ERNIA Diaframmatica
di Boncristiano Alessia, Cuadrado Patricia, De Feudis Patrizia, Galletti Elena, Musiani Sabina, Rapacchiani Patrizia,
Infermieri dell’Unità Operativa Rianimazione Pediatrica - Azienda Ospedaliera di Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi
Indice:
Piano di assistenza infermieristica pre e post-operatorio:
Accertamento infermieristico del pre-operatorio
Diagnosi infermieristica nel pre-operatorio
Accertamento infermieristico del post-operatorio
Diagnosi infermieristica nel post-operatorio
L’ernia diaframmatica è una malformazione che consiste nella mancata o incompleta formazione del diaframma, quindi con fuoriuscita dei visceri dall’addome (ove normalmente sono allocati) verso la cavità toracica (Post Bakdallek-Ant: Morgagni). In relazione alla grandezza della porta erniaria e della sua sede fuoriescono differenti visceri e ciò condiziona le alterazioni polmonari.C’è una lieve predominanza del sesso maschile rispetto a quello femminile: 1 caso ogni 3.000 – 5.000 nati vivi.
Nel 50-70% dei casi si possono riscontrare altre malformazioni a carico di vari distretti:
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SNC
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Gastro – intestinale
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Genito – urinario
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Cardiovascolare
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Scheletrico
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Molto più rare (4%) sono state riscontrate anche anomalie cromosomiche e soprattutto la Trisomia 18-13, il mosaicismo 12p e S di Cornelia Delange.
Sconosciuta.
La diagnosi prenatale con ecografia indica la predisposizione per il parto cesareo. Se viene prevista la malformazione, la madre va indirizzata in un centro dove esista una chirurgia pediatrica (trasporto in utero) dove si possa correggere la malformazione e garantire un ambiente sicuro e cure intensive adeguate per il neonato.
La presenza di visceri in torace condiziona lo sviluppo e la maturazione polmonare.
In S.O. Ostetricia: alla nascita è importante non fare raffreddare il piccolo paziente e perciò viene asciugato e messo sul letto termico.
La temperatura del neonato quando lascia l’utero materno diminuisce:
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quella cutanea ¯ 0,3 % min
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quella interna ¯ 0.1 % min.
fattori che contribuiscono alla diminuzione della temperatura neonatale sono:
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liquido amniotico
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temperatura ambientale (sala operatoria)
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superficie corporea bagnata, quella del neonato è molto ampia (3 volte quella dell’adulto). I neonati bagnati perdono calore 5 volte di più rispetto a quelli asciutti.
La diminuzione della temperatura determina: ipossia, acidosi metabolica e ipoglicemia. I neonati non riescono a compensare la perdita di calore perché non possono brividare. L’aspetto del neonato (alla nascita) è caratterizzato da: addome scafoide e torace asimmetrico. Se non viene assistito va incontro a di stress respiratorio, tachicardia e cianosi (la Sat. O2 ¯). Dopo essere stato asciugato e pulito vengono liberate le prime vie aeree aspirando prima la bocca e poi il naso. Durante questa manovra si valutano le condizione generali del neonato e nel 90% dei casi vengono immediatamente introdotti: sondino nasogastrico e tubo oro o rinotracheale che viene fissato in modo accurato, preciso e sicuro poichè i tentativi di respiro spontaneo potrebbero causare l’allargamento dell’ernia e una shift mediastinico. Pertanto la ventilazione in maschera non deve mai essere eseguito per evitare la distensione dei visceri. L’adeguata ossigenazione deve pertanto essere garantita solo dopo l’intubazione tracheale. Un solo polmone è normosviluppato e quindi la posizione del tubo per la ventilazione deve essere attenta e il più delicata possibile, deve evitare di procurare complicanze a carico del polmone sano come pneumotorace.
Il piccolo dovrà poi subire un trasporto verso l’area intensiva pediatrica (RIANIMAZIONE PEDIATRICA) perché in S. O. Ostetricia è difficile eseguire indagini diagnostiche come monitoraggio e ventilazione. Il trasporto avviene in termoculla con monitoraggio della Saturazione O2 e ECG con assistenza ventilatoria manuale.
All’arrivo in reparto gli IP hanno già predisposto tutto il necessario per poter accogliere il piccolo paziente.
