LA CONTENZIONE NELLE STRUTTURE GERIATRICHE: DA STRADA SENZA USCITA…A PERCORSO CIRCOLARE!
a cura di Rocco Amendolara
«…Della contenzione geriatrica non si parla, non se ne scrive, ma la si applica. Non è mai regolata e quindi è come se non avvenisse».
Così scriveva un giornalista, riportando la notizia di un incidente avvenuto in una casa di riposo del Modenese, costato la vita ad una signora ottantanovenne, soffocata dalle sponde da letto.
Se è vero che il primo passo per la risoluzione di problemi è parlarne, allora l’intento di tale “riflessione” è quello di parlare di contenzione in ambito geriatrico, in maniera serena, evitando sia di demonizzarla a priori, sia di farne l’unica soluzione utile per sopperire a carenze di vario tipo.
Per contenzione si intende, classicamente, quell’insieme di «mezzi fisici – chimici – ambientali che, in una qualche maniera, limitano la capacità di movimenti volontari dell’individuo» (Belloi, 2000).
L’art. 32 della Costituzione recita: «[omissis]. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana».
La precedente definizione, che pone l’accento solo sul mezzo di contenzione, potrebbe essere ‘integrata’ affermando che:
«la contenzione è un atto sanitario – assistenziale che utilizza mezzi fisici – chimici – ambientali, applicati direttamente o allo spazio circostante all’individuo, per limitarne i movimenti».
Intanto si evince che, essendo un atto sanitario – assistenziale, la sua prescrizione è di competenza medica, ma, non di meno, la sua validità andrebbe discussa in equipe. E’ bene qui ricordare che una prescrizione, per essere valida, deve essere preceduta da un consenso informato.[1]
In questo senso la contenzione assume dignità propria, e ciò è ancor più vero se ci si rifà al Codice Deontologico Medico (art. 3, 5, 15 e 29); ma ancora più in dettaglio ne parla il Codice Deontologico dell’Infermiere (art.4.10):
«L’Infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l’interesse della persona e inaccettabile quando sia un’implicita risposta alle necessità istituzionali».
E’ chiaro, quindi, che la contenzione rimane una pratica illegale, laddove applicata senza il consenso del paziente. Spesso, però, in case protette (CP), residenze sanitarie assistenziali (RSA), ma anche nei centri diurni (CD), ci troviamo ad affrontare soggetti in preda a disturbi psicologici - comportamentali (BPSD). Tali disturbi sono soprattutto dovuti a patologie cerebrali cronico – progressive, come succede, ad esempio, per l’80% dei pazienti con malattia d’Alzheimer (AD) in qualche momento della patologia stessa (Grossberg, 1999). Risulta perciò, che in tale ambiente, (CP – RSA – CD, ma anche reparti geriatrici, assistenza domiciliare, area handicap, psichiatria) il trattamento d’urgenza dei BPSD diventa quotidianità. Diventa, perciò, quasi impossibile per tali soggetti esprimere un consenso valido.
Nell’ambito della contenzione del soggetto con patologia dementigena, e affetto da AD in particolare, s’è visto che essa è indotta soprattutto in seguito alla comparsa di BPSD più o meno disturbanti e dirompenti e per prevenire il rischio di cadute (vedi tabella 1).
La prevenzione, quindi, di tali cause dovrebbe portare, come logica conseguenza, una drastica riduzione della pratica coercitiva.
MOTIVO
ANNO 2000*
ANNO 2001°
RISCHIO CADUTE
162
485
MANT.POSTURE
6
-
SEDAZIONE
1
-
RICHIESTA DELL’OSPITE
-
229
ALTRO
6
35
AGITAZIONE
62
37
ETEROLESIONISMO
6
0
AUTOLESIONISMO
11
2
TRATT. TERAP.
8
3
SUPPORTO ORTESI
13
-
INCOSCIENZA
11
5
EBBREZZA
-
1
OSPITI CENSITI
336
997
TOT. OSPITI CONTENUTI
287
598
Tabella 1: rilevazione statistica AUSL Modena sulle cause inducenti contenzione geriatrica.
* Studio pilota su 8 strutture protette della provincia di Modena
° Rilevazione condotta su CP/RSA dei Distretti di Modena e Castelfranco Emilia
La contezione ‘preventiva’ nei disturbi del comportamento (BPSD)
Tra le tante cause che possono scatenare disturbi comportamentali nell’anziano[2], parecchie hanno un denominatore comune: la mancanza di comunicazione (intendendo con ciò, una incapacità relazionale, verbale o meno, tra due individui).
