IL CATETERISMO VESCICALE

Le frequenti problematiche legate al tema cateterismo vescicale ci hanno suggerito di proporre dei consigli che vadano a precisare le evidenze attuali, sgomberando il campo ad abitudini, convinzioni e pratiche non supportate da riscontri scientifici o esperienze documentate e verificabili.

In queste pagine proponiamo alcuni estratti di assistenza e ricerca sulle problematiche del catetere basate su evidenze scientifiche o esperienze documentate e verificabili.

Presentiamo prima di tutto la procedura di cateterismo indirizzata soprattutto alla buona riuscita della manovra, corredata da alcune indicazioni sull’anatomia dell’uretra, al fine di indicare la “VIA” da seguire durante la cateterizzazione.

La prevenzione delle infezioni urinarie può attuarsi solo se:

abbiamo la manualità e le conoscenze necessarie a portare a termine il cateterismo, superando le eventuali difficoltà che dovessero subentrare,

superando i passaggi critici mantenendo la sicurezza .della manovra

Quindi, dalla pura teoria scendiamo nella pratica di tutti giorni dove l’infermiere deve confrontarsi con le più disparate situazioni in ospedale o nel territorio.

Comunque, è bene precisare che tutte le azioni vanno commisurate alla reale capacità e conoscenza dell’operatore, che nelle difficoltà deve riconoscere i propri limiti e ricorrere ad un collega più esperto o all’intervento medico.

Anatomia dell’uretra

Uretra dal greco urethra deriv. da orein urinare.

L’uretra maschile, che serve da condotto, sia del sistema urinario, che di quello genitale, si estende dal meato interno nella vescica urinaria fino al meato esterno, all’estremità del glande. E’ divisa in tre segmenti: uretra prostatica, membranosa e peniena.

Nel nostro caso inizieremo dall’esterno all’interno, anche per renderci conto di quello che anatomicamente incontriamo, introducendo un catetere.

Uretra peniena:

E’ il segmento più lungo, ed è contenuto nel corpo spugnoso, (circa 15 cm).

Si estende dalla fine dell’uretra membranosa fino al meato esterno. La parte più prossimale dell’uretra peniena prende il nome di bulbo dell’uretra, ed è circondata dal bulbo del pene.

Nella parte terminale all’entrata del glande vi è una piccola espansione, la fossa navicolare, a cui segue un prolungamento fino all’apertura del meato esterno.

Uretra membranosa:

E’ il segmento più spesso dell’uretra, lungo circa 2/2,5 cm. E’ un organo muscolare, con muscolatura liscia e scheletrica. Quest’ultima costituisce lo sfintere urinario esterno o volontario, che descrive un anello quasi completo attorno all’uretra.

Su entrambi i lati troviamo una ghiandola detta bulbouretrale o di Cowper il cui dotto decorre fino allo sbocco dell’uretra bulbare.

Ai lati dell’uretra membranosa passano i nervi cavernosi prima di entrare nella radice del pene.

Uretra prostatica:

E’ la parte più distendibile dell’uretra, lunga circa 3 cm attraversa il tessuto prostatico fino al veromontanum.

Ai lati del veromontanum troviamo le piccole aperture dei dotti eiaculatori. Posteriormente un rilievo longitudinale mediano, la cresta uretrale, rappresenta la continuazione del Trigono superficiale nell’uretra prostatica. Ai lati della cresta uretrale si aprono gli orifizi dei dotti prostatici.

Epitelio di rivestimento:

E’ in continuità con quello vescicale. Fino al veromontanum è di tipo transizionale, dislocamente è composto da epitelio colonnare e stratificato. L’uretra inoltre ha un ricco strato sottomucoso vascolarizzato ed erettile.

Meccanismi Sfinteriali:

Le basse vie urinarie, vescica ed uretra assolvono alla funzione di raccolta ed eliminazione del prodotto di escrezione renale.

La vescica accoglie l’urina accomodandosi gradatamente in distensione (mantenendo una bassa pressione endovescicale) e nel contempo lo sfintere volontario (e involontario) mantengono una contrazione adeguata.

Al momento della minzione il detrusore (il muscolo vescicale) viene contratto aumentando così la pressione endovescicale e contemporaneamente lo sfintere liscio e quello striato si rilasciano ottenendo così la fuoriuscita di urina.

Come detto lo sfintere urinario esterno è posto a livello dell’uretra membranosa composto da muscolatura liscia e scheletrica avvolge ad anello l’intera uretra ed è comandato dal sistema volontario.

Lo sfintere urinario interno è posto a congiunzione tra la vescica e l’uretra è costituito da fibre muscolari disposte in due strati di cui lo strato esterno è continuità con il muscolo detrusore della vescica. Lo sfintere interno è regolato dal sistema involontario.