1) bilancia (per rilevare i peso esatto)
2) bombola di ossigeno
3) waters
4) saturimetro portatile
5) maschere e guedel di calibro idoneo al neonato
6) isola neonatale riscaldata
7) controlli delle fonti gas medicate del vuoto
8) monitoraggio con doppio saturimetro (pre-post duttale)
9) sonde per temperatura rettale, cavi ECG, pressione arteriosa non invasiva e pressione arteriosa invasiva
10) carrello dell’intubazione qualora il neonato non fosse intubato o il tubo fosse da sostituire
11) palo con pompe infusive
12) sistema di aspirazione a muro
13) linee di infusione per vie periferiche per CVC (con soluzione glucosata al 5%)
14) respiratore ad alta frequenza oscillatoria (HFO) con particolare attenzione alla preparazione del circuito di umidificazione
15) può essere necessario NO (ossido nitrico) con lo scopo di dare vasodilatazione polmonare per migliorare il rapporto vent/perfusione e per diminuire l’ipertensione polmonare.
Infatti all’arrivo in reparto il piccolo viene preso dalla termoculla ed adagiato sulla bilancia per misurarne il peso, manovra molto importante in questi casi visto che la somministrazione dei farmaci a questa età deve essere calcolata in base al peso. Viene poi posizionato il saturimetro portatile e sempre aiutandosi con la bilancia (montata su un carrello mobile) si porta il piccolo alla postazione di degenza e si sistema sul lettino pre-riscaldato. Si ricorda che tutte queste manovre vengono svolte dall’infermiere in collaborazione con il medico, che nel trasporto ventila il neonato sempre manualmente e sempre con moltissima attenzione. Una volta sistemato sul lettino il piccolo deve essere lavato senza essere raffreddato per poter permettere una corretta monitorizzazione, altrimenti resa difficoltosa dalla presenza di residui di vernice caseosa.
Dopo aver monitorato il neonato e rilevato i primi parametri vitali vengono posizionati, se non sono già presenti, un tubo rinotracheale, un accesso venoso periferico, un SNG in silicone.
Il piccolo viene visitato e, se clinicamente possibile, viene connesso al respiratore automatico (HFO). Terminate queste manovre di primaria importanza vengono eseguiti i seguenti accertamenti:
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RX TORACE, per valutare la situazione polmonare esistente e per escludere eventuali pnx causati dal severo di stress respiratorio.
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emocoltura ed esami colturali vari
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esame morfologico,biochimico, PT , aPTT, gruppo TORCH, gruppo sanguigno
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ECG
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richiesta urgente per unita’ di plasma in quanto, i pazienti sottoposti a ventilazione ad alta frequenza, necessitano di un immediato supporto volemico. Infatti l’elevata e costante pressione media che è mantenuta, dall’HFO, all’interno dei polmoni può causare una diminuzione del ritorno venoso al cuore.
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richiesta per ECO ENCEFALO
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richiesta per ECO CARDIO + CONSULENZA
Nella fase successiva, sempre che le condizioni lo permettano, viene posizionato il catetere vescicale (importante per una corretta valutazione della funzione renale, per eseguire il bilancio idrico e per effettuare esami di laboratorio sulle urine). Viene poi incannulata la vena ombelicale o, se possibile, una via centrale percutanea (giugulare interna o succlavia) poiché a questi pazienti si dovrà per un lungo periodo infondere farmaci e nutrizione parenterale totale. La via centrale viene controllata tramite Rx e, se correttamente posizionata in vena cava, vengono messe in corso le infusioni in continuo precedentemente preparate.
Tutte le manovre vengono eseguite con sedazione e analgesia.
In tempi successivi viene reperita un’arteria che permetta sia di monitorare in continuo una delle 2 PA, ( se incanalata l’arteria radiale di destra la pressione è preduttale, se incanalata l’arteria radiale di sinistra la pressione è postduttale) che di eseguire EGA.
Dopo avere terminato tutte le procedure diagnostiche e di monitoraggio invasivo, un obiettivo importante è quello di lasciare il neonato il più possibile tranquillo, stabilizzandolo, con lo scopo di portarlo fino all’intervento chirurgico.
I controllo Rx e EGA sono frequenti per decider in TIMING dell’intervento che tende ad essere eseguito quando si raggiunge la stabilizzazione delle funzioni vitali.
