DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO (DAE)
Legislazione e diffusione in Italia.
Autore: Ivan Cabrini, Infermiere presso l’Unità Operativa Pronto Soccorso.
Ospedale “San Biagio” di Clusone (BG), Azienda Ospedaliera “Bolognini” di Seriate (BG).
SOMMARIO
1.1- Gli albori della defibrillazione
2-I DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI
2.1- La nascita del PAD (Pubblic Access to Defibrillation)
3- L’EVOLUZIONE LEGISLATIVA ITALIANA
1.1
G 1.1 Gli albori della defibrillazione:
Chissà cosa avrà pensato il medico e veterinario danese Peter Christian Abildgaard, quando alla fine del 1700 riuscì a fermare e far ripartire il cuore di una gallina, con una scarica di elettricità. Il pensiero potrebbe correre ironicamente ad un grande classico della letteratura mondiale, quale il “Frankestein” di Mary Shelley (in realtà riferito alla figura dell’alchimista Konrad Dippel). Anche in questo caso, infatti, si teorizzava di richiamare un individuo dalla morte attraverso l’uso di una fonte di energia esterna al corpo. Solo che la teoria aveva ora uno sbocco nella pratica sperimentale.
Immagine tratta da:
http://www.crcstudio.arts.ualberta.ca/
La scoperta di Abilgaard fu alla base di una grande rivoluzione nella medicina: l’utilizzo della corrente elettrica per la cura della fibrillazione ventricolare (FV). Nel 1849 gli scienziati Ludwig e Hoffa studiarono il fenomeno chiamato fibrillazione ventricolare. John A. Mac William, uno studente di Ludwig, ne diede la definizione che è ancora attuale.
“La fibrillazione del ventricolo è una condizione cardiaca che è descritta come contrazioni caotiche, senza coordinazione dei muscoli del ventricolo, che dà luogo ad arresto di cuore. Se i muscoli si contraggono disegualmente, la circolazione di sangue si ferma ed ha luogo la morte”.
Il “caos” elettrico alla base della Fibrillazione Ventricolare (FV)
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Nel 1900 altri scienziati, come Prevost, Battelli, Wiggers e Wegria, studiarono sperimentalmente su animali l’impiego di varie forme di corrente elettrica. Lo scopo era quello di far ripartire la funzione di pompa di un cuore precedentemente fermato, sempre per mezzo dell’elettricità. Una volta identificata la potenzialità della scoperta, si trattava di trasferirne i benefici effetti sul cuore umano. Tra gli anni 40 e 50 del secolo scorso, venne preparato il primo defibrillatore con piastre ad applicazione interna (Dr. Beck e suoi collaboratori), seguito dal prototipo munito di piastre da applicare esternamente al torace (Dr. Zoll). Di miglioria in miglioria, si giunse alla prima esperienza di impiego del defibrillatore in ambito extraospedaliero. Nel 1966, in Belfast, venne allestita la prima unità di defibrillazione su ambulanza. Gli ingombri ed i pesi delle apparecchiature, non li rendevano certo di facile spostamento.
Tratto da: http://www.case.edu/
Le ricerche degli anni a venire, confermarono che la maggior parte degli arresti in campo extraospedaliero sono sostenute da FV. Oggi sappiamo che i ritmi di presentazione dell’arresto cardiocircolatorio sono nell’ordine dell’ 85% (FV Fibrillazione Ventricolare e TV Tachicardia Ventricolare senza polso, entrambi ritmi defibrillabili). Ma fu anche evidente che la possibilità d’intervenire con successo con il defibrillatore, si riduceva rapidamente col passare del tempo. Da qui la necessità di agire tempestivamente, per garantire una più alta percentuale di sopravvivenza e minori sequele neurologiche. Questo lo si poteva ottenere solo favorendo la diffusione della defibrillazione sui mezzi di soccorso, rendendola dunque “precoce”.
2 I DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI
2.1 2.1 La nascita del PAD (Pubblic Access to Defibrillation).
I primi tentativi di defibrillazione “alla cieca” eseguiti da personale non medico delle ambulanze, risalgono agli anni ’70. Gli antesignani furono gli USA (nell'Oregon, 1969).Fortunatamente negli anni ’80 si svilupparono i primi DAE (Defibrillatori semi Automatici Esterni), che essendo in grado di effettuare una diagnosi automatica del ritmo cardiaco, ne consentivano l’uso anche all’operatore non medico. Durante gli anni ’80, negli Stati Uniti, si svilupparono apparecchi sempre a più alta sensibilità e specificità. Nel contempo si andavano definendo anche gli strumenti legislativi che permettevano l’impiego dei DAE agli EMTs, ma anche ai Vigili del fuoco (in quanto riconosciuti “first responder”). Nei successivi anni ’90 la defibrillazione precoce venne impiegata sui mezzi del soccorso del nord Europa e i principi della “catena della sopravvivenza” si diffusero a macchia d’olio, stante anche i brillanti risultati sul campo. Iniziò nel contempo una discussione sulla possibilità di diffondere e rendere disponibili i DAE anche a persone non professioniste o coinvolte direttamente nel soccorso. Nel 1995 l’American Heart Association fece una dichiarazione sul “Pubblic Access to Defibrillation - PAD”, in cui si raccomandava la massima diffusione ed addestramento all’uso dei DAE nei luoghi a massimo afflusso di gente (ipermercati, aeroporti, treni, ecc).