L’uretra femminile

L’uretra femminile è lunga circa 4 cm e larga 6 mm, inizia dal meato interno vescicale e decorre strettamente adesa alla parete anteriore della vagina. Termina, all’orifizio uretrale esterno, che è una fessura verticale, situata in posizione immediatamente anteriore rispetto all’apertura della vagina e circa, 2,5 cm dietro il glande del clitoride.

L’uretra femminile rappresenta per la vescica l’intero meccanismo sfinteriale, ha una robusta parete muscolare composta da 2 strati. Uno interno, in continuità con la muscolatura del detrusore, ed uno semicircolare esterno, in continuità con lo strato esterno del detrusore. L’uretra femminile è più facilmente distendibile di quella maschile.

Il ciclo della minzione

Il ciclo della minzione consiste in una prolungata fase di riempimento, seguita da una breve fase di svuotamento. Durante la fase di riempimento il muscolo della vescica (detrusore) si distende, accogliendo un volume crescente di urina senza aumenti apprezzabili della pressione. Questo fenomeno è conosciuto come compliance, ed è essenziale per il normale funzionamento della vescica. Quando la vescica contiene circa 200 ml di urina, i messaggi inviati dai recettori di pressione nelle pareti del detrusore raggiungono il cervello e si avverte la prima sensazione di necessità di urinare. La capacità massima della vescica è di circa 400-600 ml, pertanto il tempo che intercorre tra la prima sensazione e il bisogno urgente di urinare è, in genere, piuttosto lungo, e consente di scegliere il momento e il luogo più appropriati per la minzione. Durante tutta la fase di riempimento l'aumento di pressione all'interno della vescica è trascurabile. Perché l'urina fuoriesca è necessario che la pressione intravescicale sia superiore alla pressione uretrale. In circostanze normali, perciò, non ci sono possibilità di fuoriuscite di urina durante la fase di riempimento.

Affinché la vescica si svuoti, è necessario che la pressione intravescicale aumenti fino a superare la pressione uretrale. Questa condizione si ottiene così:

Lo sfintere interno della vescica, lo sfintere esterno e il pavimento pelvico si rilassano: così l'emissione di urina comincia anche se l'aumento di pressione nella vescica è minimo.

Il detrusore si contrae: oltre alla contrazione del detrusore, è da notarsi il fenomeno della "formazione dell'imbuto". La contrazione del detrusore, ha come effetto un cambio di forma della vescica. Invece di essere piatta, la base della vescica assume una forma ad imbuto e spinge contro il pavimento pelvico.

La pressione addominale aumenta: molte persone, in particolare donne anziane, contraggono volontariamente i muscoli della parete addominale durante la minzione, per aumentare la pressione intra-addominale e quindi vescicale.

Nell'uomo la pressione vescicale aumenta molto durante la minzione, mentre nella donna l'aumento è molto più ridotto.

In circostanze normali, la contrazione del detrusore e il rilassamento degli sfinteri sono coordinati neurologicamente. Quando la pressione vescicale supera la pressione uretrale l'urina esce, ma se si verifica una dissinergia (mancanza di coordinazione), o se gli sfinteri non si rilassano affatto, lo svuotamento risulterà incompleto o nullo (ritenzione urinaria parziale o totale). Alla fine dello svuotamento, il pavimento pelvico e lo sfintere si contraggono nuovamente, la base della vescica ritorna piatta e il detrusore si rilassa.
L'urina eventualmente residua nella metà superiore dell'uretra viene riportata indietro nella vescica per azione della muscolatura liscia dell'uretra, mentre quella residua nella metà inferiore viene espulsa. La fase di riempimento ricomincia da capo.

Funzionamento normale della vescica

Ogni individuo ha un'idea personale su cosa sia normale o anormale, tuttavia il funzionamento "standard" della vescica di un adulto è il seguente:

Il volume medio di urina prodotto nelle 24 ore è di circa 1,5 litri.

Il volume della produzione di urina varia con la temperatura (è maggiore nelle stagioni fredde quando la traspirazione è diminuita) e con la quantità di liquidi introdotta nell'organismo.

La maggior parte delle persone inizia ad avvertire la necessità di svuotare la vescica quando questa contiene all'incirca 200 ml di urina.

La capacità massima della vescica è di 400-600 ml, e questo concede un ampio margine di tempo per trovare il momento e il luogo appropriati per la minzione dall'insorgenza dello stimolo. Inizialmente lo stimolo non è continuo, ma mano a mano che la vescica si riempie
lo stimolo diventa sempre più frequente ed intenso, fino a quando non è più possibile ignorarlo.

La maggior parte delle persona svuota la vescica da 4 a 6 volte al giorno.

La maggior parte delle persone non ha la necessità di alzarsi dal letto durante la notte per urinare, una minoranza invece si deve alzare una volta.

In alcune persone anziane, la capacità funzionale della vescica (cioè il volume di urina che la vescica può contenere senza avvertire uno stimolo impellente) è ridotta, di conseguenza l'intervallo tra la prima sensazione e lo stimolo impellente ad urinare diventa
più breve. A volte sono quasi simultanei (incontinenza da urgenza).