Al termine di questa prima fase determinante per la vita del bambino, vengono fornite notizie ai genitori; la loro presenza all’interno della nostra Unità Operativa è limitata a una o due ore al giorno e, nel breve periodo preoperatorio, molto spesso solo il padre è in grado di visitare il proprio figlio, pertanto è stato realizzato un piccolo opuscolo (*) dove vengono spiegate alcune regole e comportamenti da tenere nel reparto stesso. È nostro compito esser presenti alla postazione durante i momenti di visita, agire in maniera professionale, dialogare con il familiare e accertasi degli orientamenti religiosi anche in ordine alla volontà di battezzare i piccolo.
Per questo tipo di patologia, l’intervento non è risolutivo, infatti risolve ciò che attiene alla riparazione della porta erniaria (ricostruzione del diaframma dopo ricollocamento dei visceri in addome), ma non risolve ciò che è relativo alla situazione polmonare. Nelle ore immediatamente seguenti, la situazione generale del neonato è molto critica, poiché i visceri reintrodotti nella cavità addominale, parzialmente disabitata fino a quel momento e quindi di dimensioni piuttosto ristrette, potrebbe aver sofferto per la dislocazione. Questo porta ad una sopraelevazione del diaframma con minor possibilità di ventilazione sia del polmone sano che di quello in precedenza schiacciato dai visceri, che non è in grado di espandersi immediatamente perché ipoplasico e immaturo. È questo il motivo che porta alla necessità di stabilizzare il neonato dal punto di vista emodinamico, ventilatorio ed emogasanalitico prima dell’intervento che generalmente viene eseguito in prima, seconda o terza giornata (con una media di 27 ore dalla nascita). Se dovessero essere presenti segni clinici della sofferenza degli organi erniari, l’intervento chirurgico deve essere considerato una priorità.
Purtroppo nelle situazioni più gravi, la morte può sopraggiungere prima dell’intervento per la permanenza della circolazione fetale causata dalla grave ipertensione polmonare, ed è per questo motivo che da alcuni anni oltre all’HFO nel trattamento delle ernie diaframmatiche viene impiegato anche l’ossido nitrico con buoni risultati.
La ventilazione ad alta frequenza oscillatoria nelle ore precedenti all’intervento, mira al reclutamento degli alveoli del polmone schiacciato dai visceri, che in questo modo inizia ad espandersi e ad abbassare i visceri stessi verso la cavità addominale; in maniera simmetrica, riduce i problemi di volume e di barotrauma sul polmone sano che venivano creati da picchi pressori troppo elevato all’interno delle vie aeree.
In questa patologia l’aumento delle resistenze vascolari a livello polmonare, dovute sia al tubo di ventilazione, sia alla presenza di ipoplasia del polmone, creano spesso una situazione di permanenza della circolazione fetale. In questi casi le pressioni polmonari possono diventare sovrasistemiche, instaurando uno shunt destro sinistro al livello del forame ovale e del dotto di Botallo. Questo evenienza porta ad un passaggio di sangue dall’atrio destro a quello sinistro e dall’arteria polmonare all’aorta, senza che questo possa essere ossigenato; per questo motivo sia le variazioni posturale che le broncoaspirazioni devono essere eseguite nella maniera più delicata possibile, in quanto qualsiasi stimolo (anche rumori improvvise o brusche variazioni termiche) può portare ad un peggioramento.
È molto importante monitorare e valutare l’entità dello shunt rilevando pressione arteriosa e saturazione periferica di ossigeno sia pre che post duttale; la circolazione arteriosa del braccio di destra è sicuramente preduttale mentre quella del braccio di sinistra e degli arti inferiori è sicuramente postduttale.
In presenza di shunt destro sinistro la saturazione periferica a livello preduttale è maggiore rispetto a quella posduttale in quanto il sangue che per fonde il braccio di destra non è ancora miscelato con il sangue venoso che attraversa il dotto di Botallo; la pressione arteriosa sarà invece maggiore a livello postduttale poiché arriva una quantità maggiore di sangue.
Lo scambio alveolo capillare avviene tramite l’aumento della diffusione dei gas dovuto al volume costante all’interno dei polmoni e dalle oscillazioni dell’HFO, solitamente impostate a 600 atti al minuto; durante questo tipo di ventilazione il torace del bambino vibra e non sono pertanto riconoscibili i singoli atti respiratori.