Come risposta a tali carenze, l’operatore è chiamato a porre la comunicazione su un piano più semplice, per cercare di avere un rapporto più immediato, più diretto col paziente, al quale deve arrivare un messaggio più facilmente accessibile.[3]
Insieme a tali tecniche, però, vi sono altri accorgimenti che si possono utilizzare per favorire la comunicazione per cercare di ridurre la sintomatologia in maniera diretta, quali l’utilizzo della musico – terapia ed il canto, un’attività fisica piacevole e non stressante, pet – therapy (ove possibile), adattamento ambientale protesico ed organizzazione del lavoro.
Alcuni accorgimenti sono validati e supportati da studi clinici controllati e randomizzati, altri, invece, sono opinioni di esperti del settore.
E’ comunque un dato di fatto che, laddove il paziente non sia più in grado di esprimersi o di relazionarsi anche ai più bassi livelli comunicativi, l’operatore sanitario deve intervenire ad un livello “comunicativo” ben più elevato, empatizzando col soggetto, cercando di sentire, di recepire il mondo e le sensazioni altrui, senza “essere” l’altro, conservando cioè la propria capacità critica. In questo senso l’infermiere, o chi per lui, pone il soggetto al centro della propria attenzione e non lo classifica né in base alla patologia, né in base alla sintomatologia. Pone, cioè, le basi per l’individualizzazione del piano terapeutico – assistenziale. In quest’ottica le probabilità di ricorso alla contenzione vanno rapidamente decrescendo.
La contenzione ‘preventiva’nei problemi di deambulazione
In ambito geriatrico i problemi di deambulazione sono molto comuni per svariati motivi:
1. riduzione della massa muscolare
2. interazione tra più farmaci
3. comorbilità
4. diminuzione del metabolismo
5. malnutrizione
6. disidratazione
7. ridotta capacità di adattamento agli stimoli propriocettivi
8. allungamento del tempo di reazione
Tali problemi possono essere ingigantiti dai BPSD. E’ ormai un dato di fatto che la contenzione, specie in quei soggetti con disturbi comportamentali, non solo non è in grado di prevenire le cadute, ma potrebbe provocarle anche in soggetti senza apparenti problemi di deambulazione.
Altro problema è dato, invece, da soggetti che manifestano una attività motoria esuberante: a ciò si potrebbe ovviare, per esempio, con letti e poltrone più basse, con un’attività fisica regolare, con arredi con spigoli arrotondati.
Risulta chiaro che sarebbe più utile affrontare la problematica da un punto di vista preventivo, con la condivisione degli obiettivi assistenziali, in sede multidisciplinare, dopo aver effettuato una Valutazione Multi – Dimensionale (VMD) del soggetto anziano (che esplori le sfere bio – psico – socio – relazionali).
In tal caso il punto d’incontro tra le varie professionalità è rappresentato dal Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.), in cui si affrontano le problematiche mediante i principi del problem solving, e nel quale sono previsti gli interventi da mettere in atto per prevenire i BPSD in quel soggetto ed in quel contesto. E’ bene che, in tale ambito, sia decisa e condivisa l’eventuale applicazione dei mdt quale ultima risorsa in situazioni pericolose, non altrimenti risolvibili. In tal caso la responsabilità di gruppo che investe i professionisti, non dovrebbe dar adito a improbabili interpretazioni procedurali.
In tale luogo d’incontro andrebbero affrontate le tematiche relative alla ri – organizzazione del lavoro mediante piani di assistenza che tengano conto, fin dove possibile, delle specifiche esigenze dei soggetti. Con altri soggetti (enti gestori), invece andrebbero affrontati argomenti relativi alla ‘protesizzazione ambientale’, data la scarsa padronanza dell’ambiente che hanno gli anziani affetti da patologia dementigena, e che potrebbero scatenare i BPSD.
Dovrebbe essere chiaro, quindi, che l’utilizzo della contenzione è l’estrema ratio di un processo suddiviso in più fasi:
Valutazione del quadro clinico multidimensionale
Esistenza di uno “Stato di necessità”
Individuazione di soluzioni alternative
Evidenza di una situazione di emergenza o urgenza
Salvaguardia della dignità personale
Acquisizione del consenso informato
Individuazione delle soluzioni tecniche
Sussistenza del principio di proporzionalità
Soprattutto la VMD dell’anziano dovrebbe essere la conditio sine qua non applicare il mezzo di contenzione. La VMD, perciò, dovrebbe permettere di capire a priori chi potrebbe essere realmente a rischio di cadute e di BPSD.
La contenzione in situazioni d’urgenza
Laddove la contenzione dovesse essere l’ultima (e non l’unica) risorsa possibile, allora bisogna tenere ben presenti i due principi in base ai quali la contenzione conserva quella valenza sanitario – assistenziale di cui si diceva: stato di necessità (art. 54 c.p.) e principio di proporzionalità.