La capacità funzionale della vescica è ridotta anche durante la gravidanza, a causa dell'aumento di volume dell'utero e relativa maggiore pressione sulla vescica.

Pressioni vescicali

Per poter capire cosa accade quando si verifica un episodio di incontinenza è importante avere chiari i meccanismi della pressione vescicale e della pressione uretrale.

Il punto chiave da ricordare è che la pressione vescicale tende a spingere l'urina verso l'esterno, mentre la pressione uretrale tende a trattenerla.

La pressione uretrale è mantenuta da:

sfinteri uretrali
pavimento pelvico

La pressione vescicale è aumentata da:

contrazioni del detrusore
aumento della pressione intra-addominale (tosse, risata, movimenti improvvisi, gravidanza)

In condizioni normali, la pressione vescicale è maggiore di quella uretrale solo quando l'individuo decide di urinare. In questo caso, sotto controllo nervoso, la pressione uretrale diminuisce (cioè lo sfintere si rilassa) e la pressione vescicale aumenta (cioè il detrusore si contrae), permettendo così la fuoriuscita dell'urina.

Per aumentare la velocità del flusso si può utilizzare la muscolatura addominale che aumenta la pressione intra-addominale e conseguentemente quella vescicale.

Tra una minzione e l'altra, riflessi automatici assicurano che gli sfinteri e il pavimento pelvico si contraggano in risposta a qualsiasi aumento della pressione vescicale. Tuttavia ci sono diverse situazioni nelle quali questo meccanismo può essere compromesso e che possono portare al fenomeno dell'incontinenza urinaria.

Il controllo della minzione

Nel neonato
La vescica del neonato è controllata dall'arco riflesso sacrale: quando la vescica si riempie di urina, i recettori di distensione inviano messaggi (impulsi sensitivi) ad un'area specializzata nella parte inferiore del midollo spinale (centro vescicale sacrale). Quando gli impulsi sono sufficientemente forti, il midollo spinale risponde causando il rilassamento dello sfintere interno e la contrazione del detrusore. La vescica allora si svuota e ricomincia il ciclo di riempimento.

Quando il bambino cresce impara ad avvertire la sensazione che la vescica si sta riempiendo e ad inibire volontariamente l'arco riflesso sacrale, così da poter controllare il momento e il luogo della minzione. Con l'esercizio, e dopo una lunga serie di successi e fallimenti, riesce a raggiungere il controllo volontario della minzione.

Nell'adulto
Gli adulti possono normalmente inibire l'arco riflesso sacrale finchè non raggiungono il luogo appropriato per la minzione. L'inibizione funziona in questo modo:

la vescica invia dei messaggi sensitivi ad una specifica area del cervello (il centro per il controllo della minzione) attraverso il midollo spinale
il cervello invia, in risposta, un impulso inibitorio al midollo spinale, che blocca l'arco riflesso.

La continenza implica perciò una continua ed attiva attività nervosa. Cause talvolta note e talvolta ignote possono portare ad un'alterazione dell'equilibrio di questa attività nervose, con conseguenti disturbi di svuotamento.

Per la maggior parte del tempo, il mantenimento della continenza è subconscio e automatico. Quando la vescica arriva a contenere circa 200 ml, c'è la consapevolezza intermittente del bisogno di urinare; è soltanto nel momento in cui gli impulsi della vescica piena si fanno particolarmente intensi che si verifica una consapevolezza forte e continua della necessità di urinare. Quando viene presa la decisione di urinare, il cervello cessa di inviare impulsi inibitori al midollo spinale e ciò permette l'attivazione dell'arco riflesso: lo sfintere interno si rilassa, il detrusore si contrae e la vescica si svuota.

Infezioni delle vie urinarie

Le infezioni ospedaliere sono un problema sempre presente e molto importante per i costi sanitari e sociali e soprattutto umani.

E’ stato stimato che fra il 5 e il 7 % dei pazienti ricoverati in ospedale o in strutture di ricovero per anziani ogni anno contrae un’infezione ospedaliera.

E fra queste le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono le infezioni più frequenti e rappresentano il 35-40% delle infezioni ospedaliere.

Questi i dati stimati in italia:

su 9.500.000 ricoveri 475.000 le infezioni, pari al 5%,

di questi il 40% e cioè 190.000 acquisiscono una IVU

di questi, la complicazione più grave è la batteriemia,

che è frequente nel 0,5% ossia 9.500

e la mortalità rappresenta il 30 % di queste, pari a 2.850 persone.

Ma come si collocano le IVU rispetto alle altre infezioni nosocomiali?

Il NNIS (il sistema di sorveglianza statunitense) ha rilevato negli ultimi quindici anni un cambiamento nella frequenza relativa delle localizzazioni di infezioni e della loro incidenza all'inizio degli anni '80, le infezioni ospedaliere rilevate erano così distribuite:

infezioni urinarie 40%,
ferita chirurgica 20%,
polmoniti 16%
batteriemie 6%.

