complessi di Depressione Maggiore.

Ma vediamo  ora cosa ci si può aspettare dopo un Infarto del Miocardico.

In acuto, mentre il paziente è ancora in UTIC,  distinguiamo due fasi, una precoce e una tardiva.

Fase Precoce: nelle prime ore di ricovero il sentimento prevalente è l’ANSIA, legata al timore della propria sorte, alla percezione che esiste uno stato di incertezza sulla possibilità di sopravvivenza.

Fase tardiva: nei giorni successivi  prevale uno stato di depressione legato all’interrogativo tipico di ogni essere umano colpito da una forma morbosa seria:  “potrò tornare a essere come prima?”

In Cronico, dopo che il paziente è stato dimesso possiamo avere diverse conseguenze:

-La depressione , in forma più o meno grave, colpirà dal 10 al 20 % dei pazienti;

-Disordini legati all’ansia saranno evidenti nel 10% dei pazienti

-il 25 % non riprenderà l’attività sessuale precedente

-il 50 % ridurrà l’attività sessuale o manifesterà problemi in questo senso.

-frequenti saranno i problemi in  ambito famigliare

-per alcuni ci sarà tendenza all’isolamento sociale

-per altri ci sarà propensione all’instabilità emotiva e all’aggressività.

Di tutti gli aspetti sin qui visti, facciamo il punto nella Depressione. Se è vero  che la depressione incide sulla popolazione generale nella misura del 13 % circa (e per la verità questa percentuale  può variare anche in rapporto a cosa effettivamente intendiamo per Depressione) è anche vero che colpisce più pesantemente i portatori di malattie cardiovascolari. Diversi studi negli ultimi anni  hanno dimostrato che la prevalenza di depressione in pazienti con patologie cardiovascolari è elevata (compresa tra il 14 e 49 %) e notevolmente superiore alla popolazione generale.

Ma attraverso quali meccanismi può svilupparsi la depressione?

Meccanismi patogenetici della depressione

1) Iperattività neuroendocrina

2) Alterata funzionalità piastrinica

3) Ridotta sensibilità Barocettiva

4) Ischemia miocardica

5) Instabilità elettrica  cardiaca

6) Risposta allo stress mentale

7) Alterata variabilità della frequenza cardiaca

E in riferimento proprio alla frequenza cardiaca, uno studio di Carney del 1999 in pazienti con patologie cardiovascolari in fase stabile ha rilevato un aumento della frequenza cardiaca a riposo e una tendenza ad una eccessiva risposta della frequenza cardiaca ai cambiamenti ortostatici nei depressi . In particolare c’è differenza  tra depressi e non depressi sia in condizioni di base che in ortostatismo, con differente adattamento alla modifica posturale dopo 2-5-10minuti: il prezzo in termini di energia profusa che l’Homo Sapiens tributa alla maestosità della stazione eretta viene pagato in modo diverso dal non depresso rispetto al depresso. Entrambe queste alterazioni potrebbero rendere conto dell’aumento del rischio di mortalità osservato nei pazienti depressi con patologie cardiovascolari: non  è certamente estranea, in questo senso, la possibilità di un incremento delle aritmie , anche perché due aspetti vanno segnalati:

1)       da una parte c’è una maggiore reticenza sull’uso dei Betabloccannti in un depresso importante

2)       dall’altra c’è la possibilità che si faccia uso di antidepressivi: una categoria di questi, i Triclicici, sono ben noti per avere effetto proaritmico.

