PROTOCOLLO DI ALIMENTAZIONE NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO

Protocollo di: Cristiana Galesso, Egle Lunari, Franca Trevisani, Valentina Zamboni

In collaborazione con la dott.ssa Ludovina Saggioro ed il Dott. Roberto Melotti

Unità Operativa di O.R.L. - ASL 21  Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR)

L’intervento chirurgico di laringectomia totale interferendo sulla fase faringea della deglutizione rende necessaria la nutrizione artificiale in quanto viene ad essere completamente preclusa l’assunzione per os degli alimenti.

Obiettivo primario di tale alimentazione dovrà essere quello di favorire il corretto apporto nutrizionale attraverso la scelta di diverse e specifiche possibilità terapeutiche basate sui bisogni individuali del paziente tenendo conto che regole fisse non possono essere adottate.

Importante risulterà a tal proposito una corretta pianificazione assistenziale che sebbene spesso sottovalutata, risulterà di fondamentale importanza per il decorso post operatorio del paziente; utile in questo senso risulterà la collaborazione con la dietista ed il medico, oltre al paziente ed ai suoi familiari.

Per una adeguata pianificazione dell’assistenza è necessario:

• valutazione dello stato pre-operatorio nutrizionale con raccolta di informazioni (a tal proposito fondamentale riferimento di lavoro diviene la scheda infermeristica)

• Pianificazione della strategia nutrizionale da  adottarsi dopo l’intervento con la collaborazione attiva del paziente  e dei suoi familiari.

• Eventuali modifiche al piano ed interventi nelle eventuali complicanze.

Mediante la compilazione della scheda infermieristica sarà possibile recuperare dati fondamentali quali:

peso, allergie ed intolleranze alimentari, anoressia, disfagia, vomito, diarrea, calo ponderale,edemi agli arti,ipotrofia delle masse muscolari,eventuale presenza di segni di disidratazione(pallore,occhi infossati,lingua secca,ecc.)

Si annoteranno inoltre le abitudini e preferenze alimentari, eventuali patologie quali disfunzioni metaboliche,(diabete) o presenza di IRC o cardiopatie. Fondamentale essere a conoscenza di eventuali dipendenza  da alcool e tabacco con patologie correlate(varici esofagee, BPCO, ecc.).

Un momento importante per  la buona riuscita del piano assistenziale sarà l’informazione data al paziente ed ai familiari,che dovranno essere chiare e ben comprese. Verrà quindi avvisato che all’uscita della sala operatoria avrà un S.N.G. che dovrà rimanere in situ per circa due settimane,che non potrà ricevere nutrimento per bocca in questo periodo:si cercherà la collaborazione del paziente e dei suoi cari,valutando la risposta psicologica alle informazioni ricevute.In caso di mancante collaborazione si richiederanno consultazioni con altre discipline(neurologo,psicologo). 

La scelta del tipo di dieta  da seguire sarà esclusiva competenza del medico con l’ausilio della dietista;sarà responsabilità dell’infermiera pianificare la corretta assunzione della dieta prescritta, controllando effetti collaterali ed intervenendo tempestivamente per correggerli.

Nella nostra unità operativa si privilegia la nutrizione enterale attraverso il S.N.G. in quanto questo metodo utilizza la via naturale integra, by-passando la zona operata mantenendo un buon trofismo della mucosa digestiva evitando migrazioni batteriche.

L’introduzione del sondino avviene in sala operatoria su indicazione medica.

Ci sono vari tipi di S.N.G.,che variano a seconda del calibro, del  materiale,ecc,

Le caratteristiche fondamentali di una sonda per nutrizione sono:

• piccolo diametro esterno e grande all’interno( pareti sottili )

• buona biocompatibilità

• facilità di posizionamento

• capacità di  permanere per lungo tempo a contatto con i liquidi biologici,alimenti e le mucose senza alterarsi

• radiopacità

• presenza di un mandrino sufficientemente rigido

• presenza di tacche di riferimento.

Oggi sono disponibili in commercio solo sondini in silicone e poliuretano, che li rendono morbidi, lisci e  flessibili:quelli in pvc sono stati aboliti. 