Nel 1990, la distribuzione di queste infezioni era, invece, la seguente:

infezioni urinarie 35%,
ferita chirurgica 18%,
polmoniti 16%,
batteriemie 11%.

A titolo d’esempio: su cento persone ricoverate in ospedale o altro nosocomio

5 contraggono una infezione e di queste 2 una IVU
la possibilità che queste 2 persone abbiano una batteriemia
è pari all’1 per cento e 2 su diecimila di morire per questo.

La maggior parte delle IVU ospedaliere si associa a procedure invasive sull'apparato urinario:

il 75-80% circa delle IVU è, infatti, associato all'uso di catetere vescicale
e un altro 5-10% ad altre manipolazioni del tratto urinario (ad es. cistoscopia).

L'elevata frequenza di IVU è attribuibile sia all'enorme diffusione del catetere vescicale in pazienti ricoverati che alla facilità alla contaminazione dello stesso catetere.

I motivi sono che:

l’area perineale dove viene inserito il catetere è normalmente colonizzata;
l'urina rappresenta un ottimo terreno di coltura;
frequenti manipolazioni della sacca di drenaggio avvengono per consentirne lo svuotamento.

I MICRORGANISMI

Tra i pazienti cateterizzati per periodi brevi (meno di trenta giorni),

E. coli rappresenta il germe più frequente, assieme a

Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,

Staphylococcus epidermidis e gli enterococchi.

Quando vi è un uso diffuso di antibiotici, si isolano frequentemente anche funghi.

La maggior parte delle IVU nei cateterismi "brevi" sono sostenute da un singolo germe.

Nei pazienti cateterizzati per lunghi periodi (più di 30 giorni), fino al 95% delle IVU sono polimicrobiche e, tra i microrganismi frequentemente in causa, vi sono:

E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis, Staphilococco aureus. (P. stuartii e Morganella morganii).

PATOGENESI

I microrganismi causa di IVU possono far parte della flora endogena

(a livello dell'area periuretrale) oppure provenire da fonti esogene,

per contaminazione delle attrezzature usate per il cateterismo,

attraverso le mani del personale o prodotti o contenitori contaminati.

Una volta che i microrganismi si trovino sul paziente o sulla superficie del catetere, possono avere accesso alla vescica:

1)Al momento dell'inserzione del catetere.

L'uretra è, infatti, nornalmente colonizzata, soprattutto nella parte distale.

L'inserzione del catetere può provocare la risalita di germi in vescica.

2)Attraverso il lume del catetere.

Il catetere a permanenza può essere manipolato e aperto in modo scorretto, con conseguente possibile ingresso di microrganismi. Ciò si verifica se: il catetere viene disconnesso dalla sacca, il prelievo di urine dal catetere viene fatto non in asepsi, il rubinetto di svuotamento della sacca di drenaggio viene effettuato non in asepsi.

3)Sulla superficie esterna del catetere.

Microrganismi presenti a livello del meato uretrale possono risalire lungo lo spazio esistente tra catetere e mucosa uretrale.

4)Dopo la rimozione del catetere.

Microrganismi che hanno colonizzato l'uretra durante la cateterizzazione, possono risalire in vescica successivamente alla rimozione del catetere.

Tra i principali fattori che favoriscono lo sviluppo di IVU associate a cateterismo vi è la facilità del catetere alla contaminazione.

I batteri, anche se con bassa carica, in caso di contaminazione della sacca del drenaggio urinario, possono colonizzare la vescica solo dopo 24-48 ore, e velocemente possono sviluppare cariche superiori a 100.000 batteri/ml.

Alcuni patogeni urinari, quali Pseudomonas e Proteus, hanno la capacità di produrre una matrice extracellulare di glicocalice batterico (slime) che consente loro di aderire alla superficie plastica del catetere e di nascondersi dai meccanismi di difesa dell'ospite.

FATTORI DI RISCHIO

Sono importanti nella genesi delle infezioni delle vie urinarie alcuni fattori legati all’ospite (non modificabili):

il sesso femminile (probabilmente per la lunghezza ridotta dell'uretra),
la presenza di patologie debilitanti,
la gravidanza
colonizzazione periuretrale.
età anziana, frequente ricorso al cateterismo urinario o fattori assistenziali ?

I fattori legati all’assistenza (modificabili) che aumentano il rischio di ingresso di microrganismi in vescica sono:

indicazioni al cateterismo
tipo di drenaggio utilizzato
durata del cateterismo
scorretta gestione del catetere
colonizzazione della sacca

INCIDENZA

La frequenza di IVU (batteriurie asintomatiche e IVU sintomatiche) nei pazienti ospedalizzati è pari a 1-2%.