2.2
Il PA
2.2 Il PAD in Italia
In Italia nel 1996 venne istituita la Comissione Defibrillazione Precoce da parte di Italian Resuscitation Council (IRC), che si avvalse di esperienze pilota attivate nel nord Italia, in cui si utilizzavano DAE sui mezzi di soccorso e in aree non “critiche” ospedaliere. Nel 1999 a Piacenza, vennero per la prima volta coinvolti operatori non sanitari (VVFF) nell’utilizzo del DAE. Nel giro di pochi anni si diffusero o videro per la prima volta la luce molte associazioni cosiddette “Del cuore”. Nel 1999 nasce CONACUORE (Coordinamento Nazionale Associazioni del Cuore), con l’intento di perseguire la lotta alla Morte Cardiaca Improvvisa (MCI). Questa situazione troverà sponda tra i “Parlamentari del cuore”, gruppo trasversale di parlamentari della camera e del senato, nato nel 2001 (e composto oggi da circa 200 elementi di ogni colore politico) che agisce tramite proposte di legge o sostenendo iniziative volte a sensibilizzare i propri colleghi e la popolazione intera. Era il preludio alla legge 120 del 3 aprile 2001.
3 L’EVOLUZIONE LEGISLATIVA ITALIANA
In realtà i primi a bruciare le tappe normative furono i “Capocabina” degli aerei. Un decreto ad hoc permise loro già dal 2000 di eseguire la defibrillazione in modalità semiautomatica sugli aerei di linea. Il tutto dopo aver seguito corsi specifici, che certificassero le abilità acquisite.
È un decreto sorprendente per chiarezza ed esaustività, pur essendo rivolta a “laici” (= non professionisti) del soccorso. Con delle premesse tali non ci si sarebbe aspettati il “tormentato” (eufemismo) percorso legislativo successivo.
La Legge 3 aprile 2001, n.120 (Gazzetta Ufficiale n. 88 del 14-04-2001) è nata incompleta. Licenziata in fretta e furia, durante il periodo di fine legislazione, sintetizza alcune proposte di legge di ben altra consistenza: n. 4833 (Monteleone), 4855 (Bonatesta) e n. 4873 (Gambini). Nel testo il legislatore non ha citato l’ambito intraospedaliero, creando imbarazzi interpretativi. L’infermiere ed anche il “laico” (es. volontario del soccorso) certificato BLSD potevano dunque intervenire col DAE sotto la responsabilità e nell’ambito della rete SSUEm “118”, ma l’infermiere in corsia cosa rischiava, visto che la legislazione allora esistente non lo specificava? Come si doveva interpretare l’art. 10 del DPR 27 marzo 1992 che recitava: “l’infermiere può essere autorizzato a praticare iniezioni endovenose e fleboclisi, nonchè a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali previste dai protocolli decisi dal medico responsabile dei servizi”? Quante aziende e SSUEm “118” avevano predisposto protocolli specifici che “delegassero” quello che era considerato da troppi un esclusivo “atto medico”? Poteva venire superato il concetto di “atto medico delegato”, prevedendo il BLSD come elemento corriculare obbligatorio per un professionista sanitario non più sottoposto all’ausiliarietà? Gli infermieri italiani, in preda oltretutto alle tribolazioni interpretative post-mansionariali, non potevano certo avere le idee chiare in merito! Difatti le richieste di informazioni sui siti infermieristici, si susseguivano di continuo.
La legge 120 prevedeva inoltre l'emanazione da parte del Ministero della Salute di normativa relativa alle modalità di addestramento, certificazione e controllo delle persone alle quali affidare il defibrillatore; purtroppo tale normativa non è stata emanata ed il Ministero ha delegato le Regioni a dotarsi di propria regolamentazione, frammentandone la gestione applicativa.
La Legge 15 marzo 2004, n. 69 "Modifica all’articolo 1 della legge 3 aprile 2001, n. 120, in materia di utilizzo dei
defibrillatori semiautomatici" pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 66 del 19 marzo 2004, pone fine ad ogni dubbio aggiungendo la parola omessa. Di fatto, se è consentito l’uso del defibrillatore semiautomatico “anche” al personale non sanitario, pare ovvio che il professionista abbia i principi della rianimazione cardio-polmonare (RCP) solidamente nel proprio bagaglio di base (come specificato nei programmi dei corsi universitari in Infermieristica). Ma in Italia i corsi aziendali BLSD ed i relativi “retraining” sono stati attivati a macchia di leopardo, inoltre chi può garantire la bontà di tali corsi ed il livello dei “provider” e dei suoi docenti?