E’ ormai dimostrato che tra i pazienti con patologie cardiovascolari (soprattutto IMA) i depressi hanno un rischio di mortalità a 6 mesi 3-4 volte superiore ai non depressi . Dunque l’infartuato che manifesta problemi da un punto di vista psicologico non deve essere considerato solo una “seccatura” da gestire distrattamente con le solite benzodiazepine e antidepressivi (che pure a volte sono indispensabili). Deve essere valutato con attenzione da personale esperto in psicologia e neuropsichiatria per definire un corretto supporto psicosociale, ove con questo termine si deve intendere tutto quel sottofondo di provvedimenti che sono complementari all ‘eventuale terapia farmacologia. E’ chiaro però si tratta di provvedimenti complessi che richiedono tempo e denaro: in un sistema sanitario dalle risorse limitate, che deve sottostare alle leggi ferree del rapporto costo beneficio, l’occuparci di tali problematiche può risultare di minor fascino rispetto a quelle che hanno (anche giustamente) ben altro impatto sul paziente e sull’opinione pubblica ( come quelle legate alle procedure di angioplastica e cardiochirurgia). Ma se è vero che un grave depresso può costare alla comunità non meno di un semplice coronaropatico, ecco che diviene eticamente corretto evidenziare alcuni provvedimenti che  hanno gia dimostrato di migliorare la qualità della vita e di  ridurre lo stress  psicosociale del paziente cardiopatico dopo l’evento acuto.

A) Programmi di psicoterapia: vanno gestiti con lo specialista psicologo o neuropsichiatria.

B) Programmi di educazione sanitaria: e’ fondamentale e, come  già detto, iniziamo a farla anche noi in corsia: esortazione alla cessazione del fumo, correzione delle abitudini alimentari, modo di affrontare ricadute sui due aspetti appena visti (anche qui a volte occorre lo psicologo).

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C) Parent training: il ruolo della famiglia nella realtà è il più importante in assoluto: la famiglia deve essere coinvolta nel processo riabilitativo del cardiopatico: vanno forniti ai familiari le strategie per gestire in modo costruttivo e funzionale il rientro del paziente nel suo ambiente socio-familiare. Ovviamente la famiglia è fondamentale anche nel mantenimento dei principi di educazione sanitaria di cui abbiamo gia parlato. Non dimentichiamo che a anche i familiari  vivono il momento critico dell’infartuato e possono condividerne le ansie, le incertezze, la depressione: valgono per i familiari molti degli aspetti descritti per l’infartuato e buona parte delle strategie per affrontarli.

E’ necessaria infine una corretta PERSONALIZZAZIONE dei provvedimenti da adottare, perché ogni paziente è diverso dagli altri e, tra tutti, i pazienti anziani meritano attenzioni particolari. E’ nella terza età che alcune conseguenze psicologiche dell’Infarto possono assumere contorni drammatici e richiedere provvedimenti ancora più pressanti. Dobbiamo infatti tenere presente che, diversamente dall’adulto, l’anziano non vive la malattia come un incidente di percorso o un’aggressione esterna bensì come un evento intrinseco all’invecchiamento e quindi ineluttabile: si può innescare cosi un atteggiamento di rinuncia rispetto alla possibilità di guarigione.

Ma se è vero che una terza età serena in un sistema sanitario che funziona è il desiderabile traguardo di tutti noi,  alla massima “saper invecchiare è il vero capolavoro della vita” possiamo aggiungere:

“insegnare al paziente (giovane o anziano che sia) come “sapersi ammalare” (se proprio non riusciamo a impedirglielo) e accettarlo come un evento possibile e verosimilmente affrontabile con successo è uno dei trionfi della professione dell’infermiere e del medico.

Bibliografia

IMPATTO PROGNOSTICO DEI FATTORI PSICOSOCIALI IN PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO

M.Imatio. F. Ghiano. F. Ansaldi. E. Cecchi . G. Gaschino. R. Belli. A. Ghisio. E. Pirfo. R. Trinchero

 Dipartimento di Cardiologia-Ospedale Maria Vittoria, Dipartimento di Salute Mentale- ASL 3 Torino.

      Depression and 18-Month Prognosis After Myocardial Infarction

       Nancy Frasure-Smith, PhD; François Lespérance, MD; Mario Talajic, MD

      Anxiety, Depression, and Heart Rate Variability

     Robert M. Carney, PhD, Kenneth E. Freedland, PhD and Phyllis K. Stein, PhD

     http://www.italheartj.org/pdf_files/20030301.pdf

     Personality and risk of cancer in men with coronary heart disease JOHAN DENOLLET ^{a1 c1
a1} Department of Medicine, University of

Bibliografia:

Pubblicato su Infermierionline.net il 07.01.07

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