Tabella comparativa dei materiali comunemente in uso per i SNG :  

Il sondino va fissato in modo da non provocare decubiti alle narici;va ancorato usando pezzi di cerotti lunghi e continui dalla radice del naso sino al tubo. Nel caso manchino le tacche di riferimento, si dovrà segnare con un pennarello indelebile il livello dell’ala nasale sul sondino:questo servirà come indicatore per controllare eventuali sposizionamenti.Si potrà inoltre proteggere le pinne nasali con sostanze idrocolloidali.

Si possono verificare complicanze quali: irritazione da cerotto per intolleranza o traumatismo continuo,inoltre il mantenere un sondino in sede per lungo tempo può causare erosione del setto nasale e dell’esofago,sinusite,ecc.

E’ bene porre attenzione anche alla scelta del cerotto ;oggi si tende ad utilizzare cerotti con collanti più tenaci di un tempo.

Manovra importante la rimozione del cerotto,che deve essere imbevuto di solventi che annullino l’azione del collante. Questa operazione andrà eseguita almeno a giorni alterni (e comunque ogni volta che ve ne sia necessità),facendo attenzione di collocare il fissaggio in posizioni differenti per cercare di far riposare la cute.

Gli obbiettivi che ci poniamo con questo tipo di nutrizione:

Favorire il giusto apporto di calorie e  nutrienti:se questo non avviene infatti, si instaurano delle complicanze quali.:

• ritardo nella rigenerazione dei  tessuti sani ed il rallentamento della guarigione delle ferite.

• formazione di fistole

• squilibrio idroelettrolitico

• diminuzione della risposta immunitaria con aumento del pericolo di infezioni.

• conseguente aumento dei costi sanitari                                                        

Per garantire un adeguato apporto di calorie e nutrienti al paziente,si possono utilizzare preparati industriali,oppure utilizzare una alimentazione  con cibi normalmente preparati ,ma frullati ed omogeneizzati ed opportunamente diluiti. Nel primo caso, l’industria farmaceutica offre un vasto panorama di scelta. Questi prodotti sono fluidi, completi e bilanciati , la loro composizione in zuccheri, calorie, fibre, proteine ed oligoelementi è dichiarata nel’etichetta, quindi  si conosce esattamente il tipo e la quantità di nutrienti somministrata. Per somministrare questi preparati, si utilizzano deflussori collegati ad una pompa. Con questo tipo di nutrizione abbiamo un perfetto controllo sui tempi e sulle modalità di somministrazione della dieta.la scelta e l’utilizzo dei vari prodotti farmaceutici  in commercio è dettata dalle condizioni del paziente. Lo schema posologico di somministrazione prevede l’infusione in continuo con l’utilizzo di una pompa infusiva, secondo un programma nutrizionale graduale.

SCHEMA NUTRIZIONALE CON SISTEMA IMPACT 

Si prosegue poi per i restanti giorni come in 6° giornata, ripetendo controllo ioni, emocromo e proteine dopo 3 o 4 giorni:

Raccomandazioni e utilizzo del prodotto:

• osservare una tecnica asettica,

• lavarsi le mani prima dell’utilizzo e manipolazione del flacone,

• controllare la scadenza del prodotto,

• agitare il flacone,

• eseguire le manovre mantenendo l’asepsi mentre si applica il set d’infusione alle bottiglie e si collega il tutto alla pompa e al sondino

• ricordare che il set d’infusione va sostituito giornalmente

• impostare l’adeguata velocità alla pompa secondo lo schema prescritto

• ricordare sempre al paziente che la nutrizione enterale è una vera e propria terapia

Complicanze: si potranno avere: malessere, distensione addominale, nausea,vomito,diarrea,crampi  oppure complicanze metaboliche quali iperglicemia, iperidratazione,o disidratazione, squilibri elettrolitici, ecc.

L’evenienza più frequentemente riscontrata con questo tipo di nutrizione è la diarrea,che si presenta a volte in seguito ad una troppo veloce infusione del prodotto. Esistono comunque delle formulazioni apposite in commercio, ricche di fibre solubili, tali da ovviare anche se il problema non fosse legato alla scorretta somministrazione. 

Si può  usare una alimentazione naturale frullata con l’integrazione di omogeneizzati.

