ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEI TRAUMI DEL TORACE

ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEI TRAUMI DEL TORACE

Francesco Falli, responsabile infermieristico dipartimento Area Critica, ASL 5 La Spezia, Professore a contratto Università di Genova, corso DU scienze infermieristiche III anno

Il paziente con trauma del torace rappresenta una emergenza medica e assistenziale di grande impegno per i Professionisti coinvolti: un recente dato ISTAT segnala che, al di sotto dei 50 anni di età, la prima causa di morte è il politrauma, e che il 20% delle cause di morte nel traumatizzato è legato a traumi toracici.

Secondo dati USA, negli States questa percentuale sale al 25-26%.

Le lesioni riscontrate sono nel 78% dei casi a carico delle strutture ossee; nel 41% dei casi a carico del cavo pleurico con conseguente versamento e/o pneumotorace; nel 42% esiste una contusione polmonare visibile radiograficamente.

Sono assai più rare le lesioni del diaframma, pari al 3,5% circa, e della trachea, con solo lo 0,6%: si possono inoltre avere danni a carico del cuore, dell'esofago, dei grossi vasi.

Si tratta di eventi rari ma molto pericolosi.

Questa relazione si occupa dell'aspetto intraospedaliero, una volta completato il soccorso sul posto dell'infortunio e effettuato il trasporto protetto: in genere, tale fase prevede l'invio di adeguato mezzo di soccorso da parte della Centrale operativa 118, che assegna un codice colore di gravità, codice poi ribadito o modificato, all'ingresso in PS, da parte dell'Infermiere triagista (DM 27.3.1992) .

Questi traumatizzati richiedono all'equipe assistenziale medico-infermieristica uno sforzo aggiuntivo, sia sulle competenze diagnostiche sia su quelle terapeutico-assistenziali, ognuno per le proprie competenze, poiché una componente non prevale sull'altra: si tratta di lavorare nello stesso tempo alla salvaguardia delle funzioni vitali e alla identificazione dei problemi.

E in tale evento il tempo a disposizione è in molti casi veramente poco.

Al personale infermieristico si chiede una costante monitorizzazione dei parametri vitali del traumatizzato e della coscienza, a seguito della precarietà delle condizioni del paziente: è un aspetto determinante.

All'arrivo del trauma toracico (o politrauma ) in PS risulta fondamentale l'approccio e l'impronta che si attuano nei primi 5 minuti di trattamento, trascorsi i quali il paziente deve avere almeno due linee venose adeguate,di buon calibro, incannulate in modo sicuro, ed una serie di valutazioni già completate: in ciò, il ruolo dell'Infermiere è importante e decisivo.

Vediamo un rapido schema di trattamento:

il paziente deve essere subito spogliato e pur mantenendo il massimo rispetto dell'asse testa/collo/tronco deve essere ben osservato nel dorso, per la valutazione di eventuali ferite o movimenti anomali dorsali;
valutare bene la dinamica respiratoria: i dati raccolti, relativi alla attività respiratoria,vanno trascritti subito e comunque si somministra ossigeno.
è importante esaminare il collo,e sue eventuali anomalie anatomiche che potrebbero indicare una lesione a carico della trachea; lo stato delle vene giugulari è importante perché se svuotate possono far pensare a una condizione di shock ipovolemico; mentre se turgide possono far ritenere imminente uno shock cardiogeno in scompenso, o un pneumotorace: in questa stessa fase è importante esaminare il cavo orale, rimuovendo parti mobili o corpi estranei;
le estremità del paziente vanno toccate, palpate. Se risultano fredde e sudaticce possono indicare anch'esse uno stato di shock ipovolemico. Non si deve mai dimenticare che un emotorace puo' portare ad una raccolta di oltre due litri di sangue!
nell'effettuare tali manovre si continua ad osservare il torace, a caccia di chiari segni di danno anatomico come il respiro paradosso;
sin da subito un Infermiere si dedica a incannulare due grosse vene, una per arto; va utilizzato almeno un agocannula del 18 Gauge e se possibile anche del 16 G.
in questo stesso istante si preleva il sangue per esami emato-chimici; se il malato è cosciente si indaga su dolorabilità riferita; si preleva campione per emogasanalisi;
se il paziente è in conclamata fase di shock ipovolemico è ADESSO che si deve procedere allo scoprimento venoso chirurgico.
il collo va certo protetto nei futuri movimenti ma utilizzare un collare NON permette di valutare le vene giugulari e l'anatomia del collo; usare in questa fase personale di supporto opportunamente addestrato, anche se è preferibile un Infermiere esperto, per mantenere in asse il collo con due mani posizionate sui lati mandibolari, senza eccessiva costrizione.
oltre all'EGA un ossimetro in grado di valutare in continuazione la PO2 è importantissimo.
eventuali emorragie esterne si trattano con la compressione diretta.
in questa primissima fase il medico ha necessità di una rx grafia che si può fare e si deve fare SUBITO. Questo esame deve essere effettuato anche se il malato è instabile. Nel trasporto va garantita massima sicurezza .

L'Infermiere, come membro attivo del team, sa che questo paziente puo' sviluppare una delle seguenti emergenze assolute:

GRAVE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
SHOCK IPOVOLEMICO
TAMPONAMENTO CARDIACO
PNX IPERTESO

Ricordiamo che il materiale ha una decisiva importanza e che alla luce di quanto avvenuto con le recenti variazioni normative il personale ha tutto l'interesse a controllare ad ogni inizio turno il materiale salvavita in dotazione, quale l'aspiratore elettrico o a vuoto centrale; il defibrillatore; il kit per l'intubazione e drenaggi toracici; kit per scoprimento vena; pallone Ambu,che deve essere a disposizione; barelle dotate di sponde e di fonte continua di ossigeno anche in caso di movimento.

Superfluo indicare, trattandosi di ambiente protetto, il necessario in liquidi infusivi o farmaci; che sono quelli classici delle emergenze;ricordiamo che un ago come quello citato del 18 G consente di infondere in un minuto ben 100 ml di liquido, ed un agocannula del 16 G addirittura 210 ml/min.

Imporatre rilevare parametri per non rischiare il sovraccarico...

Gli aghi in vena devono essere almeno due, se non tre, per motivi scientifici e tecnico/pratici: scientifici per la necessità della infusione di liquidi,immediata, pratica e veloce, affidabile e sicura; e pratici perchè nel trasporto verso altri luoghi dove magari effettuare esami sofisticati quali una RMN o TAC si possono avere incidenti di percorso con perdita della linea venosa.

Infine un consiglio: un trauma toracico, come un politrauma,. riconosce se non una origine delittuosa certo una frequente origine da incidente, con responsabilità di terzi: la corretta ed adeguata documentazione medica ed infermieristica assume, alla luce di futuri atti giudiziari civili e/o penali, enorme importanza.

Lavorare per protocolli, inoltre, garantisce tutti da incongruenze e differenze ancora troppo frequenti nelle realtà ospedaliere italiane.

Una realtà regionale che ha già percorso la strada dell'accettazione in PS per protocolli, e del successivo trattamento del paziente per linee guida su flow chart, è quella ligure, che fa capo per la parte organizzativa e scientifica al PS dell'ospedale Galliera.

Il collega Giacomo Robello ha, in questa sede, coordinato il lavoro infermieristico di stesura delle flow chart collaborando con i colleghi Infermieri degli altri PS regionali.

Bibliografia:

Dr P.Cremonesi,G.Robello e al., 'Flow chart di triage', studio per un protocollo comune regionale in Liguria, 2002.
Spaziosalute, Internet 'I traumi del torace'
Abstract di leadership sanitaria, Internet

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