In seguito a cateterismo singolo il rischio è contenuto (1-3%): in pazienti anziani, donne in gravidanza, pazienti debilitati, tuttavia, la frequenza di IVU può essere elevata anche in seguito a tale procedura.

L'incidenza di batteriuria nei pazienti con drenaggio aperto (la sacca deve essere cambiata per svuotarla, poiché non è presente alcun rubinetto di drenaggio) è dovuta soprattutto alla durata della cateterizzazione e ad errori assistenziali può arrivare a 85-100% nell'arco di 3-4 giorni.

L'incidenza di batteriuria nei pazienti cateterizzati con drenaggio chiuso è dell'ordine del 5% al giorno durante la prima settimana di cateterismo; la prevalenza di una batteriuria significativa è del 50% all'11° giorno di cateterismo nelle donne cateterizzate e al 14° giorno negli uomini; dopo un mese di cateterismo, virtualmente il 100% dei pazienti ha una batteriuria.

Le manipolazioni errate del sistema di drenaggio urinario si associano ad un elevato rischio di contaminazione della sacca o del catetere: nei pazienti in cui la sacca di drenaggio sia stata contaminata, il rischio di IVU è 4 volte superiore ai pazienti senza contaminazione della sacca.

La pratica di eseguire irrigazioni vescicali è da considerarsi una pratica a rischio, a meno che non si utilizzino cateteri a tre vie che consentono di mantenere il ciclo chiuso: la disconnessione del sistema chiuso per eseguire irrigazioni vescicali è assolutamente da evitare poiché si associa ad un consistente rischio di IVU.

MISURE PREVENTIVE

La prevenzione delle IVU può essere realizzata in tre diverse fasi:

· prevenzione del cateterismo;

· prevenzione della batteriuria (una volta che il catetere sia stato posizionato)

· prevenzione delle complicanze (una volta che si verifichi la batteriuria).

Prevenzione del cateterismo

La razionalizzazione delle manovre sull’apparato urinario e in particolare la riduzione del cateterismo, limitato alle indicazioni appropriate è la risposta più efficace alla riduzione del rischio.

Così in assoluto non devono essere effettuati cateterismi per scopi inappropriati quali la raccolta di campioni d’urina o nella chirurgia minore (che non interessi l’apparato urinario, genitale femminile e gastroenterico).

Si possono e si devono cercare soluzioni alternative, se possibile (ad esempio interventi farmacologici e rieducativi in caso di incontinenza urinaria) o utilizzando metodiche diverse dal catetere uretrale per drenare le urine (ad esempio i sistemi esterni di raccolta delle urine, tipo "condom", nei pazienti maschi; la cateterizzazione sovrapubica in pazienti chirurgici; il cateterismo a intermittenza nei pazienti con lesioni spinali o con vescica neurogena).

Indicazioni al cateterismo

ostruzione acuta delle vie urinarie;
disfunzione neurologica permanente della vescica;
monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di shock, coma, pazienti con alterazione della coscienza, nel postoperatorio, scompenso cardiaco);
intervento chirurgico che richieda la vescica vuota (es. apertura della vescica, chirurgia transuretrale della prostata e della vescica), interventi ginecologici o sul tratto gastrointestinale, interventi per incontinenza urinaria femminile;
trattamento di neoplasie vescicali con farmaci chemioterapici topici;
esecuzione dei test di funzionalità vescicale per un tempo strettamente limitato agli stessi (compreso la valutazione del residuo vescicale, qualora non sia possibile eseguirla ecograficamente);
svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in grado di urinare spontaneamente;
incontinenza urinaria (se impossibile usare metodi alternativi, quali, condom, pannoloni)
gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento vescicale.

La Legislazione

Il cateterismo vescicale è una manovra di competenza infermieristica, dietro prescrizione medica. E’ infatti considerata tra le tecniche che vengono insegnate al primo anno di corso del D.U. per infermieri; non viene fatta distinzione fra cateterismo maschile e cateterismo femminile, e tra cateterizzazione con cateteri molli o semirigidi.

Il “Mansionario dell’Infermiere” (D.P.R. n. 225 del 14/3/74), all’Art. 2, punto 12, limitava la competenza infermieristica a:

m) cateterismo femminile,

n) cateterismo nell’uomo con cateteri molli;

la Legge 42 del 26/2/99, ha abrogato tale Decreto.

Attualmente la normativa che regola la professione infermieristica fa riferimento al Profilo professionale dell’infermiere (Legge n. 739 del 14/9/94) e al Codice Deontologico nel testo approvato dal Comitato Centrale (febbraio 1999). Quest’ultimo, nel caso riteniamo di non essere all’altezza di eseguire la tecnica ci permette di astenerci dalla manovra (2.6: ...l’infermiere si impegna a non nuocere, ... e 3.3: l’infermiere riconosce i limiti delle proprie conoscenze e competenze e declina la responsabilità quando ritenga di non poter agire con sicurezza. ....).