Nella nostra unità operativa si privilegia questo tipo di alimentazione con cibi domestici ( semolino, brodo, frullati di frutta, prodotti per l’infanzia, verdure ecc) Tale dieta viene ottenuta frullando, omogeneizzando e miscelando vari tipi di alimenti come: carne, verdura, frutta, ed alimenti ricchi di sostanze nutritive con una buona componente di scorie, utile ad una buona funzionalità intestinale. Inoltre risulta essere meglio tollerata sia dal paziente che dai suoi familiari in quanto più simile ad una normale alimentazione ed anche più economica.

Le controindicazioni a questa dieta sono date  dal fatto che non è bilanciata, completa, in termini di adeguato apporto calorico e contenuto vitaminico e di sali minerali.

LINEE GUIDA PER LA CORRETTA SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE TRAMITE SNG

Preparazione del paziente

Mettere il paziente in posizione fowler, in quanto questa posizione rende meno facile l’inspirazione di alimenti e facilita il loro passaggio verso l’intestino.

Sarà cura dell’operatore, specie nei primi giorni del post operatorio, sostenere il capo del paziente durante le manovre di posizionamento, così da mantenere a riposo la muscolatura recentemente sottoposta ad intervento.

Posizionare telino per la protezione degli indumenti del paziente ed effettuare un abroncoaspirazione.

Controllare il corretto posizionamento del SNG mediante l’aspirazione di una piccola parte di succhi gastrici, che saranno poi renintrodotti in sede.

Preparazione dell’operatore

Provvedere  al lavaggio sociale delle mani, indossare guanti monouso e sopracamicie di protezione.

Procedere alla preparazione del cibo avendo cura di somministrarlo a temperatura  adeguata.

Preparazione ed infusione dell’alimento

La somministrazione di questi  preparati viene fatta con utilizzo di uno schizzettone a punta conica, con il quale viene aspirato ed iniettato a piccoli boli il cibo preparato. Dovrà essere il più  fluido possibile utilizzando brodi o acqua; la somministrazione di

400 mg di prodotto dovrà avvenire in circa 20m’ con un intervallo di 4 – 6 ore.

Nella somministrazione del preparato si avrà cura di non introdurre aria durante le manovre di connessione e sconnessione dello schizzettone.

Utile a tal proposito clampare il SNG.

Durante la somministrazione si osserverà costantemente il paziente.

Terminata l’infusione del pasto è necessario lavare la sonda con 50/60 cc di acqua.

Chiudere la sonda con l’apposto tappo e tenerlo seduto ancora per circa due ore per evitare la possibilità di reflusso alimentare.

Recenti studi, infatti, hanno dimostrato che nell’arco delle 24 ore si verificano circa 10/15 piccole ab ingestis che sfuggono ai nostri occhi.

Complicanze della nutrizione enterale con S.N.G 

Di tipo MECCANICO: 

• Dislocamento della sonda (fondamentale il controllo del corretto posizionamento del S.N.G  ad ogni somministrazione)

• Estubazione accidentale e non:questa evenienza è il più possibile da evitare per la difficoltà a reinserire la sonda in questo tipo di paziente.Spesso,dopo tale evento, si deve ricorrere alla TPN

• Ostruzione della sonda, per una non adeguata preparazione degli alimenti da somministrare, oppure dovuta ad un inappropriato lavaggio della sonda a fine pasto

 Procedure per la disostruzione della sonda:

• instillare 5 - 10  ml. di acqua tiepida con movimento va e vieni con lo stantuffo della siringa.

• clampare il s.n.g. aspettando 5 – 15 min.,

• provare ad aspirare e lavare il tubo: se questo rimane ostruito, ripetere la procedura con una soluzione di una compressa di enzimi pancreatici ed una di carbonato di sodio sciolti in  5 cc. di  acqua.

• clampare per 5 min. il sondino , quindi effettuare un lavaggio con acqua tiepida

• Dislocazione: mai tentare il riposizionamento alla cieca. Rimuovere il s.n.g.

• Annodamento della sonda

• Rigurgiti ed inalazioni, ab ingestis

Di tipo METABOLICO:

• Squilibri elettrolitici

• Disprotidemia

• Carenze vitaminiche, di folati

• Calo ponderale

Monitoraggio del paziente

Diuresi

• Peso ogni due giorni:valutazione dello stesso, associato all’osservazione del paziente. Infatti a volte pur non essendoci un reale calo ponderale, possono sussistere edemi che “mascherano” il reale stato nutrizionale del paziente.

