L’obiettivo primario del SSUEm è quello di contenere le morti evitabili e di ridurre gli esiti altamente invalidanti, raggiungendo la riduzione dei tempi di intervento con il recupero dell’intervallo libero da terapia, dalla stabilizzazione e centralizzazione verso l’ospedale più idoneo alla patologia in atto, dalla applicazione di uniformi protocolli diagnostico-terapeutici nella fase sia extra che intra-ospedaliera. Le attività in Emergenza Sanitaria comprendono eventi acuti non prevedibili e non differibili che, dato l’elevato rischio per la salute del cittadino, richiedono interventi sanitari immediati, di alta qualità professionale e di elevato livello tecnologico al fine di fornire una risposta efficace, appropriata ed uniforme su tutto il territorio regionale.

1.2 La rete delle emergenze/urgenze extraospedaliere in Lombardia:

Il sistema di soccorso extraospedaliero lombardo, ha la sua rivoluzione copernicana sul finire degli anni ’90.

□ Con la Delibera Regionale 37434/98, Regione Lombardia – “Riordino del sistema di emergenza - urgenza sanitaria in Lombardia Regione Lombardia” - viene istituito il “118” lombardo.

□ Con la Delibera Regionale 45819/99 – “Interventi attuativi per lo sviluppo del servizio di emergenza e urgenza 118”- si da inizio alla pianificazione degli interventi, per rendere operativa la rete d’emergenza/urgenza territoriale.

□ Con la Delibera Regionale 462/02 Regione Lombardia - Piano socio sanitario Regionale 2002 / 2004, vengono apportati correttivi al progetto di riordino della rete d’emergenza, anche alla luce dei dati economici.

□ Con il DGR 23/02/204 – n° 7/16484, vengono ridefinite le aree di coordinamento territoriali (istituzione delle ACEU- Aree di Coordinamento di Emergenza Urgenza).

In precedenza la gestione delle chiamate d’emergenza/urgenza, la formazione del personale di soccorso e l’allestimento/gestione dei mezzi di soccorso erano in mano alle varie realtà locali (aziende, enti o associazioni). Esisteva dunque un caleidoscopio di situazioni, che prevedeva elaborazione dati, progettualità, impiego di risorse e metodologie d’applicazione diversi da una realtà all’altra. Grazie a questi fondamentali passi legislativi, la Regione Lombardia, concretizza il percorso normativo iniziato a livello nazionale qualche anno prima. Tra le leggi più significative:

□ DPR 27/03/1992: “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza” (istituzione 118).

□ DM 15 maggio 1992 – “Criteri e requisiti per la classificazione degli interventi di emergenza” (codici 118).

□ GU 114 del 17 Maggio 1996 – “Atto di intesa tra Stato e regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992”.

1.3 Il percorso legislativo lombardo, dei mezzi BLS con infermiere:

□ La Delibera Regionale 37434/98, delinea un modello finalizzato a garantire prestazioni caratterizzate da una maggiore uniformità, tanto in termini di risorse attivabili (Dipartimenti Emergenza/Urgenza, mezzi di soccorso, figure professionali) che di risultati conseguibili (perfezionare i meccanismi di “triage” intra/extraospedaliero, diminuzione tempi d’attivazione e rapida ospedalizzazione del paziente critico).

□ La Delibera Regionale 45819/99, ribadisce la suddivisione dei mezzi di soccorso in mezzi di soccorso di base (Ambulanze BLS –Basic Life Support) e avanzato (ambulanze ALS – Advanced Life Support, VLV – Velivolo Veloce Leggero, elisoccorso), specificando il personale che compone l’equipe. Gli organismi di coordinamento generale sono il CREU (Comitato Regionale per l’Emergenza Urgenza), che riunisce tutti i Responsabili delle Centrali Operative ed i CATI (Comitato Area Territoriale Interdipartimentale), che rappresentano gli organi per il coordinamento locale in ambito provinciale. Insieme alle Centrali Operative di Emergenza Urgenza 118 (COEU), rappresentano la spina dorsale della riorganizzazione della rete di emergenza urgenza lombarda. La Delibera Regionale prevede un graduale incremento quali-quantitativo dei mezzi di soccorso, compresi i mezzi di tipo “BLS-Infermierizzata”. Ciò implica naturalmente l’incremento del numero dei mezzi, degli infermieri e la loro relativa formazione. L’omogeneità delle prestazioni è il concetto ricorrente, che rafforza la riorganizzazione e l’incremento dell’offerta di soccorso sanitario in atto. Sono anche evidenziate delle tabelle riassuntive delle forze in campo e gli obiettivi da raggiungere a scaglioni. Per quanto riguarda i mezzi infermierizzati, si prevede di raggiungere a pieno regime il consistente numero di 76 unità in tutto il territorio della Lombardia (quadruplicazione delle postazioni BLS-Infermierizzate allora esistenti).