Nel tempo che precede l’intervento chirurgici, e anche successivamente, l’infermiere deve frequentemente:
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controllare l’acqua di umidificazione del respiratore che viene consumata molto rapidamente,
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controllare la temperatura dei gas inspirati dal neonato, che è visibile nell’umidificatore
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controllare che vengono mantenuti i parametri impostati dal medico sia sul respiratore che sull’ossido nitrico, se in uso, (attualmente l’ossido nitrico è dispensato da una nuova sperimentazione per la quale p stata stillata una istruzione operativa).
È necessario posizionare adeguatamente i circuito dell’HFO poiché essendo rigido e pesante, potrebbe trazionare il tubo rinotracheale con il rischio di estubazione del neonato o gravare troppo sulla narice causando così decubiti o angolazioni del tubo stesso.
Devono essere eseguite delle broncoaspirazioni con l’ausilio di guanti e sondini sterili di diametro adeguato al tipo di tubo rinotracheale, previo lavaggio delle mani. L’esecuzione deve essere accurata, per evitare la formazione di tappi di muco, e di breve durata poiché durante questa manovra viene a mancare la pressione media all’interno degli alveoli che tendono quindi a ricollassare.
Visto che questi pazienti sono sedati profondamente è di estrema importanza agire con frequenti variazioni posturali, anche se difficoltose data la particolarità del circuito respiratorio che imporrebbe la posizione supina.
È necessario, in ogni caso, girare spesso la testa del piccolo paziente per evitare decubiti in regione occipitale, e usare presidi che possano limitarne l’insorgenza. Bisogna inoltre evitare che i cavi del monitoraggio e delle infusioni, anche se sottili, restino sotto il capo del piccolo.
Gli arti devono essere sempre mantenuti in posizione di scarico, in quanto le sedazioni provocano vasoplegia e conseguente comparsa di importanti edemi declivi.
L’infermiere deve inoltre cercare di mantenere una temperatura del neonato nella norma e stabile, onde evitare eccessivi raffreddamenti o surriscaldamenti, e, controllare che sia efficacemente sedato (non deve presentare movimenti di suzione o movimenti spontanei degli arti o addirittura presentare disadattamento al respiratore).
I parametri vitali vanno rilevati con estrema frequenza (nei primi giorni ogni ora) perché sia la situazione patologica, sia la particolare tecnica di ventilazione, possono essere causa di variazioni emodinamiche importanti, che vengono valutate tramite la rilevazione della pressione arteriosa e della pressione venosa centrale.
Eventuali variazioni significative devono essere subito segnalate al medico di guardia.
Quando le condizioni del piccolo sono stabili, viene trasferito in S.O. pediatrica dove viene eseguito l’intervento chirurgico e, se necessario, posizionata una via venosa centrale per cutanea nel caso in cui le condizioni del piccolo non lo avessero permesso prima.
Al ritorno dalla sala operatoria, viene adeguatamente monitorizato e riconnesso al ventilatore HFO.
Bisogna assicurarsi del corretto funzionamento del drenaggio toracico posizionato intraoperatoriamente, delle vie venose e di quelle arteriose, ed eseguire gli esami ematici che verranno poi inviati in Urgenza (es. morfologico, biochimico, PT, aPTT). Viene poi richiesta una Rx di controllo del torace.
Nei casi meno gravi la Rx evidenzierà una certa espansione polmonare, nei casi più gravi, invece, l’emitorace interessato si presenterà assolutamente disabitato poiché il polmone è rimasto di dimensioni ridotte e non si è espanso. Quest’ultima evenienza comporta inevitabilmente maggiori sforzi terapeutici e assistenziali per cercare di mantenere il piccolo in condizioni di stabilità, ed aumenta il tempo durante il quale si necessita di un monitoraggio e di procedure invasive.
Per evitare il presentarsi di complicanze infettive vengono eseguiti controlli seriati di tutti gli esami colturali possibili, che vengono rinviati all’arrivo dei referti di quelli inviati in precedenza. n questo modo, un’eventuale patologia infettiva, viene rilevata precocemente e ci permette di iniziare una terapia antibiotica mirata.
Particolare attenzione viene data al corretto funzionamento del drenaggio toracico, che, deve essere sempre mantenuto pervio (viene “rullato”con apposite pinze) e in blanda aspirazione (decisa dal medico).
La corretta valutazione delle perdite plasmatiche è di estrema importanza ai fini della redazione del bilancio volemico le quantità di plasma eliminate, spesso abbondanti,devono infatti essere ripristinate attraverso l’infusione di plasma fresco; in questi casi viene richiesto, al nostro centro trasfusionale,sacche di plasma da “donatore unico”(viene prelevata una sacca e suddivisa in piu’ quote da circa 50 ml cada una).
Quando il decorso è favorevole e il polmone ipoplasico acquista una propria funzionalità,si inizia il divezzamento ventilatorio; nei casi meno gravi e con decorso rapido, è stato possibile passare facilmente dal respiratore HFO al ventilatore meccanico convenzionale a una ventilazione spontanea sostenuta da CPAP, ma piu’ frequentemente sono necessari tempi piu’ lunghi.Durante questo periodo vengono gradualmente sospesi i farmaci in infusione continua,diminuendo molto lentamente i sedativi a gli analgesici , per evitare crisi di astinenza.
Il monitoraggio del dolore prevede l’osservazione, tramite l’uso della scala osservazionale, delle risposte fisiologiche (parametri vitali) e sulle risposte comportamentali (espressioni facciali e posturali).
La degenza di questi neonati nel nostro reparto si puo’ protrarre anche per un mese ed oltre, a i genitori, inizialmente disorientati e sconfortati, acquistano nel tempo fiducia ed aumentano le aspettative e le speranze per il loro figlio.
In ogni caso noi cerchiamo di creare un contatto tra genitori e bambino, stimolando la madre e il padre ad accarezzarlo e a parlare con lui, superando la barriera creata dalla struttura, dalle macchine e dai tubi e fili presenti attorno al piccolo. Negli ultimi anni , pre questo motivo, all’interno del nostro ospedale si sono formati dei gruppi di personale qualificato che insegnano ai genitori “il massaggio infantile”detto “TOCCO”, che ha come priorità quella di far capire l’importanza del contatto fisico.
Appena possibile il neonato viene dato in braccio ai genitori, anche se per brevi momenti di tempo.
Quando gli organi addominali riprendono le loro normali funzioni, l’intestino diventa la via piu’ naturale per la nutrizione.
Finalmente il nostro paziente comincia una minima alimentazione per via entrale, tramite SNG; quando le condizioni di autonomia respiratoria del piccolo lo permettono viene estubato e di li’ a poco puo’ cominciare un’alimentazione tramite biberon.
All’estubazione, specie se prolungata, diventa molto piu’ oneroso il nursing poiche’ l’autonomia respiratoria passa anche attraverso l’autonomia di espettorazione, a tal fine il piccolo aveva in precedenza cominciato, ed ora intensifica, i trattamenti di fisioterapia respiratoria.
PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRE-OPERATORIO E POST-OPERATORIO A UN NEONATO AFFETTO DA ERNIA DIAFRAMMATICA.
Accertamento Infermieristico del pre-operatorio
Cognome: Nome:
Data di nascita: Età gestazionale:
Sesso: M / F
Peso: Altezza:
Circunf. Cranio: Circunf. Torace:
BISOGNO DI RESPIRARE E DI MANTENERE LA FUNZIONALITA CARDIOCIRCOLATORIA
Respirazione:
Spontanea:
□ eupnea □ dispnea □ taquipnea □ tirage □ alitamento nasale
O2 lt/min: □ flusso □ tenda di Hood
Ventilazione artificiale:
□ Manuale (waters, ambu…)
□ HFO
□ Controllata
□ Controllata - Assistita
□ Assistita
□ CPAP
Intubazione:
□ orotracheale □ rinotracheale □ selettiva □ tracheostomia
Tubo n°: tipo: Pos.cm: Pos.il:
Cannula n°: tipo: Pos.il: Sost.il:
Caratteristiche delle secrezioni:
Parametri vitali:
Sat.O2 pre: 100-95 % Sat. O2 post: 100-95%
PA pre: 60-30 PA post: 60-30
F.C.: 110-140 F.R. : 30-80
BISOGNO DI ALIMENTAZIONE/IDRATAZIONE
Addome:
□ trattabile □ tesso □ globoso □ scavato
Cute/Mucose:
□ normocromica □ pallida □ cianotica □ itterica
□ idratata □ disidratata □ sudorazione profusa
□ lesioni:
□ ferita chirurgica:
□ ematomi:
□ petecchie:
□ ustioni
Fontanella: □ normotessa □ avallata □ bombata
Alimentazione/idratazione:
Tipo: □ digiuno □ dieta libera
□ latte materno □ latte artificiale:
□ N.P.T. □ N.E:
□ idratazione e.v.
