IL DOLORE NEL BAMBINO

di Serena Orlando,  - Infermiera,  Sala Operatoria - Chirurgia Pediatrica- Ospedale dei bambini-" Di Cristina" -ARNAS civico Palermo

“ Il dolore passa, l’aver sofferto mai”

                               Buytendijk

Per lungo tempo anestesisti, chirurghi e gli stessi pediatri, hanno sottovalutato il problema del dolore nel bambino. Questo sintomo, forse più temuto della malattia e del ricovero, ha ricevuto nella pratica medica e nella ricerca, limitata attenzione.

La svolta è avvenuta solamente nel 1987 quando Anand, dopo numerosi studi, pubblicò nel ”NEJM“ un articolo in cui afferma che in realtà già a partire dalla 24 settimana di età gestazionale, sono presenti le basi anatomiche e fisiologiche per la percezione del dolore. Per il neonato, in particolare, è stato scoperto che il sistema neuroeccitatorio, ovvero l’organizzazione nervosa deputata al trasporto verso il cervello degli stimoli sensitivi, ha un rapido sviluppo, mentre le vie inibitorie, che dal cervello modulano l’intensità degli stimoli in arrivo, maturano più lentamente. La conseguenza è che nel neonato la trasmissione del dolore attraverso il midollo spinale è amplificata e solo dopo settimane si ha lo sviluppo di un adeguato sistema di controllo. Se ne deduce che i neonati a termine e i prematuri non solo percepiscono il dolore, ma lo percepiscono con una intensità maggiore rispetto agli adulti.

Dal 1987 ad ora sono stati condotti molti studi in questo campo e le nuove conoscenze scientifiche hanno portato ad una continua evoluzione e ad enormi miglioramenti nel trattamento del dolore nel bambino.

Il dolore non è più considerato come semplice sintomo ma come una sindrome da prevenire o curare in modo adeguato.

In tale ottica il controllo del dolore va affrontato con un approccio multimodale, con linee guida opportune, abbandonando concetti errati quali:

• I bambini non percepiscono dolore o comunque lo tollerano molto bene.

• I bambini non ricordano il dolore.

• È meglio non utilizzare gli oppiacei perché vi è il rischio di dipendenza.

L’Organizzazione Mondiale della Salute ha dettato le regole da seguire per la terapia del dolore in pediatria:

1. Valutare l’intensità del dolore con regolarità.

2. Seguire la progressione dei farmaci secondo la scala terapeutica del dolore.

3. Utilizzare le terapie comportamentali, cognitive, fisiche e di supporto a quelle farmacologiche.

4. Somministrare dosi di antalgici sufficienti a garantire il riposo notturno.

5. Anticipare e trattare aggressivamente gli effetti collaterali .

LA VALUTAZIONE DEL DOLORE

Per affrontare e curare adeguatamente il dolore, nel bambino come nell’adulto è necessaria una quantificazione tale da permettere un intervento mirato ed efficace. A tale scopo sono nate varie scale, studiate specificatamente per il bambino che, se annotate in cartella,  ci danno un quadro dell’intensità del dolore provocato nel momento stesso, ed il suo andamento nel tempo.

Queste scale sono adeguate all’età del piccolo paziente:

Bambini in età prescolare: l’osservatore assegna un punteggio basandosi sui vari parametri di comportamento (pianto, posizione del paziente, espressione del viso…) e su parametri fisiologici  ( F. C. P. A. ritmo respiratorio e sudorazione ).

Le più note tra queste sono:

CRIES ( Crying Requires O2 Increased Visual Sign Expression Sleepness )

CHEOPS ( Children’s Hospital of Ontario Pain Scale )

PIPP ( Premature Infant Pain Profile )

Bambini in età scolare: per questi bambini capaci di esprimere, pur con relativa semplicità, le proprie sensazioni, possono essere utilizzati differenti tipi di scale:

SCALA di WONG-BAKER: il bimbo sceglie una delle tante faccine con espressione diversa che va dal sorriso al pianto.

NRS (Numeric Rate Scale): il bambino assegna al suo dolore un numero che va da 0 a 10 .

VRS (Verbal Rate Scale): il bambino assegna al proprio dolore un aggettivo, da “ nessun dolore “ a “ dolore fortissimo “.

COLOR ANALOG SCALE: il bimbo sceglie un colore associandolo al proprio dolore per cui i colori più intensi sono associati al massimo del dolore.

VAS: (Scala Analoga Visiva) si presenta sotto forma di linea retta in cui un’estremità della linea rappresenta nessun dolore, l’estremità opposta il massimo del dolore possibile .

FORMULAZIONI FARMACEUTICHE E TRATTAMENTO DEL DOLORE

Il protocollo standard suggerito dall’OMS valido per gli adulti, trova applicazione anche per i bambini. Le formulazioni farmaceutiche devono tenere conto delle esigenze del bambino del suo peso e della sua superficie corporea, che sono variabili esclusive dell’età pediatrica. Ad esempio per le somministrazioni orali le compresse sono raramente prescrivibili ai bambini, soprattutto se molto piccoli; le soluzioni preferite sono rappresentate da sciroppi e preparati galenici solubili in acqua.

Se la somministrazione orale è impossibile si può scegliere la somministrazione sublinguale, rettale o sottocutanea ( il volume giornaliero è più piccolo e non presenta alcun problema di assorbimento, soprattutto nella prima infanzia).