□ Il Piano socio sanitario Regionale 2002 / 2004 evidenzia che il numero di mezzi di soccorso BLS con infermiere a bordo (in data 01/03/2001) è di 31 unità. Ammette inoltre che le previsioni della DGR VI/45819/99 non possono essere completamente applicate, a causa delle implicazioni economiche. Un nuovo approccio alle emergenze per eventi straordinari e bio-terrorismo viene definito da questo documento. All’interno del CREU viene creato un gruppo di lavoro con lo scopo di predisporre un piano operativo delle grandi emergenze, che coinvolga attivamente anche altri organismi (Protezione Civile, Prefettura, forze dell’ordine, rete ospedaliera, ecc.). Uno dei nodi cruciali della questione è la formazione specifica del personale.

□ L’ultimo atto di questo continuo divenire è rappresentato dal DGR 23/02/204 – n° 7/16484. Si procede ad una nuova revisione dell’architettura organizzativa nel suo complesso. Al posto dei CATI vengono istituite sei Aree di Coordinamento di Emergenza Urgenza (ACEU), al fine di creare maggiori sinergie. Di conseguenza il CREU modifica il suo assetto (ora è composto dai Responsabili delle ACEU). Viene inoltre istituita la Conferenza Generale per l’Emergenza Urgenza (CO.G.E.U), uno strumento di audit.

ACEU 1: Milano città e Milano 1.
ACEU 2: Milano 3 e Milano 2.
ACEU 3: Varese,Sondrio, Como e Lecco
ACEU 4: Pavia e Lodi.
ACEU 5: Bergamo e Cremona.
ACEU 6: Brescia e Mantova.

La finalità di questo nuovo assetto decisionale è un più efficace coordinamento ed una progressiva integrazione funzionale tra i vari livelli d’intervento: COEU, rete territoriale, strutture sanitarie e servizi di Continuità Assistenziale. La Regione si riserva un ruolo centrale nell’elaborazione degli indirizzi operativi, verifica dei processi e controllo dell’intero sistema Emergenza/urgenza.

1.4 Obiettivi:

Ciò che mi propongo è di ricostruire il percorso storico/legislativo dei mezzi di soccorso “BLS – Infermierizzata”, le caratteristiche degli infermieri che concorrono al funzionamento del servizio, il percorso formativo e l’impiego di protocolli di soccorso avanzato, nelle undici aree territoriali lombarde. Nel contempo offrire una “istantanea” sulla presenza, tipo d’impiego e prospettive future delle ambulanze BLS con Infermiere a bordo, mediante questionario distribuito alle COEU.

2 - L’INFERMIERE E IL SOCCORSO SANITARIO EXTRAOSPEDALIERO

2.1 La rete lombarda del soccorso su ruota:

La Regione Lombardia ha in attività 3 tipologie di mezzi di soccorso su ruote. Il Piano socio sanitario Regionale 2002 / 2004 li individua in questo modo:

· mezzi di soccorso di base (BLS): sono ambulanze di associazioni di volontariato o cooperative in convenzione con l'azienda sede di Centrale Operativa 118, l'equipaggio è composto da 3 soccorritori compreso l'autista.

· mezzi di soccorso di base (BLS) con infermiere a bordo: sono, di norma, ambulanze di associazioni di volontariato o cooperative in convenzione con l'azienda sede di Centrale Operativa 118; l'infermiere è dipendente del SSN.

· mezzi di soccorso avanzato (ALS) con personale medico ed infermieristico a bordo: possono essere sia ambulanze che autoveicoli, l'equipaggio è sempre composto da autista soccorritore, di norma appartenente all'associazione titolare del mezzo, un infermiere dipendente del SSN ed un medico che può essere dipendente SSN o convenzionato ASL (DPR 484/96).

In ogni area di competenza territoriale della Lombardia, per vari motivi di risorse e logistico/organizzativi, si sono combinati tra di loro questi elementi in vari modi. Quello che si ottiene è una situazione peculiare da zona a zona.

2.2 Infermieri nella “rete” del soccorso:

Una delle sfide più grandi dell’emergenza/urgenza territoriale, parlando di infermieri, è quella di raggiungere un elevato standard di qualità ed uniformità di prestazioni, partendo da esperienze professionali diversissime. Infatti, gli infermieri che partecipano alla costituzione degli equipaggi dei mezzi di soccorso su ruota, provengono da vari ambiti. Accanto a quelli dedicati espressamente all’emergenza territoriale (infermieri di COEU), vi sono gli infermieri che operano presso altre strutture del SSN o convenzionate. In prevalenza si tratta di colleghi che operano nei PS/DEA/EAS, sedi di BLS-Infermierizzate. Accanto a questi, gli infermieri delle altre UO che partecipano al “Sistema Premiante” (vedere apposito capitolo). L’inserimento è subordinato alla frequenza di specifici moduli formativi teorici-pratici inerenti conoscenze ed abilità peculiari dell’area assistenziale dell’emergenza e tutoraggio sui mezzi di soccorso. Per il coinvolgimento del personale infermieristico è ritenuto importante un “maturato professionale” nelle UO di area critica, integrata da una formazione ed aggiornamento professionale specifico e certificato. Ad avere la responsabilità dell’organizzazione dei corsi e della certificazione d’idoneità al servizio, è la COEU. Il DGR 45819/99 quantifica in 60 ore il modulo base di aggiornamento professionale, al fine di ammettere l'infermiere al servizio attivo nell'emergenza extraospedaliera. Le tematiche da affrontare riguardano principalmente:

· Principi normativi e funzionamento COEU, principi del Dispatch, gestione radio-tele-comunicazioni, aspetti medico-legali e relazionali.

