ICTUS CEREBRALE DESTRO O SINISTR

Nel lavoro in equipe multidisciplinare, l’utilizzo di un linguaggio scientifico comune è di vitale importanza. L’intraprendere un processo riabilitativo personalizzato, che volga all’efficacia delle specifiche strategie professionali, non può prescindere da una efficace comunicazione tra le varie professionalità che compongono il team.

1.2 L’infermiere come figura “cerniera” del team:

Essendo l’infermiere la figura presente costantemente nell’arco del vissuto riabilitativo di un malato, è importante che sappia sviluppare un linguaggio scientifico congruo ed efficace. Per questo l’approccio a patologie estremamente complesse, come l’ictus cerebri, deve passare necessariamente attraverso momenti formativi specifici (corsi e giornate di studio), tutoraggio da parte di colleghi esperti, infine protocolli e linee guida del gruppo riabilitativo (protocolli di integrazione del neoassunto, linee guida e protocolli specifici per campo d’attività).

1.3 Le peculiarità della patologia “ictus cerebri”:

La particolarità consiste nell’utilizzo di un alto numero di lemmi specifici per la patologia e per gli effetti sulla salute della persona colpita, in base alla sede della lesione. Questo comporta da parte dell’infermiere la necessità di acquisire lo specifico linguaggio, indispensabile per interagire con le altre figure del team.

2 DEFINIZIONE CLINICA DELL’ICTUS CEREBRALE

2.1 Cenni di anatomia e fisiologia dell’encefalo:

Il cervello è un organo contenuto nella scatola cranica, da cui hanno origine e controllo sostanzialmente tutte le funzioni superiori del nostro organismo. È formato da due emisferi, destro e sinistro, connessi da una formazione mediana che prende il nome di corpo calloso. Ciascuno dei due emisferi è formato da sostanza grigia o corteccia, superficiale, e da sostanza bianca, più profonda. In ciascuno dei due emisferi cerebrali, si distinguono quattro regioni anatomicamente determinate dette lobi:

- lobo frontale, situato anteriormente,
- lobo parietale, situato lateralmente e superiormente,
- lobo temporale, situato anch'esso lateralmente e in basso,
- lobo occipitale, situato posteriormente.

Nella regione inferiore dalla base cranica, il cervello prosegue continuando nel midollo spinale. A questo livello si trova un'altra importante formazione, il cervelletto, che interviene in maniera determinante soprattutto nel controllo del movimento e della postura. Cervello e midollo sono avvolti da tre membrane protettive dette meningi, che dalla superficie ai piani più profondi prendono il nome di dura madre, aracnoide, e pia madre.

L’emisfero cerebrale sinistro controlla i movimenti e la sensibilità della parte destra del corpo e viceversa, ciò è dovuto al fatto che le fibre nervose provenienti dai due emisferi cerebrali s’incrociano a livello del midollo allungato (la parte terminale dell’encefalo). I due emisferi differiscono anche per dimensione: l’emisfero destro sembrerebbe essere più pesante e con la corteccia più spessa; l’emisfero sinistro ha la porzione temporale più estesa rispetto al destro.

Le differenze funzionali tra i due emisferi non si limitano al controllo della motricità e della sensibilità del corpo umano, ma riguardano anche una diversa specializzazione rispetto alle funzioni cognitive. Più in generale, si può dire che l’emisfero sinistro è più specializzato nelle funzioni linguistiche (e quindi nella comunicazione) mentre il destro nelle funzioni che implicano un’elaborazione di tipo "visivo-spaziale". L’emisfero sinistro è deputato anche all’elaborazione cognitiva. Questo emisfero, sembrerebbe avere una specializzazione nei processi d’analisi e categorizzazione; in altre parole nella capacità di scomporre analiticamente una configurazione complessiva nei suoi elementi costituenti (sia questa una figura, un problema o un concetto). Si può quindi affermare che all’emisfero sinistro è deputato il pensiero logico-razionale. L’emisfero destro: è stato studiato a fondo per la sua peculiarità per le prestazioni visivo-spaziali. Questo emisfero sembra collegato più dell’altro al lato affettivo ed emotivo del comportamento e quindi all’elaborazione del pensiero creativo ed artistico. Da un punto di vista funzionale quest’emisfero è specializzato nell’elaborazione degli stimoli visivi, nella rappresentazione mentale dello spazio e del tempo (ad esempio nel ruotare mentalmente una figura), nel riconoscimento dei volti non conosciuti, nel riconoscimento delle espressioni facciali (spesso espressione di stati emotivi) nella percezione e nella produzione della musica. Considerando il funzionamento di quest’emisfero rispetto a funzioni cognitive gerarchicamente superiori, una serie di dati sperimentali ne rende evidente la peculiarità nei processi di sintesi e nella percezione della globalità di una struttura (figura, problema o concetto che sia), partendo dagli elementi che la compongono. Per esempio nel caso di un’immagine, la capacità di unire l’insieme dei dettagli percependo la figura nel suo insieme.