Una delle questioni scottanti che è rimasta sul tavolo è dunque da ricondurre alla formazione. Di fatto la legge del 2001 ha avuto come effetto la ricaduta sulle ASL e soprattutto al SSUEm “118” delle responsabilità connesse all’addestramento (e “retraining”) di professionisti e laici, nonché della mappatura dei DAE e dell’autorizzazione all’uso. Il sistema d’emergenza nazionale, pur coadiuvato dal mondo delle associazioni e del volontariato, si è trovato con le scarse piante organiche ed in alcuni casi anche con problemi strutturali, a fronteggiare un notevole surplus di lavoro. Questo ha creato, da un lato la sicurezza di avere una “regia”, dall’altro un ingolfamento che ha rallentato il processo in atto. Inoltre sono sorti alcuni paradossi: se io sono autorizzato all’uso del DAE da corso BLSD svolto nella provincia “A”, per usarlo sul territorio provinciale “B” ho bisogno di essere ri-autorizzato. Il decreto-legge “Milleproroghe” del 2005 chiarisce che anche le organizzazioni e gli enti di rilievo nel settore dell’emergenza possono occuparsi di formazione BLSD. Ma l’autorizzazione all’uso scatta automatica? Il testo non lo indica e pertanto si sente l’esigenza di nuovi strumenti, per esempio una linea guida valida su tutto il territorio nazionale.
Mancano inoltre da risolvere ancora alcune questioni rilevanti: quanto fitta deve essere la “rete” territoriale dei DAE? Alcune proposte di legge giacevano da tempo sul tavolo del legislatore ed attendevano (con grande ritardo rispetto alle altre nazioni industrializzate) di giungere a destinazione. Una di queste ha superato di recente il primo scoglio.
A causa dei ritardi legislativi ed organizzativi accumulati, l’Italia rischia di di perdere terreno nel campo del PALS (pubblico accesso alla defibrillazione precoce), mancando la possibilità di aumentare la percentuale e la qualità di sopravvivenza in corso di ACC. La società però sembra in grado di correre più forte del legislatore e della burocrazia, mettendo in campo forze proprie. Grazie alle campagne pubblicitarie ed all’interessamento di vari soggetti pubblici e privati, sono già realtà i defibrillatori in numerosi stadi, aeroporti, grandi magazzini, fabbriche ed in luoghi di grande aggregazione dove, in caso di emergenza, possono essere usati anche da “laici” istruiti a proprie spese o in collaborazione con gli organismi preposti. Molte sono le associazioni “del cuore” nate negli ultimi anni, a testimoniare la marea montante di interesse attorno alla lotta alla Morte Cardiaca Improvvisa (MCI). Ottime alcune idee che stanno avanzando. A tal proposito voglio citare una frase tratta da InFormaCuore n° 18 (organo informativo di CONACUORE), a firma del presidente Gianni Spinella: “La vera priorità è la formazione dei cittadini all’emergenza: in particolare sarebbe quanto mai opportuno addestrare i futuri cittadini, cioè i ragazzi delle Scuole (specialmente gli studenti dell’ultimo biennio delle Superiori). Ma anche gli studenti di Medicina e di Scienze infermieristiche trarrebbero grande giovamento se la pratica del soccorso diventasse curricolare nelle nostre Università”. Sempre rimanendo nel campo dei buoni propositi: il 26/07/2007 l'assemblea legislativa della Regione Emilia Romagna ha approvato un pdl per promuovere l'utilizzo dei DAE nei luoghi particolarmente frequentati: scuole, palestre, stadi, centri anziani, centri commerciali, e nelle zone montane e rurali dove l'arrivo delle ambulanze in tempi rapidi è più difficile.
La “macchina” è dunque in movimento e la rete internet è tra i motori più importanti che può contribuire a far recuperare il terreno perso, sensibilizzando i cittadini e permettendo un rapido e costante flusso d’informazioni.
5 BIBLIOGRAFIA/WEBLIOGRAFIA
Ø AHA American Heart Association
Ø ERC European Resuscitation Council
Ø “Diritto dell’emergenza sanitaria” di Giuseppe Battarino, Giuffrè editore, edizione 2006.
Ø “Aspetti giuridici della professione infermieristica. Elementi di legislazione sanitaria” di Luca Benci, editore Mc Graw-Hill, quarta edizione del giugno 2005.
Ø MINISTERO DELLA SANITA'- DECRETO 21 settembre 2000 Gazzetta Ufficiale Serie Generale n. 234 del 06/10/2000 Uso di defibrillatori semiautomatici a bordo degli aerei e corsi di formazione per capo cabina.
Ø LEGGE 3 aprile 2001, n.120 Gazzetta Ufficiale n. 88 del 14-04-2001 Utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero
Ø Legge 15 marzo 2004, n. 69 "Modifica all’articolo 1 della legge 3 aprile 2001, n. 120, in materia di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici" pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 66 del 19 marzo 2004.
Ø DECRETO-LEGGE 30 dicembre 2005, n.273 Definizione e proroga dei termini, nonché conseguenti disposizioni urgenti. Pubblicato su: Gazzetta Ufficiale N. 303 del 30 Dicembre 2005 Articolo 39-vicies quater. (Formazione di personale sanitario).
Ø Igor R. Efimov, Washington University, “History of fibrillation and defibrillation”.
Pubblicato su Infermierionline.net il g. 16.08.07.
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