·Conoscenza delle dotazioni strumentali, materiali, dispositivi ed autoprotezione.

· Conoscere le attività di competenza nell'adozione di protocolli di soccorso di base ed avanzato. Ci si riferisce a protocolli per la rianimazione cardio polmonare (BLS-D Basic Life Support e Defibrillazione Precoce, PBLS Pediatric Basic Life Support, principi di ALS advanced Life Support, principi di tossicologia), protocolli per il trattamento dei principali casi di origine traumatica (principi di PTC Pre-hospital Trauma Care, triade in maxi-emergenza e trauma in età pediatrica) e riconoscimento dei principali quadri patologici (con conseguente applicazione degli specifici protocolli).

Queste abilità teorico/pratiche devono essere poi mantenute nel tempo, mediante addestramento continuo e certificato.

2.3 Il “Sistema premiante”:

La Delibera Regionale 45819/99, istituisce il “sistema premiante”, soluzione ritenuta con caratteristiche di straordinarietà. In pratica un “traghetto” per giungere alla dotazione di organico definitiva, utilizzando le forze infermieristiche disponibili sul campo. Consiste in un incentivo economico orario forfetario, eccedente il normale orario di servizio. Un “gettone” dunque, che non da luogo ad accumulo di ore o a benefit di tipo TFR o pensionistico. A mano a mano sarebbero procedute le assunzioni, nelle intenzioni originarie, tale incentivo sarebbe scalato sino a scomparire (situazione “a regime”). Gli infermieri coinvolti appartengono preferibilmente all’area dell’emergenza, delle terapie intensive o, comunque, con attività di servizio antecedente in tali UO. Alla data di redazione di questo scritto, il sistema premiante è ancora attivo, anche se ridimensionato. Ogni azienda coinvolta ha poi elaborato, tra questi paletti normativi, un proprio regolamento (n° massimo di ore/turni mensili, distribuzione, UO coinvolte, fabbisogno di personale, ecc.). Il personale impiegato nel servizio d’emergenza/urgenza territoriale è da dedicare esclusivamente a tale scopo, ma gli può venire richiesto di collaborare alle attività ordinarie (esempio: attività di PS) quando queste non pregiudicano la tempestiva attivazione del servizio (condizione di “stand-by”).

3 - BLS “INFERMIERIZZATE”

3.1 L’infermiere nella catena del soccorso:

Per poter contestualizzare il ruolo degli infermieri, nel contesto dei vari momenti del soccorso extra-ospedaliero, mi avvarrò della “catena del soccorso”. Questo concetto è stato mutuato dai paesi anglosassoni, dove è in uso da decenni. Costituisce il modello di riferimento anche per i legislatori italiani. Si tratta di una metafora in cui i vari momenti del soccorso rappresentano gli anelli della catena stessa. Tali anelli sono tra di loro consequenziali ed interdipendenti. Minore è la forza della catena, minore è la possibilità di sopravvivenza del cittadino, che presenta compromissione delle funzioni vitali principali. Se un anello è debole, ne risente tutto il processo. Ma come s’inserisce l’infermiere in questo contesto?

Ø Primo anello: allarme precoce. Con l’istituzione del numero unico “118” viene data al cittadino la possibilità di accedere rapidamente al servizio d’emergenza. Centralizzando ed ottimizzando l’utilizzo delle risorse in campo, si riducono i tempi d’intervento, si utilizzano le risorse più adeguate per il caso specifico, si riducono i tempi di ospedalizzazione, si utilizzano in maniera più razionale le strutture della rete ospedaliera, ecc. Gli infermieri di centrale rappresentano un cardine delle centrali COEU. Hanno, oltre ai compiti tipici di centrale, un grosso impegno nel campo della formazione e certificazione del personale dipendente/convenzionato e volontario dell’intero sistema di emergenza/urgenza. Inoltre sono coinvolti nella raccolta dati, statistiche e verifica di qualità. Concorrono inoltre alla stesura di protocolli, all’ottenimento delle certificazioni ed accreditamenti ed alle fasi progettuali di tutto il processo.

Ø Secondo anello: BLS precoce. Iniziare precocemente le manovre di sostegno di base delle funzioni vitali, per prevenire o impedire l’evoluzione negativa degli stati patologici. L’impegno è enorme, perché oltre a creare una rete articolata e fitta di mezzi di soccorso di base (ambulanze BLS e BLS-Infermierizzate) ed addestrare il personale (aggiornandolo continuamente), si tratta di sensibilizzare l’intera popolazione a queste tematiche. Gli infermieri sono schierati su tutti questi fronti. L’impegno infermieristico inoltre si allarga alla gestione della “logistica” (ripristino materiale e presidi sanitari, gestione apparecchiature elettromedicali, stoccaggio materiale per piani d’emergenza, ecc.) e del controllo (check-list, controlli periodici, ecc).

