L'INDICE DI APGAR

di Serena Orlando,  - Infermiera,  Sala Operatoria - Chirurgia Pediatrica- Ospedale dei bambini-" Di Cristina" -ARNAS civico Palermo

Nel 1952 Virginia Apgar, neonatologa allo Slogane Hospital for Woman di New York, ideò un sistema per valutare la condizione generale dei neonati. Lo scopo era  quello di stabilire se, il bimbo appena nato avesse superato senza problemi lo sforzo legato al parto o avesse presentato qualche sofferenza che richiedesse eventuali cure.

Per la sua determinazione sono presi in considerazione cinque parametri vitali, che sono indicativi della capacità che il neonato ha di sopravvivere in modo autonomo ed a ciascuno di questi fattori, è attribuito un punteggio da zero a due.

1 - PARAMETRI VITALI

1.      COLORE DELLA CUTE: normalmente è roseo ed il punteggio attribuito in questo caso è di 2. Può, altresì, essere leggermente cianotico e tendente al bluastro alle estremità (punteggio di 1) oppure pallido o diffusamente cianotico (con punteggio uguale a 0);

2.      RESPIRAZIONE: può essere normale, con un pianto vigoroso, o difficoltosa, lenta ed irregolare oppure addirittura assente (in quest’ultimo caso il punteggio è di 0);

3.      BATTITO DEL CUORE: verificando che ci sia o no e che si presenti regolare oppure rallentato;

4.      TONO MUSCOLARE: il punteggio è di 2 se il neonato sgambetta e si muove attivamente, di 1 se si muove poco oppure di 0 se è poco tonico, flaccido;

5.      RIFLESSI: il punteggio si assegna osservando le reazioni del piccolo a particolari stimolazioni, come una leggera percossa sulla pianta dei piedi e l’introduzione di un catetere nel naso e in gola; se il bambino risponde con un pianto valido e con colpi di tosse il punteggio attribuito è di 2.

L’indice di APGAR, che si ottiene dalla somma dei punteggi ottenuti considerando i cinque parametri vitali, può quindi variare da un massimo di 10 (neonato in ottime condizioni ) ad un minimo di 0 (indice di gravissime difficoltà al momento del parto).

Per una migliore valutazione del neonato, oltre all’indice di APGAR, è bene tenere presente:

• le caratteristiche del neonato (nato a termine, prematuro, grave prematuro, piccolo per l’età gestazionale, postmaturo);

• la sofferenza fetale, acuta e cronica, sofferenza durante la gravidanza, il travaglio ed il parto;

• la durata del travaglio e le anomalie del battito cardiaco fetale;

• le modalità di espletamento del parto e la difficoltà estrattiva riscontrata;

• i traumi, specialmente a livello della testa, subiti dal feto durante il parto;

• i farmaci somministrati alla madre durante il travaglio ed il parto.

2 - I NEONATI ALLA NASCITA POSSONO ESSERE DIVISI IN 3 GRANDI GRUPPI

1.      Gruppo: Vi appartengono i neonati con Indice di APGAR superiore a 7 e che instaurano entro il 1° minuto di vita una valida ed efficace attività respiratoria e che mantengono una frequenza cardiaca superiore a 100-120 battiti per minuto. Il loro colorito è roseo, fatta eccezione per le estremità degli arti in cui può persistere per varie ore una modesta colorazione violacea. Piangono validamente ed hanno un tono muscolare e una reattività nella norma. Il neonato va posto in decubito laterale, con la testa in posizione leggermente declive, per evitare che, con l’instaurarsi dei primi atti respiratori, materiale (liquido amniotico, sangue, ecc) presente nel naso  nel faringe possa essere inalato in trachea. In questi primi minuti di vita, è necessario non praticare manovre d’aspirazione traumatizzanti, potrebbero ostacolare l’inizio della respirazione.

2.      Gruppo: Vi appartengono i neonati con indice di APGAR tra 4 e 7, e che entro il primo minuto di vita non hanno acquistato una valida ed efficace attività respiratoria, non presentano un valido tono muscolare né una buona reattività, sono cianotici anche se possono presentare una buona attività cardiaca. In questi è necessario instaurare immediatamente un’adeguata ventilazione in modo da evitare la comparsa della bradicardia ed il collasso circolatorio conseguenti all’ipossia (nel neonato l’arresto cardiaco è nella maggior parte dei casi su base ipossica).