Assunzione: □ seno □ biberon □ SNG
□ gastrostomia □ gavage □ gastroclisi
Problemi : □ nessuno □ ristagno □ vomito
□ rigurgito □ inappetenza
BISOGNO DI ELIMINAZIONE
Eliminazione intestinale:
□ canalizzato * □ non canalizzato
□ continente □ incontinente
□ stomia tipo : sede: presidio:
Caratteristica delle feci:
* Controllare nella cartella di SP la presenza di meconio per considerare o meno una malrotazione delle anse
Eliminazione urinaria:
□ continente □ incontinente
□ catetere vescicale
□ stomia tipo : sede: presidio:
Caratteristica delle urine:
BISOGNO DI RIPOSO/SONNO
Riposo/sonno:
□ regolare □ disturbato
Postura preferita:
Oggetto o gioco preferito:
BISOGNO DI COMUNICAZIONE
Comunicazione:
□ conforme all’età
□ alterata per:
BISOGNO DI SICUREZZA
Stato di coscienza:
□ vigile □ confuso □ soporoso □ reattivo
□ coma □ coma farmacologico □ sedato
Stato emotivo: □ tranquillo □ irrequieto □ spaventato
□ non valutabile
Dolore: □ non presente □ presente
Sede: Intensità: (vedi scale)
Invasività:
□ TRT: tipo: n: posiz. a: posiz. il:
medicato il: condizioni cute:
□ SNG: tipo: ch: posiz. il:
medicato il: condizioni cute:
□ CVC: tipo: ch: posiz. il:
medicato il: condizioni cute:
□ CVP: tipo: ch: posiz. il:
medicato il: condizioni cute:
□ Cat. Arterioso: tipo: ch: posiz. il:
medicato il: condizioni cute:
□ Cat. Vesic.: tipo: ch: posiz. il:
medicato il: condizioni cute:
□ Drenaggio (A): tipo: sede: posiz. il:
medicato il: condizioni cute:
□ Drenaggio (B): tipo: sede: posiz. il:
medicato il: condizioni cute:
BISOGNO DI MOBILIZZAZIONE linfangioma laterocervicale sx
Mobilizzazione: □ integra □ ridotta
Limitazioni fisiche per:
BISOGNO DI MANTENERE UNA TEMPERATURA CORPOREA ADEGUATA
Temperatura: □ normotermico □ ipotermico □ ipertermico
diagnosi infermieristiche nel pre-operatorio
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Modello di respirazione inefficace dovuto alla patologia.
OBIETTIVI:
Assicurare un’adeguata ventilazione e la pervietà delle vie aeree.
INTERVENTI:
· Preparazione del materiale per l’intubazione.
· Collaborare con il medico nella manovra d’intubazione.
· Fissare adeguatamente del tubo.
· Controllare la giusta profondità del T.R.T. attraverso Rx del torace.
· Eseguire la manovra corretta delle broncoaspirazioni.
· Posizionare il S.N.G. e aspirare frequentemente di materiale gastrico e aria presente nello stomaco per detendere i viscere; questa è una priorità perché i visceri devono occupare meno spazio possibile nella cavità toracica per evitare lo strozzamento delle anse se la porta erniaria è piccola
· Montare il circuito e tarare il respiratore (H.F.O.)
· Monitorare costantemente i parametri vitali:
F.R., F.C. (pre-duttale e post-duttale), Sat.O2 (pre-duttale e post-duttale).
· Controllare i valori rilevati dal respiratore.
· Eseguire stimolazioni rettali per evitare la distensione delle anse intestinali, che, creerebbero ulteriore difficoltà nella respirazione
· Somministrare la terapia prescritta dal medico.