• Perdite da drenaggi

• Alvo: quantità , aspetto,consistenza, colore ed odore

• Osservare se: edemi, presenza di fistole,PO2, nausea, vomito,dolori addominali, controllo cavo orale (vedi igiene del cavo orale)

• Parametri biochimici: ionemia, glicemia,proteine,albumina,funzionalità epatica e renale, emocromo con formula.

Schema utilizzato per il monitoraggio del paziente: 

Igiene del cavo orale

Anche se il paziente non introdurrà alimenti per bocca per circa 12 giorni, è necessario praticare comunque l’igiene del cavo orale;si consigliano sciacqui con soluzione detergente diluita (Tantum , Oraseptic) 2 o 3 volte al giorno. Si avrà cura di controllare il cavo orale del paziente, verificando l’eventuale presenza di micosi, arrossamenti,lesioni ed il posizionamento del S.N.G.  

Preparazione del paziente alla rimozione del SNG 

Preparazione del paziente alla rimozione del SNG

Durante il periodo di permanenza in sede del SNG, si stimolerà il paziente ad eseguire alcuni esercizi di deglutizione: potrà incontrare difficoltà le prime volte, ma lo si dovrà incoraggiare a continuare gli esercizi per una buona ripresa funzionale delle prime vie digestive. Se si noteranno particolari problemi, si dovrà prevedere l’intervento della logopedista.

In dodicesima giornata, il medico provvederà al momento della medicazione in ambulatorio, alla “prova dell’acqua”, che procederà in questo modo:

• far sedere il paziente e metterlo al corrente di quanto si sta per fare, spiegargli che dovrà bere l’acqua a sorsi

• prepare un bicchiere di acqua colorata con una due gocce di violetto di genziana

• rimuovere  la cannula tracheostomica

• far bere il paziente

• osservare come procede la deglutizione

• aspirare eventuali secrezioni, dal tracheostoma, se vi è presenza di colore , indice di presenza di fistole tracheo-esofagee, il SNG non verrà rimosso.

• Si procede alla rimozione  del SNG se non ci sono problemi e/o complicanze.

La masticazione e la ripresa graduale dell’alimentazione saranno tenute sotto osservazione.

La sera precedente la rimozione del °SNG, si farà assumere al paziente un pasto abbondante, in un tempo adeguato alla quantità di cibo da introdurre.

Il  mattino successivo il paziente verrà tenuto a digiuno ed idratato per e.v. in attesa dell’esito della prova dell’acqua.

Se tale esito sarà positivo, si inizierà la graduale ripresa dell’alimentazione per via naturale.

L’infermiere assiste al primo pasto,  per controllare e condividere col paziente un momento che è vissuto da questi come una delle prime tappe per il ritorno alla “vita normale”.

A poco a poco il paziente tornerà ad assumere normalmente i cibi usuali. Alcuni si troveranno meglio a deglutire i liquidi, altri i cibi solidi, alcuni troveranno più agevole deglutire zuppe frullati, altri cibi a diversa consistenza: in ogni caso, il (logopedista ed il dietista) l’infermiere aiuterà il paziente nella scelta del cibo più adatto.

Si continua a monitorizzare i parametri sopradescritti, soprattutto in questa fase di “transizione”, in cui a volte è necessario integrare l’alimentazione per os con specifici prodotti, se il calo ponderale o l’introito proteico fosse in diminuzione importante. Se anche l’idratazione risulta insufficiente si provvede ad integrare infondendo liquidi e.v.

Talvolta la perdita dell’appetito può risultare problematica per il paziente che non avverte lo stimolo della fame a causa della condizione di stress e fatica.

Inoltre è presente un’alterazione del gusto e dell’olfatto, l’aria infatti passando direttamente attraverso la trachea non va a stimolare le terminazioni olfattive  e quindi anche la funzione del gusto ne risulterà modificata.

Al paziente avrà bisogno di tempo per abituarsi alla sua nuova condizione. 

Raccomandazioni al paziente alla dimissione 

Rammentargli l’importanza di nutrirsi bene in questo periodo.

Adeguata alimentazione significa apporto sufficiente di kcal e proteine per prevenire la perdita di peso ed