Regione corticale	Funzioni
Corteccia Prefrontale	Risoluzione di problemi, emozioni
Corteccia motoria associativa	Coordinazione di movimenti complessi
Corteccia motoria primaria	Avvio del movimento volontario
Corteccia somato-sensitiva primaria	Riconoscimento delle informazioni sensitive provenienti dal corpo
Corteccia sensitiva associativa	Elaborazione delle informazioni sensitive
Corteccia visiva associativa	Elaborazione delle informazioni visive
Corteccia visiva	Riconoscimento di stimoli visivi semplici
Area di Wernicke	Comprensione del linguaggio
Corteccia uditiva associativa	Elaborazione delle informazioni visive
Corteccia uditiva	Riconoscimento delle qualità dei suoni (volume, tono)
Corteccia infero-temporale	Alcuni aspetti della memoria
Area di Broca	Produzione ed articolazione del linguaggio

1.1 Brevi cenni di fisiopatologia:

L’ictus cerebrale, ischemico o emorragico, può manifestarsi sotto forma di diversi eventi fisiopatologici, che alterano la circolazione ematica cerebrale. L’ictus cerebrale che ne deriva può causare un’ampia varietà di sintomi e deficit funzionali. Il più classico è l’emiplegia, che si manifesta sull’emisoma controlaterale rispetto all’ emisfero colpito. Le cause più comuni d’ictus sono la trombosi, l’embolia o l’emorragia. I deficit causati dall’ictus possono essere temporanei o permanenti; ciò dipende dalla porzione di cervello e dai vasi interessati, dall’estensione della lesione, dalla preesistente salute fisica ed emozionale del paziente e dalla presenza d’altre malattie o lesioni. Il risultato del trattamento riabilitativo, sulla persona emiplegica, non dipenderà soltanto dal danno motorio, ma anche dalle turbe neuro-psicologiche associate.

Figura SEQ Figura \* ARABIC 4 – La circolazione arteriosa cerebrale - tratto da msd-italia

Figura SEQ Figura \* ARABIC 5 - La circolazione arteriosa cerebrale - tratto da msd-italia

1 I TERMINI SPECIFICI PER SEDE DI LESIONE

1.1 Emiplegia destra:

L'afasia è una sindrome acquisita dovuta ad un danno organico delle aree corticali preposte alla codificazione e decodificazione dei messaggi in arrivo o in partenza su qualsiasi canale comunicativo (verbale, visivo gestuale, lettura scrittura). Di fatto l’afasico può essere uno che capisce ma non parla (afasia non fluente espressiva), che parla ma non capisce (afasia fluente) o ancora uno che non capisce e non parla (afasia globale). L'afasia inoltre interessa i processi centrali d’elaborazione linguistica, ma lascia integri i processi periferici che concorrono alla percezione, articolazione della parola e fonazione. Usando un parallelismo informatico: le “periferiche” funzionano, ma è in panne il processore.

La disartria è un’anomalia della voce, precisamente la difficoltà ad articolare ed emettere i suoni, ma è causata da una lesione cerebrale. In questo caso il deficit è puramente tecnico: i centri del linguaggio non sono stati colpiti, mentre sono rallentati o paralizzati i muscoli responsabili della fonazione. Ne deriva l’assenza di coordinazione motoria nei movimenti di lingua, bocca e muscoli facciali, associata di frequente all'incoordinazione respiratoria. Le capacità di comprensione linguistica sono intatte ma si hanno grandi difficoltà a parlare. Usando il parallelismo di prima: le “periferiche” sono in panne, ma il “processore” funziona.

Definiamo un paziente "aprassico" quando non riesce ad eseguire un gesto, su comando verbale o per imitazione, nonostante l'assenza di deficit motori, sensitivi e di coordinazione. L'aprassia, come anche per alcuni aspetti l'afasia, è caratterizzata dalla dissociazione automatico-volontaria: durante la vita quotidiana il paziente aprassico non è particolarmente limitato dal suo disturbo e questo è un aspetto positivo. Al contrario, quando si trova in una situazione non altamente intenzionale, emergono i problemi ad eseguire i gesti richiesti. Si definisce aprassia ideomotoria: la forma aprassia più frequentemente osservata, caratterizzata dall’incapacità del paziente, una volta rievocata la rappresentazione mentale del movimento richiesto, di attivare la corretta sequenza motoria per attivare il movimento stesso. Il paziente sa “cosa” fare ma non sa “come” farlo. Si definisce aprassia ideativa: la difficoltà del paziente nel rappresentare mentalmente a se stesso il movimento da eseguire; egli di fronte ad un’azione non sa “cosa” fare. Il soggetto omette, inverte o associa l’ordine delle azioni, compie con un oggetto movimenti che sono propri di un altro oggetto (es. usa le forbici come un cucchiaio). L'aprassia bucco-facciale (ABIF) o aprassia orale (A0) è l'incapacità a compiere un movimento a richiesta o su imitazione con i muscoli dell'apparato faringo-bucco-facciale (es. mandare un bacio, gonfiare le guance, leccarsi il labbro, ecc.).