VALUTAZIONE:
Il bambino ha mantenuto le vie aeree pervie e un’adeguata ventilazione polmonare.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Liberazione inefficace delle vie aeree
OBIETTIVI:
Assicurare un’adeguata pulizia delle vie aeree
INTERVENTI:
· Controllare il valore della saturazione
· Determinare l’ingombro tracheo bronchiale
· Preparare il materiale per broncoaspirare: sondino di aspiraziopne del calibro adeguato, guanti sterili, broncolavaggio (sodio bicarbonato 1.4%)
VALUTAZIONE:
Il bambino ha mantenuto libere da ingombri secretivi le vie aeree
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Riduzione della gittata cardiaca dovuta alla persistenza della circolazione fetale ancora presente, all’H.F.O., alla compressione dei visceri presenti nel mediastino.
OBIETTIVI:
Diminuire al minimo e gestire eventuali complicanze, individuando tempestivamente variazioni emodinamiche.
INTERVENTI:
· Monitorare costantemente i parametri vitali:
F.C., Sat.O2 (pre-duttale e post-duttale), P.A. anche invasiva (pre-duttale e post-duttale), P.V.C.
· Controllare il colorito cutaneo e degli edemi.
· Mantenere gli arti in posizione declive.
· Somministrare la terapia prescritta dal medico.
VALUTAZIONE:
Il bambino ha mantenuto parametri vitali in un range accettabile.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Deficit del volume dei liquidi dovuto al digiuno, alle tecniche ventilatorie, alle infusioni endovenose e a perdite o infusioni di sangue o derivati.
OBIETTIVI:
Collaborare con il medico nel mantenere in equilibrio il bilancio idrico e volemico.
INTERVENTI:
· Controllare lo stato d’idratazione, colorito della cute e delle mucose.
· Controllare che la fontanella sia normotesa.
· Monitorare con cura le entrate e le uscite idriche e volemiche.
VALUTAZIONE:
Il bambino ha mantenuto l’equilibrio idro- volemico nella norma.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Alto rischio di infezione, occlusione, emorragia, nelle procedure invasive di posizionamento di C.V.C., C.V.P., catetere arterioso, S.N.G., T.R.T., catetere vescicale.
OBIETTIVI:
Ridurre al minimo e gestire eventuali rischi infettivi, d’occlusione e d’emorragie.
INTERVENTI:
· Lavaggio accurato delle mani prima d’ogni manovra.
· Eseguire le procedure in asepsi.
· Per i C.V.C. e cateteri arteriosi eseguire le medicazioni e cambi linee infusionali secondo il modo e i tempi dei protocolli di reparto.
· Per tutti gli accessi venosi controllare eventuali arrossamenti o gemizi, gonfiori del punto d’inserzione o dell’arto dove sono posti; se si tratta di C.V.C., specie se ombelicale, controllare tramite radiografia la sede dell’estremità.
· Monitorare costantemente la temperatura corporea.
· Eseguire monitoraggio microbiologico dei presidi secondo i protocolli del reparto.
· Controllare la pervietà dei vari presidi.
· Cambiare periodicamente i presidi in base al tempo di permanenza di ognuno.
· Controllare se ci sono perdite ematiche all’interno del tubo rino-tracheale, del sondino naso gastrico, dei punti d’inserzione dei catetere venoso centrale, cateteri arteriosi, catetere venoso periferico e catetere vescicale.
· Rilevare eventuale dispnea, rapida cianosi, presenza del rumore durante il pianto e bradicardia che devono far pensare ad un possibile dislocamento.
· Tramite R.X. del torace e dell’addome controllare il corretto posizionamento del T.R.T., C.V.C. e S.N.G. (per quanto riguarda quest’ultimo si riesce a vedere se nello stomaco c’è la presenza d’aria).
VALUTAZIONE:
Sono state ridotte al minimo le potenziali complicanze
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Termoregolazione inefficace dovuta all’età del paziente.
OBIETTIVI:
Mantenere una temperatura corporea nella norma.
INTERVENTI:
· Monitorare la temperatura e i parametri vitali.
· Garantire un microclima adeguato.
· Usare presidi adeguati per riscaldare (lampade che irradiano calore o apparecchiature che erogano aria calda) o raffreddare (scoprendo il bambino, abbassando gli apparecchi di riscaldamento) il corpo del bambino.
VALUTAZIONE:
Il bambino ha mantenuto una temperatura nei limiti fisiologici.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Dolore dovuto alla patologia e agli interventi medico/infermieristici.