Ø Terzo anello: defibrillazione precoce. Legge 3 Aprile 2001 n°120 - Conferenza Stato Regioni (Utilizzo dei defibrillatori in ambito extraospedaliero). “È consentito l’uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio-polmonare”. Inizia l’era DAE (defibrillatore semi-automatico), ed il “sistema” 118 ha la responsabilità di gettare le basi per l’utilizzo capillare di questo presidio (il salva-vita in corso di arresto cardio circolatorio). Anche all’infermiere ed ai “laici” è consentita l’applicazione della defibrillazione in modalità semiautomatica, in assenza del medico. Inizia la formazione e certificazione di un gran numero di operatori sanitari e volontari all’uso del DAE, che vede gli infermieri di centrale in prima linea. Nel DGR n° 10306 del 2002, la Regione Lombardia fornisce indicazioni operative, organizzative e didattiche per l’attivazione provinciale di progetti di defibrillazione precoce. L’intento è quello di creare una rete fitta di mezzi che la possano attuare (compresi quelli di volontariato). Inoltre c’è lo sforzo d’istruirne all’uso anche altre figure, come Vigili del fuoco, forze dell’ordine, personale di bordo di aerei e mezzi di trasporto di massa, personale di centri commerciali o di qualsiasi attività che preveda un grande assembramento di persone. Non ultimo anche l’impegno a promuovere, a livello sociale, le iniziative legate alla tematica della defibrillazione.

Ø Quarto anello: ALS precoce. Ovvero l’uso di manovre invasive e la somministrazione di farmaci. Questo anello è sino a pochi anni orsono, considerato appannaggio dei mezzi medicalizzati; in quanto l’atto diagnostico e prescrittivo, nonché le manovre ad alta invasività, appartengono al ruolo medico. Ma quando l’infermiere in fase di soccorso si trova in uno “stato di necessità” (art. 54 Codice Penale della Repubblica italiana) nei confronti di un utente, come si deve comportare? Può “osare” o si deve astenere dal praticare manovre avanzate di soccorso? In aiuto ci è venuta la legge d’istituzione del profilo professionale dell’infermiere (Dm 739/94) e la legge sull’abrogazione del mansionario (42/99). Con questo apparato normativo, la figura dell’infermiere perde quella caratteristica di ausiliarietà, acquisendo maggiore autonomia. Nel campo del soccorso extraospedaliero si sono raggiunti alcuni degli esempi più emblematici. Con l’acquisizione di protocolli, validati dall’esperienza internazionale e dall’evidenza clinica, è acconsentito loro l’uso di manovre invasive e la somministrazione di farmaci. Molti sono gli esempi, in Lombardia ed in altre zone d’Italia, di assunzione di protocolli di soccorso avanzato, che elevano la qualità delle prestazioni dell’infermiere al di la della semplice mobilizzazione atraumatica ed alle pratiche di primo soccorso (comuni al volontariato). Si viene a superare inoltre il concetto di “atto medico delegato”, in quanto le manovre vengono attuate in autonomia, nel rispetto dell’algoritmo stabilito. Per essere definito “protocollo” a tutti gli effetti, un algoritmo di soccorso, deve avere delle caratteristiche precise: deve essere scritto, vidimato da un responsabile, condiviso mediante istruzione specifica e certificata. L’infermiere, così formato, deve essere frequentemente riaddestrato e rivalutato nel tempo.

3.2 L’evoluzione di una figura professionale:

La presenza e l’opera infermieristica, nel soccorso extra-ospedaliero, è tutt’altro che marginale. Nel caso dei mezzi BLS-Infermierizzati, se opportunamente organizzati, possono avere un impiego che riguarda tutti gli anelli della catena del soccorso. Il valore aggiunto è dato dai protocolli di soccorso avanzati, validati dall’esperienza internazionale e dalla evidenza scientifica. L’approccio alle manovre di soccorso richiede sempre più formazione e riaddestramento specifico, anche in virtù dell’utilizzo di presidi e strumentazioni di complessa gestione. Il risultato è che l’infermiere del soccorso è una delle figure maggiormente specializzate del panorama professionale. Inoltre i confini della sua autonomia sono in continua espansione.

3.3 Algoritmi di soccorso avanzato:

In fase di applicazione o di studio, in Lombardia ne possiamo trovare diversi esempi.

Ø Controllo avanzato delle vie aeree: uno dei nodi “caldi” per le implicazioni medico-legali dovuti alla loro invasività. Da tempo si discute sulla necessità di creare protocolli di questo tipo, ma i presidi in commercio possono portare all’insorgenza di problematiche di difficile gestione o dar luogo a complicanze. La maschera laringea (in particolare la Fast-trach), gli otturatori esofagei o i sistemi ibridi (es. Combi-tube), appaiono tra i sistemi più considerati per un impiego futuro. L’uso della C-PAP nell’edema polmonare acuto (EPA), è un esperienza in corso di considerazione in alcune realtà.