Si definisce come “disfagia” la difficoltà nel deglutire, conseguente ad una patologia. Il disturbo, spesso, non è limitato ad una sola funzione della deglutizione ed è associato alla penetrazione/inalazione nelle vie aeree. Per penetrazione si intende il passaggio di parte del bolo nel vestibolo laringeo, seguito da riflessi di difesa che ne impediscono l’aspirazione o l’inalazione. Per aspirazione o inalazione si intende il passaggio di parte del bolo nelle vie respiratorie al di sotto delle corde vocali. Questi possono essere i meccanismi compromessi:

-alterazioni a carico dei movimenti che portano alla formazione del bolo alimentare,

-alterazioni dei movimenti della lingua che danno inizio alla fase orale della deglutizione,

Frequentemente associati a questi disturbi, troviamo stati d’ansia e depressione.

1.2 Emiplegia sinistra:

È la difficoltà o l'incapacità a riconoscere uno stimolo presentato, attraverso un determinato canale sensoriale (che deve essere integro). Questo deficit di riconoscimento, raro da trovare come disturbo isolato, è causato da un danno cerebrale monolaterale o bilaterale, che interessa le regioni posteriori dell'encefalo. Agnosia visiva: mancato riconoscimento di uno stimolo, oggetto, foto e disegno, presentati per via visiva. Agnosia tattile (stereoagnosia): il mancato riconoscimento di uno stimolo o qualsiasi oggetto, presentato per via tattile. Agnosia uditiva: il mancato riconoscimento di uno stimolo non verbale, il suono di uno strumento, il trillo dei telefono, il verso di un animale, presentato per via uditiva. La simultan-agnosia è la difficoltà di riconoscimento degli oggetti, essendo conservata la capacità d’analisi dei particolari. La prosopo-agnosia è la difficoltà di riconoscimento di facce note (quelle dei familiari, quelle di personaggi pubblici, politici, attori ecc.). Celebre è il caso del filosofo e scrittore Luciano De Crescienzo, che ha ammesso pubblicamente di non riconoscere i propri conoscenti, basandosi solo sull’elaborazione mnemonica dei volti. Agnosia per i colori, meglio definita amnesia per i colori, è l'incapacità di dire il nome dei colori e riconoscere il colore tipico riferito ad un oggetto. L'anosoagnosia è il mancato riconoscimento del proprio stato di malattia da parte del paziente.

Si parla di neglect, o di eminattenzione, o di negligenza spaziale unilaterale (NSU), quando un paziente, con una lesione emisferica destra (rara a sinistra), tende ad ignorare gli oggetti e le persone nell'emispazio "negletto" (in genere il sinistro). Questo deficit è molto frequente nelle lesioni emisferiche destre (circa il 50%) ed è molto invalidante per la vita quotidiana del paziente. Investe infatti sia lo spazio personale che quello extrapersonale: nel primo caso il paziente ha problemi a lavarsi, vestirsi, pettinarsi, radersi o a truccarsi, con asimmetrie più o meno evidenti nel comportamento esplorativo e relative omissioni nell'emicorpo. Vi sono pazienti che si “dimenticano” letteralmente del lato negletto, creando anche ricadute importanti di tipo assistenziale. Applicare una semplice borsa del ghiaccio sul lato interessato e poi non controllare che il malato non la “ignori”, potrebbe esitare con ustioni da freddo. Nel secondo caso il paziente ha difficoltà sia ad esplorare l'ambiente, sia i relativi oggetti e le persone in esso collocate. Pensiamo ai rischi connessi ad un semplice attraversamento di una strada!

La componente depressiva è rara o assente, anche a causa della presenza di fenomeni quali l’anosognosia.

2 CONCLUSIONI

L’uso appropriato della terminologia scientifica, tende al miglioramento della comunicazione tra le figure componenti il team multidisciplinare, facilitando il passaggio delle informazioni. Conoscere il tipo di danno cerebrale e gli effetti che determina sulla persona che ne è colpita, permette di prevederne le ricadute in termini assistenziali. La crescita professionale del singolo professionista, come del gruppo multidisciplinare tutto, deve avvenire attraverso momenti formativi e programmatici condivisi, nel rispetto dei principi del “governo clinico”. L’uso da parte del gruppo riabilitativo di strumenti quali gli “audit” interni, la partecipazione mista a corsi e giornate di studio, la stesura in “gruppi di lavoro interdisciplinari” di protocolli, procedure e materiale informativo rivolto all’utenza/caregivers, si dirigono in tal senso.

1 INTRODUZIONE

1.1 L’importanza del linguaggio comune: