Aspetti legali in psichiatria:

IL CONSENSO DEL PAZIENTE E LA RISERVATEZZA DEI DATI

di Claudia Giovannelli, Infermiera CSM Aprilia, Az.USL Latina

 

 

IL CONSENSO IN PSICHIATRIA

 

Il termine consenso informato deriva dall’inglese informed consent. La dottrina del consenso informato ha iniziato a diffondersi con la Dichiarazione di Ginevra (1948) ed entrò nel lessico legale solo nel 1957 negli Stati Uniti. Sebbene sia al centro di molti pronunciamenti etico-sanitari e medico-legali, il termine "consenso informato" in realtà non ha significato univoco nelle diverse legislazioni internazionali e può assumere, ad oggi, connotazioni in parte diverse anche da stato a stato.

 

Dall’entrata in vigore della L.180/78, il paziente psichiatrico, se non interdetto, ha il diritto di decidere circa la propria salute, qualora non sussistano gli estremi che legittimano l’imposizione dell’obbligo di farsi curare (TSO), questo pone il malato in una posizione centrale rispetto alla cultura paternalistica del passato.

 

Ma quali sono realmente i diritti del malato mentale, e come è possibile rispettarli? Fino a dove si può sottoporre un individuo a un trattamento contro la sua volontà? Quando il trattamento rischia di divenire da terapeutico a illegale - cioè, quando si violano i diritti di autonomia e dignità del paziente psichiatrico?

Il consenso in psichiatria assume talvolta valenza particolare poichè può risultare problematico instaurare una terapia che non sia solo “sulla mente”, ma “con la mente”. Il dilemma emerge quando il paziente psichiatrico non può esprimere alcuna volontà, oppure la manifesta in opposizione al giudizio del medico: in questo caso è necessario trovare una soluzione alternativa all’idea del consenso esplicito come requisito indispensabile per l’intervento. Una di queste è il cosiddetto contratto di Ulisse, ovvero l’accordo tra l'equipe sanitaria e il paziente psichiatrico, in base al quale il paziente acconsente di sottoporsi in futuro a determinati trattamenti, nonostante egli preveda che, nei momenti di crisi, potrà non manifestare il proprio consenso, oppure opporsi a quei trattamenti.

 

In sostanza, due sono le situazioni in cui il parere del paziente non ha valore:

  1. quando il paziente è giuridicamente interdetto

  2. quando verte in condizioni permanenti o transitorie di incapacità di intendere e di volere rispetto al trattamento terapeutico propostogli.

 

Pur essendo possibile per i pazienti psichiatrici il ricorso a trattamenti sanitari obbligatori, quando vi siano "alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici" (sulla base degli artt. 34 e 35 della n. 833/78), i medici dovranno sin dal primo momento ricercare il consenso del paziente al trattamento (come prevede espressamente la legge), cercando così di rientrare, in tutti i casi in cui sia possibile, nella regola generale.

 

 

Requisiti del consenso:

 

In ambito sanitario il consenso per ritenersi valido deve essere:

Personale =  indica che non è ammessa la rappresentanza di terzi (eccetto per i minori di 18 anni e soggetti interdetti)

Libero e spontaneo = deve essere frutto di una scelta non condizionata o vincolata, senza errori o inganni, libero da coartazione, dalla dipendenza terapeutica e dalla supremazia dell’operatore;

Cosciente = deve essere personalizzato, basato sulla valutazione dell’informazione, sulle possibili conseguenze di trattamento e di non trattamento e di alternative tra cure possibili;

Attuale =  va dato ogni volta, prestazione per prestazione, prima di essa e revocato in qualsiasi momento dall’interessato

Manifesto =  va acquisito con passi chiari e precisi e che non è sufficiente l’assenza di dissenso o la presenza di un consenso tacito né è ritenuto implicito nel rapporto tra medico e paziente;

Richiesto = da parte del medico il quale ha il dovere di fornire tutti gli elementi necessari perché le caratteristiche del consenso siano tutte rispettate;

Recettizio = (art. 1334 codice civile) perché ha effetto nel momento in cui il medico destinatario ne viene a conoscenza.

Essere informati, inoltre, è un diritto e non un obbligo. Un paziente può esplicitamente rinunciare al diritto di essere informato circa la sua esatta diagnosi, prognosi o terapia e chiedere solo di essere assistito. Si parla, in tal caso, di assenso, ovvero quando siamo in una sorta di accettazione passiva alla proposta di cura del medico, in condizioni in cui il processo attivo del consenso è almeno inizialmente difficoltoso, come nel caso di pazienti psichiatrici che, motivati alle cure, ricercano spontaneamente, presso un ambulatorio, un contatto terapeutico, ma a causa del loro stato di sofferenza psichica non sono in grado di affrontare completamente l’impegno del processo attivo dell’informazione e del consenso. Sebbene di indubbia utilità in ambito clinico, il concetto di assenso lascia aperti molti problemi sugli esatti compiti e confini del medico, sulla effettiva diminuzione della libertà psichica connessa con determinati stati di malattia o disturbi psichiatrici, sulla definizione dei confini rispetto al vero e proprio consenso.

Casi specifici:

Nel caso della minore età (tra i 14 e i 18 anni) il consenso informato deve essere espresso dai genitori o in loro assenza dal tutore (ad eccezione della interruzione volontaria di gravidanza, su semplice autorizzazione del giudice tutelare). L’informazione deve essere data anche al minore, perché esprima un suo parere.
Per quanto riguarda gli interdetti l’informazione e il consenso sono compiti del tutore che prenderà le decisioni a riguardo per la persona sotto tutela. Il paziente interdetto va comunque informato poiché la sua partecipazione alle cure è fondamentale.
Gli inabilitati sono invece autonomi nel dare o meno il loro consenso.
Gli incapaci naturali infine sono quei soggetti che, se pur non interdetti, si trovano per qualsiasi causa in condizioni tali da non essere in grado di dare un consenso o di esprimere un dissenso validi.

Presupposti giuridici:

 

Il consenso al trattamento si fonda principalmente su: 

  • Costituzione (artt. 32 e 13) afferma che nessuno è obbligato ad un trattamento sanitario se non per disposizione di legge e che la libertà personale è inviolabile.

     

  • Codice penale (art. 54) fa riferimento allo stato di necessità, collocandolo tra le cause di non punibilità. “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o gli altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.”

     

  • Codice Deontologico dell’infermiere

    1.4. Il Codice deontologico guida l’infermiere nello sviluppo della identità professionale e nell’assunzione di un comportamento eticamente responsabile. E’ uno strumento che informa il cittadino sui comportamenti che può attendersi dall’infermiere.

    4.2. L’infermiere ascolta, informa, coinvolge la persona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e consentire all’assistito di esprimere le proprie scelte.

    4.3. L’infermiere, rispettando le indicazioni espresse dall’assistito, ne facilita i rapporti con la comunità e le persone per lui significative, che coinvolge nel piano di cura.

    4.4. L’infermiere ha il dovere di essere informato sul progetto diagnostico terapeutico, per le influenze che questo ha sul piano di assistenza e la relazione con la persona.

    4.5. L’infermiere, nell’aiutare e sostenere la persona nelle scelte terapeutiche, garantisce le informazioni relative al piano di assistenza ed adegua il livello di comunicazione alla capacità del paziente di comprendere. Si adopera affinché la persona disponga di informazioni globali e non solo cliniche e ne riconosce il diritto alla scelta di non essere informato.

     

  • Codice Deontologico medico (1998) si fa espressa chiarezza al consenso dell’informazione al paziente nel capo IV agli artt. da 29 a 34; in particolare si sollecita il medico a fornire un’informazione ampia, completa, esaustiva, per quanto attiene la prognosi, prospettive, eventuali alternative diagnostiche e terapeutiche e conseguenze delle scelte operate.

    L’art. 29  dichiara che "Il medico ha il dovere di dare al paziente, tenendo conto del suo livello di cultura e di emotività e delle sue capacità di discernimento, la più serena e idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive terapeutiche e sulle verosimili conseguenze della terapia e della mancata terapia, nella consapevolezza dei limiti delle conoscenze mediche, anche al fine di promuovere la migliore adesione alle proposte diagnostiche-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve comunque essere soddisfatta".

    L’art. 31, Consenso informato, evidenzia il necessario rapporto tra informazione al paziente (consenso) e qualunque azione diagnostica o terapeutica da parte del medico: "Il medico non deve intraprendere alcuna attività diagnostico-terapeutica senza il consenso del paziente validamente informato".

    L'art. 32, afferma che "in presenza di documentato rifiuto di persona capace di intendere e di volere il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona".

     

  • Il Comitato Nazionale per la Bioetica ("Informazione e consenso all'atto medico", 1992, p. 30), limita "la sussistenza di un dovere di intervenire (solo) laddove lo stato di salute del singolo possa ledere la salute degli altri."

     

  • La carta dei servizi dei cittadini (241, 1990) e della Legge sulla Privacy (657, 1996) ha dato avvio a un processo di sensibilizzazione verso il rispetto dei diritti dei pazienti, e ha sollevato alcune questioni di natura etica. Il consenso a fornire informazioni (come la cartella clinica) e la riservatezza sono problemi complessi, così come la possibilità di scelta da parte del paziente del medico di servizio, la gestione dei reclami, etc.
     

 

Linguaggio e capacità di comunicazione:

"L’informazione va modellata caso per caso, deve essere dettagliata e motivata, ma anche cauta e prudente … intelligente" (Barni).

 

Si sottolinea l’importanza del “modo” con cui l’informazione avviene e del “contenuto” essenziale di essa. Il "modo" può riguardare la comunicazione e il "contenuto" l'informazione. Esiste una differenza tra informazione e comunicazione. Mentre l'informazione può risultare vera o falsa, completa o parziale, più o meno comprensibile, la comunicazione comprende un insieme di ulteriori messaggi che veicolano l’informazione con una partecipazione attiva del comunicante all'interno della relazione umana. Se l’informazione riesce meglio al medico per le proprie competenze tecnico-professionali, la comunicazione può riguardare maggiormente tutte le altre figure e persone che ruotano intorno al paziente.

 

L'informazione può anche prevedere la possibilità di svelare i limiti dell'arte medica, e il rischio che si può incorrere a difesa di ciò, potrebbe essere la convinzione dell'onnipotenza nell'operato clinico. Un clima particolarmente autoritario, fondato spesso su un'illusoria e smisurata fiducia nella clinica o, al contrario, una banalizzazione o minimizzazione al problema, potrebbero compromettere “ab initio” una relazione.

 

Il Comitato Nazionale per la Bioetica propone alcuni standards per fornire le informazioni al paziente:

  1. Uno standard professionale: ciò che la comunità scientifica ritiene essenziale – generalmente la comunicazione, data secondo un linguaggio tecnico-medico, diviene incomprensibile e inadeguata all’uomo "medio" poiché richiede un livello di conoscenze che quasi nessun paziente possiede;

  2. Uno standard medio: forma comunicativa diretta alla persona culturalmente “media” della comunità; si basa sull’informazione che una persona comune può voler sapere e potrebbe comprendere.

  3. Uno standard soggettivo:  E' diretta a dare le informazione che il paziente riesce a comprendere, in base alle quali possa decidere. Concerne l’informazione adeguata e soggettiva che rischia di pendere verso una deformazione paternalistica e un'incompletezza scientifica dei contenuti informativi.  Gli attuali orientamenti tendono a prediligere questo ultimo tipo di standard.

 

 

 

SEGRETO PROFESSIONALE E PRIVACY (Legge 675/96)

 

 

Costituisce segreto ciò che non deve essere divulgato e, in particolare, quelle informazioni che una persona vuole sottrarre alla conoscenza degli altri (Puccini).

 

Un tenace filo conduttore lega la sfera del consenso a quella del segreto professionale.

 

Il segreto professionale ha assunto negli anni un diverso significato, testimoniando una mutata sensibilità sociale e professionale, specie dopo il codice del 1995 relativo alla riservatezza sulla sieropositività da HIV, che vide una discrezionalità molto più ampia al fine di garantire la salute e la vita di terzi.

Inoltre la nascita di nuove figure di supporto all’interno dei servizi sanitari (tirocinanti laureandi e specializzandi, volontari psicologi, volontari del Servizio Civile, della Croce Rossa e altre figure transitorie) ha reso il concetto della riservatezza molto più flessibile.

 

Autorizzazione al trattamento dei dati:

 

Ogni trasmissione di informazioni che riguarda il soggetto in cura deve avere il consenso del paziente, per questo è d’obbligo che questo, all’ingresso in un Servizio Psichiatrico, firmi un documento nel quale possa indicare le persone autorizzate a ricevere cose, informazioni o notizie che lo riguardano (certificati, cartella clinica, comunicazioni varie) e modificarne i nomi nel corso del trattamento.

 

Le comunicazioni su stampa, posta, fax, e mail, pubblicazioni scientifiche, delibere, etc. relative al paziente in cura devono essere garantite nella privacy sostituendo al nome le iniziali. Qualora le circostanze permettano una esplicita identificazione del paziente per la sua storia particolare, o se in caso di foto, è necessario chiedere il consenso della pubblicazione così come prescritto dalle raccomandazioni internazionali in materia (International Committee of medical journal of the American Medical Association, 277, n°11, 1997)

Il personale sanitario, prima della raccolta dei dati anagrafici e sensibili, deve informare il cittadino sullo scopo della raccolta, sulle figure del titolare, del responsabile e degli incaricati al trattamento, sulle limitazioni del trattamento stesso e sui diritti nel pieno rispetto del principio del consenso informato.

Gli organismi sanitari pubblici possono trattare i dati senza il consenso dell’interessato, qualora vengono chiamati in causa per tutelare la salute o l’incolumità fisica di terzi o della collettività. Mentre negli enti privati è d’obbligo ricevere il consenso dell’interessato alla manipolazione dei dati sensibili.

 

 

Presupposti giuridici:

 

  • Codice penale (art. 622): “Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione od arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento...”

     

  • Codice Deontologico dell’infermiere:

    4.6. L’infermiere assicura e tutela la riservatezza delle informazioni relative alla persona. Nella raccolta, nella gestione e nel passaggio di dati, si limita a ciò che e pertinente all’assistenza.

    4.8. L’infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per intima convinzione e come risposta concreta alla fiducia che l’assistito ripone in lui.

     

  • Codice deontologico medico: ribadisce l’obbligo della riservatezza dei dati personali e della documentazione in suo possesso anche se affidata a codici e sistemi informatici per fini epidemiologici.

    L’art. 9 esplicita che non è deodontolicamente corretto fornire , in corso di testimonianza, informazioni ottenute nell’ambito del proprio rapporto professionale con il paziente.

    Così anche per l’art. 11 che fa obbligo, nella comunicazione dei dati ad Enti ed Istituzioni, di porre in essere ogni precauzione atta a garantire la tutela del segreto professionale.

     

  • Codice di procedura penale, art. 200 lascia al medico la facoltà di non testimoniare in sede giuridica.

     

  • DPR 28 luglio 99 n. 318: specifica che la necessità di disporre di una parola chiave per l’accesso ai dati informatizzati, fornendola agli incaricati del trattamento. Individuare per iscritto i soggetti preposti alla loro custodia o che hanno l’autorizzazione ad accedere a tali informazioni. A ciascun incaricato viene attribuito un codice identificativo personale.