Per stato di necessità si intende quella situazione caratterizzata da improrogabilità dell’intervento per la salvaguardia della salute dell’individuo e/o di chi gli sta intorno. In tal caso è possibile ovviare al consenso informato, se non esperibile. Non applicando il mezzo di tutela si potrebbe incorrere, infatti, nell’accusa di abbandono d’incapace, nel caso specifico di un soggetto affetto da AD o problemi psichiatrici. L’esempio ‘classico’ è quello del soggetto a cui devono essere infusi dei nutrienti per via parenterale e che, in stato di agitazione, tende a liberarsi dei presidi infusivi.
E’ opportuno richiamare un concetto con notevoli risvolti medico – legali: lo stato di necessità non rende legittimo ciò che è illecito (contenzione), ma lo rende impunibile per il contesto in cui tale atto viene compiuto!
Per principio di proporzionalità si intende, invece, quell’adeguatezza d’intervento versus i rischi cui il soggetto (o altri) andrebbe incontro per inerzia, ovvero non intervenendo. Per esempio si può pensare, in questo caso, al soggetto che, in un momento di agitazione, tende a picchiare gli altri (in tal caso non è necessario “legare” il soggetto, ma basterebbe allontanarlo).
In entrambi i casi, chiunque abbia applicato il mdt, è tenuto alla comunicazione quanto prima al medico per la prescrizione.
A tal proposito si ricorda che, oltre ai suddetti principi, il mdt va ‘soddisfatto’ in base ai seguenti criteri:
· prescrizione medica (qualora ottenibile preventivamente)
· tempo di applicazione previsto
· modalità di applicazione
· causa di applicazione
· intervallo di controllo (che deve essere ogni mezz’ora circa)
· rivalutazione prevista
· consenso dei parenti (che non è obbligatorio, né vincolante se il soggetto non è interdetto o minore, ma semplicemente sancisce quella che dovrebbe essere una “alleanza terapeutica” tra operatori sanitari e pazienti/famigliari).
Il tutto va reso visibile e trascritto nella documentazione, alla stregua di un qualsiasi atto terapeutico.
Va da sé, comunque, che il soggetto va controllato e rivalutato, specie quando vengono meno i fattori che hanno determinato l’applicazione dei mdt.
Proprio come un qualsiasi atto sanitario, la contenzione non è mai un processo ‘statico’, ma sicuramente di tipo ‘dinamico’: la rivalutazione del processo, sia nel perseguimento dei suoi obiettivi (mettere in sicurezza il soggetto e gli altri), sia nei suoi standard procedurali, va affrontato e rivisto periodicamente.
Concludendo, diventa evidente che la contenzione è l’ultimo atto di un processo cominciato molto prima: parte dalla valutazione del soggetto e passa attraverso la conoscenza del suo vissuto, delle sue (poche) aspettative, dei suoi limiti…
Essa diventa una sorta di “notte dell’assistenza” laddove applicata senza rispetto per la dignità della persona umana, come risposta a carenze organizzative, di personale, a mancanza di professionalità e di conoscenza di chi ci sta di fronte; in ciò gli operatori non solo spesso sono lasciati soli, ma anche, e soprattutto, senza “regole”, senza certezze, senza soluzioni e senza alternative.
Alcune di esse sono fattibili, data la loro componente umana (comunicazione ed empatia), altre (protesizzazione ambientale ed organizzazione del lavoro) presuppongono un intervento di più ampio respiro, anche e soprattutto da un punto di vista economico – politico – sociale, ma non per questo è meno importante.