OBIETTIVI:
Prevenire e/o alleviare il dolore.
INTERVENTI:
· Mantenere un ambiente il più possibile tranquillo (luci basse, ambiente silenzioso, temperatura ambientale, ecc.).
· Ridurre tutte le manovre dolorose e d’assistenza che possono essere stressanti per il neonato (manipolazioni, manovre invasive, medicazioni).
· Posturare il neonato almeno ogni due ore o al bisogno.
· Contenere e limitare gli arti e il corpo del neonato avvolgendoli in un nido.
· Aspirare l’aria dal s.n.g. e praticare stimolazioni rettali per evitare le dolorose coliche addominali.
· Somministrare farmaci antidolorifici su prescrizione medica.
· Valutare secondo opportuna scala l’efficacia della terapia programmata.
VALUTAZIONE:
Il bambino non ha presentato eventi acuti e frequenti di dolore.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Incapacità ad eseguire le cure igieniche dovuta all’età del piccolo paziente.
OBIETTIVO:
Garantire una corretta igiene personale.
INTERVENTI:
· Praticare le cure geniche totali (bagno, lavaggio dei capelli o del cuoio capelluto) almeno una volta al giorno, se le condizioni generali del piccolo lo permettono, con saponi neutri senza raffreddare il neonato.
· Eseguire cure igieniche parziali (pulizia degli occhi, del cavo orale almeno una volta per turno e pulizia della zona perineale al bisogno).
· Mantenere la biancheria del letto sempre pulita, asciutta e ben distesa sotto al bambino.
VALUTAZIONE:
Il neonato è stato sempre pulito e asciutto, in un letto asciutto e pulito.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Deficit motorio dovuto alla sedazione continua del neonato.
OBIETTIVO:
Garantire una corretta mobilizzazione per limitare complicanze dovute all’immobilizzazione.
INTERVENTI:
· Posturare correttamente e frequentemente, anche ogni ora, il piccolo.
· Mantenere una postura adatta a favori e la ventilazione polmonare e il drenaggio delle secrezioni polmonari.
· Usare presidi antidecubito.
· Mantenere le lenzuola, la cute, eventuali medicazioni asciutte e pulite.
· Controllare che il piccolo non poggi su fili , tubi, …… specie nella sede cranica dove i tessuti sono poco rapporati.
VALUTAZIONE:
Sono state limitate al minimo le complicanze dovute all’immobilità.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Disturbo del sonno dovuto alle sedazioni continue all’ambiente e al personale ospedaliero.
OBIETTIVO:
Il neonato dovrà riposare il più possibile.
INTERVENTI:
· Garantirgli un ambiente tranquillo.
· Osservare se ci sono segni di dolore e intervenire.
· Posturare correttamente e al bisogno.
· Assicurargli una corretta igiene.
· Somministrare farmaci su prescrizione medica.
VALUTAZIONE:
Il bambino non ha presentato segni di irrequietezza.
ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO NEL Postoperatorio
Cognome: Nome:
Data di nascita: Età gestazionale:
Sesso: M / F
Peso: Altezza:
Circunf. Cranio: Circunf. Torace:
BISOGNO DI RESPIRARE E DI MANTENERE LA FUNZIONALITA CARDIOCIRCOLATORIA
Respirazione:
Spontanea:
□ eupnea □ dispnea □ taquipnea □ tirage □ alitamento nasale
O2 lt/min: □ flusso □ tenda di Hood
Ventilazione artificiale:
□ Manuale (waters, ambu…)
□ HFO
□ Controllata
□ Controllata - Assistita
□ Assistita
□ CPAP
Intubazione:
□ orotracheale □ rinotracheale □ selettiva □ tracheostomia
Tubo n°: tipo: Pos.cm: Pos.il:
Cannula n°: tipo: Pos.il: Sost.il:
Caratteristiche delle secrezioni:
Parametri vitali:
Sat.O2 pre: 100-95 % Sat. O2 post: 100-95%
PA pre: 60-30 PA post: 60-30
F.C.: 110-140 F.R. : 30-80
BISOGNO DI ALIMENTAZIONE/IDRATAZIONE
Addome:
□ trattabile □ tesso □ globoso □ scavato
Cute/Mucose:
□ normocromica □ pallida □ cianotica □ itterica
□ idratata □ disidratata □ sudorazione profusa