 

Esclusione del consenso:

 

Art 12 della L 675/96

· Il consenso non è richiesto quando il trattamento, finalizzato unicamente a scopi di ricerca scientifica o di statistica epidemiologica, utilizzi i dati anonimi.

· In base alla stessa Legge 675/96 e all’autorizzazione 2/98 è possibile trattare i dati per tutelare l’incolumità fisica e la salute di terzi e della collettività, su autorizzazione del Garante, se l’interessato non abbia prestato il proprio consenso per iscritto o non  possa prestarlo per effettiva irreperibilità, per impossibilità fisica, per incapacità di intendere o di volere. In ambito psichiatrico può verificarsi che gli operatori vengano a conoscenza di intenzioni manifestamente aggressive di un paziente verso terzi. Da un lato vige l’obbligo della riservatezza, ma dall’altro, sulla base della 765/96, si è autorizzati ad evitare danni ad ulteriori persone o alla collettività.

 

DLsg n.135/99  e autorizzazione del Garante n.2/97: “i dati generici sono passibili di rivelazione anche in mancanza di consenso, ma solo con lo scopo di tutelare l’incolumità pubblica o la salute di terzi o della collettività e solo previa autorizzazione specifica del Garante”.

 

Il Garante:

 

Art 30 della L 675/96 definisce il Garante un “Organo Collegiale costituito da 4 membri, eletti due dalla Camera dei deputati e due dal Senato della Repubblica con voto limitato”. Essi eleggono un Presidente il cui voto prevale in caso di parità. Il Garante opera in piena autonomia e con indipendenza di giudizio e di valutazione. Ha il compito di garantire e tenere un registro generale dei trattamenti sulla base delle notificazioni ricevute; controlla se ii trattamenti sono effettuati nel rispetto delle norme di legge; segnala ai relativi titolari o responsabili le modificazioni opportune al fine di rendere il trattamento conforme alle disposizioni vigenti, promuove, nell’ambito delle categorie interessate, nell’osservanza del principio di rappresentatività, la sottoscrizione dei codici di deontologia e di buona condotta per determinati settori, predispone annualmente una relazione sull’attività svolta che è trasmessa al Parlamento e al Governo.

 

CONCLUSIONI

 

L’attuazione della legge 675/96 e delle Autorizzazioni successive, unitamente a quanto esplicitato nel codice penale e nel codice deontologico, stabilisce limiti e rapporti tra il diritto alla riservatezza dei cittadini e il diritto all’informazione oltre che all’esercizio delle attività di ricerca scientifica ed elaborazione statistica: si conferma infatti che il segreto professionale investe realtà sempre più complesse come quelle afferenti alle patologie psichiatriche, e pertanto necessitanti di una disciplina sempre più completa e precisa.

Ci auguriamo, pertanto, che nel rispetto dei diritti del malato, e di fronte a problematiche derivanti da trattamenti coercitivi particolari, le autorità sanitarie possano continuare a calarsi in riflessioni sempre più ricche e poliedriche circa l'autonomia o l'eteronomia del paziente.

 

 

 

·        DL 30.06.03 n°196 - GU n. 174 del 29 luglio 2003 - Supplemento Ordinario n. 123 - Codice in materia di protezione dei dati personali

·        Decreto Legislativo n° 467 del 28.12.2001 - Disposizioni correttive ed integrative della normativa in materia di protezione dei dati personali

·        DLgs n. 282 del 30 luglio 1999  - Disposizioni per garantire la riservatezza dei dati personali in ambito sanitario 

·        Legge n. 675 del 31.12. 1996 - Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali pubblicata sulla G. U. n. 5 dell'8 gennaio 1997 - Supplemento Ordinario n. 3 

 

 

 

Bibliografia:

  • “Medicina legale in psichiatria”- Francesco de Ferrari e Alfredo Carlo Altamura

  • "La questione etica in psichiatria" - Mariano Bassi, Sergio De Risio, Massimo di Giannantonio- Roma, Il Pensiero Scientifico, 2000

 

Webliografia:

 

Pubblicato su InfermieriOnLine il 14.04.04