Tabella 2:Cause maggiori dell’agitazione nella demenza non complicati da delirium (fonte: da autori vari in Finkel, 1996, modificato)
A. SECONDARIA
· problemi cognitivi (p.e., gravi disturbi del linguaggio, amnesia, “miopia per il futuro”)
· problemi neuropsichiatrici (allucinazioni, deliri, paranoia)
· disturbi del ritmo sonno – veglia, compresa la “sindrome del sole calante”
· problemi affettivi (ansia, depressione, frustrazione)
· problemi sensoriali secondari visivi e uditivi
B. MEDICA
· co-morbilità
· disturbi fisici (sete, dolore, costipazione…)
· problemi percettivi primari (cataratta, ipoacusia)
C. IATROGENA
· contenzione chimica (acatisia da antipsicotici)
· polifarmacologia
· contenzione fisica
· crisi di astinenza da alcool, narcotici, benzodiazepine, caffeine, nicotine
D. AMBIENTALE
· ambiente (sovra-sotto stimolazione luminosa, uditiva)
· rapporto premorboso tra malato e familiare
· caregiver informale/formale inadeguato per formazione, stress, depressione
abuso fisico o psicologico
Tabella 3:tecniche di prevenzione personalizzate per l'agitazione nel malato
Ambiente e malato
è Mantenere un giusto equilibrio tra stimolazione e riposo
è Interrompere le attività svolte al primo segno di stanchezza o frustrazione del malato
è Strutturare la giornata con diverse attività piacevoli, brevi (non più di mezz’ora) e ripetitive ma non infantili
è Mantenere una routine con orari regolari, pur rimanendo flessibile
è Rispettare la privacy e la dignità del malato nel momento dell’igiene, rispettando le abitudini e evitando assolutamente la coercizione fisica
è Incoraggiare il malato a svolgere attività quotidiane da solo, semplificandole (soprattutto il vestirsi) e guidandolo secondo i principi dell’adattamento positivo
è Evitare alimenti contenenti caffeina e ridurre al minimo possibile le bevande alcoliche e tabacco
è Idratare bene (almeno 8 bicchieri d’acqua) il malato nella prima parte della giornata e dargli spesso qualche spuntino prima o dopo attività fisica
è Garantire movimento e esercizio fisico quotidiano
è Distrarre il malato nei momenti di agitazione, irritabilità ed evitare situazioni scatenanti l’agitazione
è Assicurare una adeguata illuminazione, aerazione e temperatura degli ambienti
è Creare un ambiente sufficientemente spazioso e stabile, semplice e tranquillo, sicuro, confortevole e protesico per il malato
è Creare un’atmosfera più serena, rilassata e rassicurante possibile
Caregiver
è Verificare la presenza di eventuali sconforti fisici e osservare il malato di continuo, prestando attenzione ai suoi segnali di stress
è Comunicare con frasi brevi e affermative usando solo parole semplici
è Porre domande chiuse (risposta sì – no) durante l’assistenza e non domande aperte che vanno bene invece nei momenti di conversazione
è Curare la comunicazione non – verbale (basso timbro della voce, prosodia rassicurante e gentile, buona mimica, mimo transitivo e intransitivo…)
è Iniziare un dialogo avendo cura di instaurare prima un contatto visivo, mantenendolo ma non fissando il soggetto
è Evitare atteggiamenti troppo protettivi o di sfida o impositivi
è Non prospettare attività o eventi nel futuro
è Non enfatizzare le conseguenze dei problemi cognitivi e funzionali
è Muoversi lentamente e rimanere nel campo visivo del malato
è Cercare di cogliere le sensazioni e le emozioni del malato e valicarle
è Non prendersela per gli eventuali incidenti e non esagerarne la gravità
è Cercare consiglio dello specialista e un appoggio esterno se la situazione sembra precipitare
è Partecipare ai corsi di formazione e alle riunioni di gruppo di auto – aiuto
(fonte: Alzheimer Europe 1999, De Vreese 1998, Haisman1998)
Bibliografia:
1. BELLOI L., VALGIMIGLI C.: La notte dell’assistenza; Franco Angeli; Milano, 2000.
2. BENCI L.: Aspetti giuridici della professione infermieristica, McGraw – Hill, III ed., Milano 2002.
3. BLOMQVIST K., HALLBERG I.R.: Recognising pain in older adults living in sheltered accomodation: the views of nurses and older adults, Int. J. Nurs. Stud., 2001, 38 (3): 305-318.
4. CAVAZZUTI F., CREMONINI G.: Assistenza geriatrica oggi; CEA; Milano, 1998.
5. DE VREESE L.P. : La Valutazione dei Disturbi della Memoria nell’Anziano. GSE Edizioni, Roma.
6. FINKEL S.I.: Behavioral and psychological signs and symptoms of dementia: implications for research and treatment; Int. Psychogeriatrics, 1996, 8 (suppl.3)
7. MILES S.H., IRVINE P.: Death caused by physical restraints; Gerontologist, 1992; 32: 762-766.
8. PETRINI M, ANTICO L., BERNABEI R., CARETTA F.: L’uso dei mezzi di contenzione nelle istituzioni per persone anziane, in “Anziani oggi”, 1991; 2: 1-19.
9. VALLA P. (a cura di), Architetture e giardini per l’Alzheimer. Il progetto come strumento terapeutico, Prov. di Milano, Milano 1999.
[1] Con la “Convenzione di Oviedo” (recipita con la L. n 145 del 28/03/2001), per consenso informato si intende: «[omissis]…un’informazione adeguata in merito allo scopo e alla natura dell’intervento nonché alle sue conseguenze ed ai suoi rischi. La persona interessata può liberamente ritirare il proprio consenso in qualsiasi momento». Quindi occorre tenere presente che la persona esprime il proprio consenso personale, attuale, libero e revocabile.
[2] Vedi tabella 2.
[3] Vedi tabella 3.
Pubblicato su InfermieriOnline il 16.04.03