Ø Protocolli avanzati nell’arresto cardio-circolatorio: diverse le esperienze che integrano l’uso del DAE con la somministrazione di farmaci (adrenalina e atropina). Raro l’impiego di altri farmaci.

Ø Protocolli avanzati nel dolore toracico di probabile origine cardiaca: sono partite esperienze in diverse realtà con uso di protocolli per l’acquisizione di ECG 12 derivazioni e trasmissione dati. Utilissimo, questo presidio, in fase di dispatch e per l’autorizzazione alla somministrazione di farmaci specifici per patologia. Iniziano anche ad essere impiegati farmaci coronarodilatatori (in particolare Nitroglicerina) ed antiaggreganti piastrinici (ASA). Raro l’uso di antiaritmici. Allo studio protocolli per il controllo del dolore toracico.

Ø Protocolli per infusione di farmaci o liquidi endovena: sono in uso o allo studio protocolli per l’infusione di liquidi per via venosa (protocolli shock nel politrauma) e farmaci per specifica situazione (ipoglicemia, convulsione nell’adulto e nel bambino, controllo del dolore acuto, overdose da oppiacei, ecc).

Ø Protocolli e piani per la maxiemergenza: sono istituiti o allo studio specifici scenari, anche in riferimento a rischi connessi ad attività terroristiche. La regione ha, negli ultimi tempi, posto grande attenzione all’argomento. Parlando poi di eventi legati al terrorismo, sono stati messi in atto diverse esercitazioni inter-forze nelle principali città a rischio lombarde.

Ø Protocolli d’altra natura: connessi alle particolari esigenze del territorio e dei mezzi a disposizione. Tra questi troviamo il protocollo per l’identificazione ed il trattamento precoce in corso di Stroke.

4 - L’ESPERIENZA LOMBARDA

4.1 L’ambito della ricerca:

Sono le COEU lombarde: Milano, Lodi, Pavia, Monza, Varese, Como, Lecco, Sondrio, Bergamo, Brescia, Cremona e Mantova. Nell’ottica di un confronto tra queste varie realtà, ho provveduto ad inoltrare loro un questionario.

4.2 BLS infermierizzate a confronto:

Il questionario che ho a loro inviato è composto da queste domande:

1. La vostra provincia, dispone attualmente di postazioni d’autolettighe “BLS infermierizzate” (autista + soccorritore + infermiere) ?

· Se si, di quante ne disponete?

· Se no, è in progetto la loro creazione?

· Se no, in passato, c’è stata qualche esperienza in proposito? Per quale motivazione non è proseguita oltre? Disponevate di protocolli particolari?

2. In caso di risposta affermativa alla domanda “1”, con quale criterio sono distribuite sul territorio?

· Creano una rete integrata con i mezzi medicalizzati?

· Utilizzano risorse già presenti sul territorio (strutture e personale infermieristico di Pronto Soccorso, DEA, EAS o altre strutture sanitarie) o sono gestite direttamente dalla COEU?

3. Con quale frequenza vengono aggiornati gli infermieri addetti al soccorso extraospedaliero?

4. Sono in uso o allo studio protocolli per il controllo avanzato delle vie aeree/respirazione (maschere laringee, otturatori esofagei, C-PAP, altri non specificati)?

5. Sono in uso o allo studio protocolli nell’arresto cardio-circolatorio, che integrino l’uso del DAE con la somministrazione di farmaci?

6. Sono in uso o allo studio protocolli che prevedano l’uso di farmaci in situazioni particolari?

7. Sono in uso o allo studio protocolli che prevedano l’ infusione venosa di liquidi in situazioni particolari?

8. Sono in uso o allo studio protocolli per l’acquisizione di ECG 12 derivazioni e trasmissione dati?

9. Sono in uso o allo studio protocolli per la gestione delle maxi-emergenze?

10. Sono previsti protocolli specifici d’altra natura o l’utilizzo di presidi sanitari particolari, che integrano la formazione base?

4.3 L’esperienza della provincia di Bergamo:

q Bergamo dispone di 5 ambulanze con Infermiere, che operano continuativamente 24 ore al giorno e creano una rete integrata con i mezzi di soccorso avanzati.

q Gli Infermieri sono dipendenti delle tre Aziende Ospedaliere della Provincia di Bergamo, ma dipendono “funzionalmente” dalla COEU. La maggior parte proviene dai PS/DEA.

q Si cerca di programmare un aggiornamento all’anno, oltre agli incontri di formazione specifici per ogni protocollo che viene attivato.

q Non sono in uso protocolli per il controllo avanzato delle vie aeree.

q Dal 2004 è in uso il protocollo gestione dell’ACC da parte del solo Infermiere che prevede la somministrazione di Adrenalina e Atropina.

q Dalla metà del 2005 sono attivi i protocolli per la gestione di: crisi convulsiva bambino e adulto con Diazepam, ipoglicemia in adulto con glucosata al 33% ed overdose con Naloxone.