3.      Gruppo: Vi appartengono i neonati con Indice di APGAR tra 0 e 3, che vengono alla luce in arresto cardiaco o con spiccata bradicardia quindi necessitano d’immediate manovre rianimatorie. Tra questi neonati possono rientrare anche tutti quelli del secondo gruppo in cui le manovre rianimatorie iniziali non hanno sortito l’effetto desiderato. Questi neonati vanno immediatamente incubati e ventilati. Il massaggio cardiaco va iniziato se l’attività del cuore non riprende spontaneamente e validamente e vanno somministrati farmaci che possono favorire la sua  ricomparsa (atropina e adrenalina).

In conclusione si ritiene

3 - HA 50 ANNI MA…….

Non è ancora giunto il momento di cancellare l’indice di APGAR dai testi di neonatologia.

Il noto sistema per valutare la condizione e la prognosi dei neonati, introdotto nella pratica clinica mezzo secolo fa, non è affatto rudimentale e semplicistico come sembra, o come in molti erano ormai portati a credere.

La dottoressa Virginia Apgar presentò il suo sistema di valutazione durante il 27”Congresso americano degli anestesisti, il 22-9-1952, e ottenne rapido consenso, ben presto entrò a far parte della routine delle sale parto in varie regioni del mondo. Col tempo aveva perso anche il suo significato originale (vale a dire quello di valutare gli effetti delle pratiche ostetriche sulla salute del neonato) per assumere quello più impegnativo d’indicatore della probabilità di sopravvivenza e della necessità di manovre rianimatorie.

Negli ultimi 25 anni il punteggio di APGAR è stato accusato di non identificare con sufficiente accuratezza l’asfissia perinatale e i ritardi nello sviluppo neurologico; nulla di più sorprendente, visto che non era stato pensato per questo. Era, inoltre, messa in discussione la sua validità nel caso dei neonati prematuri per i quali, si diceva, necessariamente l’APGAR è basso (basti pensare al colorito o alla respirazione) a prescindere dalle condizioni reali di salute. La perplessità erano andate aumentando con l’avvento di nuove indagini cliniche più sofisticate della semplice osservazione. All’antiquato APGAR veniva contrapposto, per esempio, un esame più moderno e preciso come la misurazione del PH del sangue, prelevato dal cordone ombelicale.

Il punteggio di APGAR sembrava insomma sul viale del tramonto, quando un’equipe del Southwestern Medical Center di Dallas, in Texas, ha pensato di far chiarezza attraverso un’analisi retrospettiva su oltre 150.000 neonati (tra cui circa 14.000 prematuri) nati tra il 1988 e il 1998.

Era  documentato sia il punteggio che l’analisi del cordone. I dati emersi furono a favore dell’indice obsoleto. I piccoli con un APGAR minore o uguale a tre, prematuri e non, hanno effettivamente un rischio più alto di mortalità neonatale. Il punteggio di APGAR risultò essere un predittore della mortalità migliore dell’analisi ematica del cordone, anche nel caso di neonati con acidosi grave. Il rischio di morte nei bambini a termine con punteggio inferiore a tre, era di otto volte maggiore rispetto a quello dei bimbi con un PH ombelicale inferiore a sette.

La fine del punteggio di APGAR è dunque ancora lontana.

Ogni bimbo che nasce in un ospedale moderno in qualsiasi parte del mondo viene visto anzitutto dagli occhi di Virginia Apgar è stato detto. Continuerà ad essere così, anche nel ventunesimo secolo.

WEBLIOGRAFIA

http://www.aogoi.it/Programmi/RivistaAbstract.asp?ID=554

http://www.aaroi.it/lombardia/acc_marraro.htm

http://www.aaroi.it/aaroi2/acc/acc_2000_mod_5_ria_neo.htm

http://www.24settimane.it/Virginia%20apgar.htm

http://www.gravidanzaonline.it/salute_baby/apgar.asp

http://www.dottorbedendo.it/nascit_apgar.htm

Pubblicato su InfermieriOnline il