La somministrazione endovenosa è legata alle terapie per il dolore più grave e necessita di un catetere venoso centrale. In questo caso si può attuare anche la Patient Control Analgesia ( PCA ), soprattutto nel bambino più grande, metodo con cui il piccolo paziente può auto-somministrarsi piccole dosi di farmaco aggiuntive,  secondo specifici criteri impostati dal medico,  nei momenti di riacutizzazione del dolore.

LA SCELTA DEI FARMACI

Dolore lieve o moderato: si utilizzano paracetamolo , FANS e gli oppioidi deboli.

Dolore medio  entità: si utilizzano gli oppioidi associati ai Fans.

Dolore severo: è raccomandato l’utilizzo degli oppioidi maggiori. I Fans possono essere utili per potenziare l’aspetto degli oppioidi.

Gli anestetici locali trovano indicazione per la somministrazione intratecale e perdurale.

TECNICHE NON FARMACOLOGICHE PER IL CONTROLLO DEL DOLORE

Le tecniche non farmacologiche sono ampiamente utilizzate nel bambino per il controllo del dolore da procedura e dell’ansia e paura che ne derivano; sono tecniche psicologiche che nascono nell’ambito della teoria cognitivo-comportamentale e possono essere applicate da chiunque sia preparato (medici, infermieri, genitori, volontari).

Lo scopo delle tecniche è quello di allontanare la mente del bambino dal momento di dolore e paura che sta vivendo, attraverso un processo di dissociazione mentale per raggiungere un vero e proprio stato di trance in cui è possibile controllare le sensazioni fisiche dolorose.

Le tecniche sono :

• RESPIRAZIONE (nuvola rossa e bolle di sapone)

• RILASSAMENTO

• VISUALIZZAZIONE

• DESENSIBILIZZAZIONE (guanto magico e interruttore)

• DISTRAZIONE e COINVOLGIMENTO

RESPIRAZIONE: favorire la respirazione nel bambino lo aiuta ad allontanare la paura e il dolore causato per esempio da un prelievo. Si incoraggia a buttare fuori la paura e il dolore con una nuvola rossa; oppure si usano le bolle di sapone. Può essere usata a partire dai 3 – 4 anni in poi.

RILASSAMENTO: si può consigliare al bambino di tenere il corpo morbido e rilassato, partendo dalla muscolatura del collo fino alle braccia e alle gambe. Può essere usata a partire dai 5 anni in poi.

VISUALIZZAZIONE: il bambino viene prima fatto rilassare, poi è guidato ad immaginare una situazione e/o un luogo preferito in cui vorrebbe trovarsi. Concentrandosi sui particolari di ciò che ha immaginato, il bambino distoglie l’attenzione dall’angoscia, dalla paura e anche dal dolore da procedura. L’età ottimale per questa tecnica va dai 5 anni in poi.

DESENSIBILIZZAZIONE: è un processo più complesso in cui il bambino deve essere preparato in modo graduale passando prima attraverso la respirazione ed il rilassamento, poi lo si guida, facendolo concentrare sulla zona corporea dove è presente il dolore o verrà fatta la procedura dolorosa.

Nella tecnica dell’ interruttore, si invita il bambino a visualizzare un interruttore nella sua mente in grado di abbassare l’intensità del dolore.

Nella tecnica del guanto magico si simula di calzare un guanto invisibile, massaggiando dolcemente la mano, in cui verrà posizionato l’ago, in modo da desensibilizzarla dal dolore.

DISTRAZIONE e COINVOLGIMENTO : prevede l’uso di oggetti quotidiani del bambino, per esempio i suoi libri i suoi giocattoli, durante la procedura dolorosa il bambino sarà impegnato in attività a lui gradita e la sua attenzione si allontanerà dalla paura e l’ansia del dolore.

Per l’applicazione di queste tecniche è fondamentale un contesto sereno e costruttivo, attraverso un contatto iniziale, il  dialogo e l’informazione  prima dell’induzione.

Conclusioni

Il bambino non ha incognite in ospedale, ha certezze Sa che sentirà male, che avrà dolore.

E’ nostro dovere trattare il dolore, sia per motivi umanitari ed etici, che per motivi clinici.

Il dolore, infatti, si associa a tutta una serie di reazioni neuroendocrine e psicologiche, che influenzano negativamente la prognosi della malattia di base e possono comportare alterazioni psicologiche e/o fisiologiche nella prima epoca della vita.

Bibliografia

·        Andrea Messeri – Dieci anni di impiego per il controllo del dolore del bambino.

·        Franca Benini – Il dolore nell’infanzia – 6° Convegno Pediatrico 2001.

·        Simona Caprilli – Le tecniche non farmacologiche per il controllo del dolore nel bambino.

·        Pathos On line – Volume 10 numero 4 _ La terapia del dolore nel paziente oncologico pediatrico – di A. Clerico.

·        Ospedale Bambin Gesù .it – Percezione del dolore nel bambino.

·        Quaderni Acp on line – Volume 11 – numero XI 1 Febbraio 2004 – Saper controllare il dolore nel bambino.

·        Salus medicina in rete – Misurazione del dolore.

Pubblicato su InfermieriOnline il 19.08.04