q È imminente l’assunzione del protocollo per l’infusione di liquidi nel paziente traumatizzato.

q È previsto entro l’anno la definizione e l’attivazione del protocollo per l’invio dell’ECG 12 derivazioni versus angioplastica e relativo protocollo terapeutico in caso di IMA.

q È in uso un protocollo per la gestione delle maxi emergenze ed è stato organizzato un corso per tutto il personale medico e infermieristico.

q È attivo un tavolo tecnico, detto dei Protocolli, a cui partecipano i referenti Infermieristici di ogni postazione medicalizzata e inferierizzata. I componenti che decidono volta per volta quali protocolli sviluppare.

q Ad oggi stanno completando l’attivazione e lo sviluppo dei protocolli sopra descritti. I prossimi argomenti potrebbro essere: la gestione del problema dolore (che è già stato in parte discusso) e la gestione controllo vie aeree/respirazione.

4.4 L’esperienza della provincia di Brescia:

q La provincia di Brescia dispone di 15 ambulanze BLS-Infermierizzate per le 12 ore diurne e creano una rete con i mezzi di soccorso avanzato (che operano anche di notte). Utilizzano risorse di personale già presenti sul territorio (strutture e personale infermieristico di Pronto Soccorso) ed alcune sono gestite direttamente dal personale di COEU.

q La formazione è a frequenza obbligatoria annuale, più eventuali aggiornamenti in seguito a modifiche di procedure.

q È stato considerato l’uso del Combitube per il controllo delle vie aeree, poi abbandonato in favore della maschera laringea. Attualmente il personale di COEU ha intrapreso un corso d’addestramento all’uso di tale presidio. Sono in fase di considerazione protocolli in cui se ne faccia uso.

q Sono stati acquisiti apparecchi che, oltre alla funzione di DAE, possono trasmettere l’ECG 12 derivazioni in UCC. Si aspetta di dare inizio alla formazione del personale, per poi partire con questa modalità.

q L’uso di farmaci è disposto dal medico di centrale in fase di comunicazione con l’infermiere impegnato nel soccorso. Tra i farmaci somministrati in questa modalità troviamo l’adrenalina e l’atropina in ACC, cortisonici in shock anafilattico, antiaritmici, Glucosata 33% in corso d’ipoglicemia, nitroderivati SL in corso di dolore d’origine ischemica cardiaca, Diazepam EV nelle convulsioni adulto e rettale nel bambino. Analoga procedura per la gestione dell’infusione di liquidi nello shock. Sono in fase di considerazione delle disposizioni di carattere permanente, per protocollare l’uso di questi farmaci.

q Per la maxiemergenza sono pronti dei piani generali. I protocolli specifici sono in fase di preparazione.

4.5 L’esperienza della provincia di Como:

· Como dispone di una sola “BLS-Infermierizzata” e solo per le 12 ore diurne. Allo stadio attuale delle cose, il servizio risulta di difficile implementazione, soprattutto a causa di carenza d’organico.

· Gli infermieri sono dipendenti aziendali e provengono alcuni dal 118, altri da area critica e sono pagati in regime di “sistema premiante”.

· A livello di formazione, non sono previsti protocolli diversi da quelli di base. Ciclicamente s’organizzano corsi di retraining.

· Non sono in uso protocolli particolari per ACC, oltre al DAE.

· È previsto unicamente il reperimento dell’accesso venoso, senza l’uso di farmaci o schemi d’infusione di liquidi.

· Sono allo studio protocolli per la maxi-emergenza.

4.6 L’esperienza della provincia di Cremona:

· Cremona dispone di una sola “BLS-Infermierizzata”, per 12 ore e non tutti i giorni (in base alla disponibilità degli infermieri). Non esiste, allo stadio attuale delle cose, nessun progetto d’implementazione. Tale mezzo ha una storia recente, in passato non esistevano esperienze analoghe. Gli infermieri sono dipendenti aziendali e provengono alcuni dalla COEU, altri dall’area critica e sono pagati in regime di “sistema premiante”.

· A livello di formazione, non sono previsti protocolli diversi da quelli di base. Sono previsti corsi di retraining BLS, PTC e PBLS.

· Non sono in uso protocolli particolari e non c'è ancora il DAE sul mezzo. È previsto unicamente il reperimento dell’accesso venoso, senza l’uso di farmaci o schemi d’infusione di liquidi.

· Sono previsti protocolli per la maxi-emergenza a livello di COEU. Non sono ancora partiti eventi formativi che coinvolgano gli infermieri che operano sul mezzo di base.

4.7 L’esperienza della provincia di Lecco:

· Nella provincia di Lecco non vi sono in attività mezzi “BLS-Infermierizzati”. Allo stadio attuale delle cose, il fabbisogno di infermieri è tale da non consentire la totale copertura dei mezzi di soccorso avanzato.

4.8 L’esperienza della provincia di Lodi:

· La provincia di Lodi dispone di una solo “BLS-Infermierizzata” con orario dalla 21,00 – 07,00, tutti i giorni. Per il momento non è prevista nessuna implementazione del progetto. A bordo vi sono infermieri del “118” più 9 infermieri provenienti da tutti gli altri reparti dell'azienda (non solo dall'area critica) pagati in regime di “sistema premiante”.

· Formazione: i “gettonisti” hanno seguito presso il centro di formazione della COEU, il corso regionale previsto per il progetto iniziale. Gli infermieri del 118 seguono regolarmente corsi con relativi retraining.

· Non esistono protocolli che differiscano da quelli di base, per la gestione avanzata delle vie aeree.

· Gli infermieri possono reperire l’accesso venoso e nell’ACC somministrare adrenalina. Hanno in dotazione un monitor/defibrillatore in modalità semiautomatica con possibilità di trasmissione ECG in UTIC.

· Nel dolore toracico possono somministrare aspirina per os.

· In centrale dispongono di protocolli per maxiemergenza che vengono revisionati e testati periodicamente.

· Attualmente sono alla fase di studio protocolli d'intervento per EPA, Crisi convulsive, crisi ipoglicemiche, per la somministrazione di farmaci anche da parte dell'infermiere.

4.9 L’esperienza della provincia di Mantova:

· Mantova non ha “BLS-Infermierizzate” che operano sul suo territorio provinciale. Nel passato ha avuto due mezzi BLS-Infermierizzati, che attualmente sono sostituite da mezzi di volontariato. Quando erano attivi, si utilizzava il protocollo MEC (Mantova Emergenza Cuore) per la trasmissione dati ECG al cardiologo dell'UTIC di riferimento e l’infermiere concordava con lo stesso la terapia che poteva iniziare.

· In prospettiva futura: l'attuale responsabile della COEU sta valutando di rimettere l'infermiere almeno su una di queste due ambulanze (forse due, includendo un'altra postazione ai margini della provincia di Mantova, lontana dal presidio ospedaliero e da mezzi medicalizzati). In fase di considerazione, vi sono protocolli per somministrazione di farmaci salvavita (adrenalina, glucosio 33%) da estendere eventualmente alle ambulanze gestite da volontari, qualora abbiano come capo equipaggio infermieri (certificati) in regime di volontariato.

4.10 L’esperienza della area urbana di Milano:

· Milano non ha “BLS-Infermierizzate” che operano sul suo territorio, ma nel passato ha avuto esperienza in tal senso. Nel 1997/98 (quindi in epoca precedente alle leggi regionali specifiche), per quattro mesi nelle ore diurne, fu istituito un VLV costituito da un autista e due infermieri. Questo mezzo di soccorso ha preceduto l’istituzione del mezzo medicalizzato, anticipandone alcune caratteristiche. Gli infermieri erano addestrati all’utilizzo del Combi-tube per il controllo delle vie aeree. In corso di ACC utilizzavano già allora il DAE (con atto medico delegato) ed in contatto con il medico di centrale, integravano il protocollo con uso di Adrenalina, Atropina e Lidocaina. Avevano poi protocolli avanzati nel il peri-arresto cardiaco, l’analgesia/sedazione nel traumatico, ecc. Dopo l’istituzione dei mezzi medicalizzati l’esperienza non è stata ripetuta. Attualmente non è in previsione il loro utilizzo, stante notevoli problemi a reperire il personale.

4.11 L’esperienza di Monza:

· Monza dispone di tre “BLS-Infermierizzate”, organizzate in forma di rete d’emergenza e attive quando non è disponibile il mezzo di soccorso avanzato.

· Utilizza infermieri in regime di “sistema premiante”, che lavorano già da tempo in area critica. Sono operativi solo dopo i corsi specifici di base (60 ore) ed un periodo di affiancamento sui mezzi. L’attività inizia con il mezzo di soccorso avanzato e solo dopo circa 6 mesi, con ulteriori corsi specifici, si può accedere al servizio sui mezzi di soccorso di base. I colleghi vengono riaggiornati ogni volta che si introducono nuovi protocolli.

· Esiste un protocollo per la gestione avanzata delle vie aeree, con uso della maschera laringea Fast-trach.

· È in dotazione un monitor/defibrillatore in modalità semiautomatica con possibilità di trasmissione ECG in UTIC. Entro l’anno è prevista l’introduzione di protocolli per l’uso di adrenalina ed atropina nell’ACC.

· Sono in uso protocolli che prevedono l'uso di farmaci per patologia specifica. Si utilizzano già da anni: Glucosio e.v. per correggere l’ipoglicemia, Naloxone, Trinitrina s.l, Morfina, Aspirina.

· Sono in uso protocolli che prevedono l’incremento volemico con cristalloidi.

· In centrale dispongono di protocolli per maxiemergenza.

· Attualmente sono in atto corsi per l’identificazione dei pazienti con sospetto STROKE e corso per la fibrinolisi extraospedaliera nell’IMA.

4.12 L’esperienza della provincia di Pavia:

· La provincia di Pavia non dispone di ambulanze BLS-Infermierizzate e non ne ha mai avute in attività. Esistono difficoltà a passare alla fase progettuale per carenze di organico.

4.13 L’esperienza della provincia di Sondrio:

· La provincia di Sondrio dispone di sette mezzi “BLS- Infermierizzati” sulle 24 ore, disposti a formare una rete di soccorso con i mezzi medicalizzati.

· Gli infermieri che vi operano provengono dalla COEU, dai PS e dai Punti di Primo Intervento (PPI). Non è in uso il sistema premiante.

· La formazione specifica, oltre ai moduli base prima dell’immissione (BLS, PTC, PBLS, ecc.), prevede retraining ciclici. Questi vengono effettuati nelle singole postazioni e sono certificati ECM (la COEU è provider ECM).

· Non sono attualmente in uso mezzi di controllo avanzato delle vie aeree.

· È di prossima attivazione il protocollo DAE. Non è previsto l’uso di farmaci in ACC o per patologie specifiche.

· È in fase di considerazione, l’impiego di protocolli per l’acquisizione e trasmissione di ECG 12 derivazioni.

· L’infusione di liquidi endovenosi è possibile su indicazione telefonica del medico di COEU.

· Esistono protocolli per la centrale, riguardanti la gestione delle maxi-emergenze. Sono alla fase di studio protocolli rivolti alla gestione del bioterrorismo. Nell’ambito della pianificazione delle maxi-emergenze dell’ACEU 3, è pronto il Piano per il Massiccio Afflusso di Feriti (PEMAF). Entro l’anno dovrebbe essere pronto il protocollo per gli interventi sul territorio. Per partire con la formazione si attendono indicazioni dal CREU.

· È in atto la protocollatura e certificazione (ISO-9001) delle attività di centrale.

4.14 L’esperienza della provincia di Varese:

· Nella provincia di Varese non vi sono in attività mezzi “BLS-Infermierizzati”. Il loro impiego è in fase di considerazione, ma non esistono ancora i presupposti per passare alla fase progettuale.

5 - CONCLUSIONI

L’impianto normativo lombardo, in campo di soccorso, insegue l’uniformità delle prestazioni. In realtà, notevoli sono le differenze nello sviluppo e livello di utilizzo delle ambulanze di tipo BLS-Infermierizzata. Le cause sono imputabili a vari fattori, come si può intuire dai risultati del sondaggio. Uno dei fattori determinanti, che hanno consentito un più grande impiego delle BLS-Infermierizzate, è stata la preesistenza di ambulanze di tipo analogo sul territorio. Un altro fattore importante è il numero degli ospedali (e quindi di PS, DEA, EAS e reparti di area critica in generale) a cui attingere personale infermieristico con già un vissuto professionale in emergenza/urgenza. Esiste poi l’aspetto delle scelte della politica sanitaria locale, che ha guidato le scelte in una direzione piuttosto che in un’altra. Mi auguro che questo articolo, sia di spunto e d’aiuto a chi desidera perseguire la valorizzazione di questo particolare modo d’intendere il soccorso extraospedaliero.

6 - RINGRAZIAMENTI

Un particolare ringraziamento a Giuseppe Filatondi e Monica Gavioli per l’aiuto prezioso.

Si ringraziano inoltre:

Per la COEU di Bergamo, Fiorella Lanza.

Per la COEU di Brescia, Gino Tosi e Rainiero Rizzini.

Per la COEU di Como, Vincenzo Spezzaferro.

Per la COEU di Cremona, Maria Rosaria Vino.

Per la COEU di Lecco, Fabrizio Mosca.

Per la COEU di Lodi, Belloni Giuseppe.

Per la COEU di Mantova, Monica Gavioli.

Per la COEU di Milano, Donatella Carettoni e Maurizio Monfredini.

Per la COEU di Monza, G. Brambilla.

Per la COEU di Pavia, Eliana Bonfoco.

Per la COEU di Sondrio, Paolo Della Torre.

Per la COEU di Varese, Giuseppe Santopolo.

7 - BIBLIOGRAFIA/WEBLIOGRAFIA

□ Delibera Regionale 37434/98, Regione Lombardia – “Riordino del sistema di emergenza - urgenza sanitaria in Lombardia - Regione Lombardia” .

□ Delibera Regionale 45819/99 – “Interventi attuativi per lo sviluppo del servizio di emergenza e urgenza 118” .

□ Delibera Regionale 462/02 Regione Lombardia - Piano socio sanitario Regionale 2002 / 2004.

□ DGR 23/02/2004 – n° 7/16484 (istituzione delle ACEU- Aree di Coordinamento di Emergenza Urgenza).

□ DPR 27/03/1992 n° 467600: “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza” (istituzione 118).

□ Legge 3 Aprile 2001 n°120 - Conferenza Stato Regioni (Utilizzo dei defibrillatori in ambito extraospedaliero).

□ DGR n° 10306 del 2002 - (indicazioni operative, organizzative e didattiche per l’attivazione provinciale di progetti di defibrillazione precoce).

□ Mariella D’Innocenzo, atti dei congressi ANIARTI 1999

Pubblicato su Infermierionline.net il 26.11.05

Aggiornato nei link webliografici il 18.12.06