La Storia e le tipologie dei cateteri

Caratteristiche ed indicazioni

Secondo il Dizionario Medico, la parola Catetere ha il seguente significato:

- Anticamente, questa parola designava ogni strumento destinato ad esplorare un qualsiasi canale, Celso limitò poi la dicitura a quelli destinati ad esplorare l’uretra e la vescica;

- Attualmente, questo termine indica un tubo lungo e sottile (sonda) flessibile o rigido, in metallo, vetro, gomma o materia plastica, destinato ad essere introdotto in un canale, un condotto, un vaso, un organo cavo, per esplorare, vuotare una cavità, iniettare un liquido.

Per risalire alle origine del catetere, bisogna cercare fin dalle più antiche civiltà:

- gli Egizi ne fabbricarono in rame e/o stagno (3.000 a.C.);

- gli Indù utilizzarono cannule d’oro, di ferro o di legno per dilatare le uretre stenotiche;

- i Cinesi costruirono le loro sonde con buccia di cipolla arrotolata e rivestita di lacca;

- i Romani utilizzarono sonde in rame e/o bronzo, con le estremità ricurve.

In epoca post romanica, per la costruzione di sonde, venne utilizzato oro e platino, ma soprattutto argento che risultava più facile da lavorare.

Il grosso problema che emerse fu la non flessibilità di tali sonde che rendeva estremamente dolorosa la loro presenza in uretra e pericolosa la permanenza. Questo rese necessaria la costruzione di sonde flessibili.

Gli Arabi provarono la pelle di pesce; Van Helmont (1577 - 1644) propose la fabbricazione con cuoio sottile e colla e di introdurle per mezzo di un mandrino di stecca di balena, ma il cuoio era permeabile alle urine e la colla si dissolveva.

I primi passi importanti furono fatti nel 1768 da Macquer, che riuscì a sciogliere il caucciù ed ebbe per primo l’idea di servirsene per la preparazione delle sonde. Un certo Bernard (orafo parigino), si impadronì dell’idea di Macquer e ricoprì un tessuto di seta intrecciata, a forma di cilindro, con una soluzione densa di gomma e grazie ad un solvente la gomma penetrava nelle maglie del tessuto.

Nel 1844 Goodyear consentì alla Medicina grandi progressi grazie alla scoperta della gomma vulcanizzata.

Nel XIX secolo, quasi contemporaneamente, Joseph Frédéric Benoit Charrière (1803 - 1876) e Pierre Jules Béniqué (1806 - 1851) proposero 2 scale di calibrazione. La prima, la più usata, venne adottata nei paesi anglosassoni dove è conosciuta come “French Scale” ed è graduata in terzi di millimetro.

Il primo catetere in caucciù di utilità veramente pratica, fu quello di August Nélaton (1807 - 1873) utilizzato anche oggi. Nel 1877 a New York, Tiemann e coll. modificarono la sonda di Nélaton smussando gli orifizi perché risultavano meno traumatizzanti per l’uretra. Era il prototipo della sonda flessibile che si avvolgeva sul fondo dei cappelli o dei berretti dei pionieri. All’epoca ci si preoccupava poco dell’igiene: le sonde venivano pulite nell’acqua del fiume e la saliva serviva da lubrificante.

Nel 1836 Auguste Mercier inventò la sonda a gomito che recò inestimabili vantaggi nel cateterismo dei prostatici.

La necessità di mantenere i cateteri in situ, stimolò la fantasia di molti. I primi modelli di una certa affidabilità furono quelli di De Pezzer e di Malécot. Pousson inventò una sonda a cavatappi chiamata anche sonda a “coda di maiale” la cui estremità a spirale si raddrizzava con un mandrino, per poi riprendere la sua forma una volta in situ. La sonda a palloncino di Foley ebbe un immediato, considerevole ed evidente successo.

Anche affidata alle mani più esperte, la cateterizzazione del prostatico o del soggetto con stenosi uretrale restava un’avventura piena di imprevisti. Pertanto si faceva ricorso al cateterismo solo quando si riteneva che la vita del malato fosse in pericolo.

Nel 1868 Voillemier sperimentò la puntura sovrapubica.

Il Cateterismo vescicale è l’introduzione, con posizionamento provvisorio o permanente, di un catetere sterile, in vescica per via transuretrale o sovrapubica a scopo:

diagnostico,
terapeutico,
evacuativo.

A seconda dell’impiego al quale è destinato, il catetere possiede fogge e dimensioni diverse ed è costruito con vari materiali per renderlo rigido, semirigido o flessibile.

Quattro sono i parametri che li distinguono e li differenziano.

1. il calibro,

2. il materiale e la consistenza,

3. il numero delle vie,

4. l’estremità prossimale.

Calibro: L’unità di misura del catetere è la scala di Charrière (1 Ch = 1/3 di mm) e corrisponde la diametro esterno del catetere stesso.Quindi un foley da 18 ha un diametro di 6 mm. Se utilizziamo un catetere di piccolo calibro, avremo minor rischio di lesioni uretrali, ma una evacuazione più lenta delle urine. Un catetere di calibro maggiore (> 18 Ch) è indicato in caso di ematuria e/o urine torbide.

In base alla loro consistenza, i cateteri si possono differenziare in:

cateteri rigidi: di materiale sintetico, di uso limitato;
cateteri semirigidi: in gomma o in plastica (in genere siliconati) il cui
uso deve essere limitato ai casi di stretta necessità;
cateteri molli: in gomma, lattice, silicone, silastic etc.., questi cateteri sono da preferirsi in ogni circostanza ed in particolare quando si prevede un uso protratto nel tempo;
cateteri autolubrificanti: in PVC rivestito di sostanze che a contatto con l’acqua rendono il catetere lubrificato. Questi cateteri servono per svuotare la vescica o un serbatoio urinario continente in modo intermittente (non può essere usato per il drenaggio continuo) e per dilatare un restringimento uretrale.

I cateteri possono essere :

a una via (utilizzato esclusivamente per il cateterismo provvisorio);
a due vie (una per il deflusso delle urine e l’altra, dotata di valvola, permette la distensione di un palloncino all’interno della vescica per un posizionamento stabile del catetere);
a tre vie (una per il drenaggio delle urine, una per il palloncino e la terza per l’irrigazione).

In base alla forma dell’estremità prossimale del catetere vescicale, possiamo distinguere:

a) C. di Nelaton: ha l’estremità prossimale arrotondata e rettilinea, è dotato di 1 o 2 fori di drenaggio contrapposti. Viene usato soprattutto nella donna.

b) C. di Mercier: generalmente semirigido. La punta (arrotondata), presenta una angolatura (30° - 45°) per favorire nell’uomo l’introduzione nell’uretra membranosa o prostatica; con 1 o 2 fori di drenaggio. Nei casi di ritenzione urinaria da ipertrofia prostatica.

c) C. di Couvelaire: semirigido, indicato nell’uomo e nella donna in caso di emorragia vescicale (favorisce un buon drenaggio) e dopo intervento di prostatectomia radicale. L’estremità presenta un foro a “becco di flauto” e 2 fori laterali.

d) C. di Tiemann: semirigido, ha l’estremità a forma conica e con un’angolatura di 30°. E’ indicato negli uomini che presentano restringimento dell’uretra.

e) C. conicolivare: semirigido, dotato all’estremità distale di un’olivella. Viene utilizzato in pazienti con uretra stenotica.

f) C. di Foley: molle, autostatico (è dotato all’estremità distale di un palloncino gonfiabile che ne permette l’ancoraggio in vescica). Presenta 2 fori contrapposti e simmetrici. La sua flessibilità ed elasticità assicura un elevato grado di confort al paziente cateterizzato. Il palloncino va gonfiato con 7 - 8 ml di soluzione fisiologica sterile.

g) C. Dufour: semirigido, autostatico, a tre vie (anch’esso è dotato di un palloncino di ancoraggio, la terza via serve per il lavaggio continuo). Ha la punta con una curvatura di 30 °, a becco di flauto con due fori laterali contrapposti. Viene utilizzato in caso di ematuria importante, per vesciche tamponate.

h) C. di Pezzer e C. di Malecot: cateteri in gomma, autostatici, usati in passato nella donna. Ormai in disuso, (si utilizzano nelle cistectomie sec. Bricker) venivano introdotti tramite un mandrino di metallo (sonda scanalata).

i) Epicistostomia: quando non è possibile drenare le urine per uretra, o in particolari condizioni come durante alcuni interventi chirurgici o nel caso si voglia evitare una lunga permanenza in uretra del catetere può essere utilizzata la puntura sovrapubica.

Il posizionamento del drenaggio epicistostomico può essere eseguito in due modi.

Con tecnica di Seldinger.
Per puntura diretta.

Nel primo caso si introduce per via sovrapubica un ago in vescica e, all’interno di esso si fa passare un filo guida per pervio il tramite e consentire il passaggio del catetere.

Nel secondo caso il catetere utilizzato è dotato di un mandrino metallico con punta tagliente e può essere introdotto direttamente, previa anestesia locale. La rimozione del mandrino permetterà di drenare direttamente urina.

Il sistema di ancoraggio può essere affidato ad un palloncino gonfiabile (quindi almeno due vie), oppure il catetere può avere l’estremità a “pig tail”, o anche dotato di ali di ancoraggio tipo Pezzer. Generalmente viene fissato anche alla cute con dei punti di sutura o con sistemi adesivi di ancoraggio. Esistono cateteri epicistostomici a tre vie che consentono anche l’irrigazione vescicale.

La scala colore dei cateteri

Riconosciuta a livello europeo identifica mediante colore le dimensione del catetere usato.

CH	COLORE
10	Nero
12	Bianco
14	Verde
16	Arancio
18	Rosso
20	Giallo
22	Blu
24	Azzurro

Calibro: L’unità di misura del catetere è la scala di Charrière (1 Ch = 1/3 di mm) e corrisponde la diametro esterno del catetere stesso.Quindi un foley da 18 ha un diametro di 6 mm.

I Presidi alternativi

Gli infermieri, sono stati gli operatori sanitari, primariamente responsabili della gestione e dell'assistenza delle persone incontinenti, sia istituzionalizzate che in comunità.

Storicamente, le strategie infermieristiche erano centrate sul mantenimento della persona asciutta e pulita, questo concetto, nel percorso assistenziale di una persona, rimane un obiettivo primario da raggiungere; tuttavia, mentre nel passato molto si è fatto nell'arginare l'IU oggi molto si deve fare per favorire la continenza.

Prenderemo in esame tuttavia, in riferimento specifico al paziente a domicilio, solo la continenza dipendente e la continenza sociale:

la (Continenza dipendente): si riferisce a pazienti affette da alterazioni fisiche e/o cognitive ma ancora capaci d'essere continenti attraverso un'assistenza esterna.

Incontinenza urinaria funzionale: quando la perdita involontaria d'urina è causata prevalentemente da fattori estrinseci alle vie urinarie come una disabilità cronica fisica e/o cognitiva. L'incontinenza funzionale può essere affrontata attraverso il miglioramento dello stato funzionale generale del paziente, dal trattamento delle patologie associate, dalla revisione puntuale della terapia farmacologica, dal controllo dell'idratazione, e dalla riduzione delle barriere ambientali.

Il trattamento riabilitativo consiste:

Habit retraining: è la riqualificazione delle abitudini. Dopo definizione di un pattern minzionale, viene prescritto un programma individualizzato d’assistenza per la minzione;

vantaggi : meno “viaggi a vuoto”;

svantaggi: -pattern molto variabili

-programma difficile da rispettare.

Lo scopo delle tecniche affidate a coloro che assistono il paziente è quello di prevenire gli episodi d'incontinenza piuttosto che di recuperare il controllo di svuotamento e continenza..

Una volta che si è stabilito il pattern minzionale individuale, si prevede un intervallo minzionale regolare entro il quale portare il paziente in un luogo appropriato per mingere(scheduled voiding), oppure si chiede al paziente se ha bisogno d'urinare, e solo se la risposta è positiva sarà accompagnato alla toilette (prompted voiding). L'intervallo deve essere mantenuto costante, e se il paziente chiede di mingere, deve essere assistito e da quel momento sì ricalcola l'orario del prossimo intervento previsto.

- Interventi per migliorare l'orientamento spaziale: correzione d’eventuali patologie oftalmiche, uditive e sensoriali.

- Interventi per migliorare la mobilità, quindi sull'ambiente e sul vestiario: nell'anziano sofferente d’urgenza urinaria o con difficoltà di movimento od in entrambi i casi, anche l'ambiente domiciliare può essere causa d'incontinenza urinaria.

Tra i problemi più comuni troviamo:

¨ bagno troppo lontano, all'esterno o con barriere architettoniche (es. gradini),

¨ sedile del water posto ad un altezza sbagliata, l'assenza di maniglie,

¨ abbigliamento di non facile apertura (bottoni, cerniere lampo),

¨ biancheria intima difficile da maneggiare,

¨ non disponibilità da parte dei familiare all'accompagnamento,

¨ paziente che vive solo con problemi di movimento.

E' necessario quindi intervenire su tali problematiche facendo interventi strutturali sull'ambiente, rimuovendo le barriere architettoniche, dotando l'ambiente di corrimano, di maniglie soprattutto nel bagno, utilizzare sostituti del gabinetto (w.c portatili, comode), regolare ad una giusta altezza il wc, utilizzare un abbigliamento ad es.dotato di strech o di cerniere facili da utilizzare.

Gli interventi per la continenza dipendente, per quanto efficaci richiedono un notevole sforzo dal punto di vista assistenziale. Pertanto, una volta indicati, ne deve essere sempre verificata l'efficacia con opportuni periodi di prova.

La (Continenza sociale): si riferisce a pazienti così compromessi da non poter essere mantenuti asciutti solo con l'intervento regolare di chi fa assistenza. Infatti, per il mantenimento di questo tipo di continenza ci vengono in aiuto una serie d’ausili diversi tra loro e disegnati appositamente per contenere le perdite d’urina mantenendo la dignità personale e permettendo così al paziente di condurre una vita normale dal punto di vista sociale.

Gli ausili devono essere scelti in modo da soddisfare le esigenze individuali ed alle preferenze personali. Tra i più comuni materiali presenti sul mercato ed utilizzati per l'incontinenza ritroviamo:

gli assorbenti,
raccogligocce
i pannoloni a mutandina
le guaine (condom/profilattici)
le sacche per la raccolta delle urine