RIFLESSIONI:

IL PROFESSIONISTA INFERMIERE E L'AUTONOMIA INFERMIERISTICA COME INDICATA DAI PROFILI

di  Armando Francesconi, U.O. di Cardiologia - Az. USL MO- Sassuolo

“... Coloro che hanno una sufficiente conoscenza teorica, giudizio critico, disciplina imparano a adattarsi rapidamente alle nuove situazioni e ai problemi che costantemente sorgono nel mondo moderno.” Dubos.

Con 11 Decreto del 14 settembre 1994 n^° 739 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere” vengono definiti i profili professionali .

In particolare l’articolo 2 afferma:

“L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l’educazione sanitaria”.

Nell’art. 3 vi è scritto:

L’infermiere

1)   partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività

2)   identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi

3)   pianifica, gestisce, valuta l’intervento assistenziale infermieristico

4)   garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche;

5)   agisce sia individualmente che in collaborazione con altri operatori sanitari e sociali;

E altro ancora.

Il passo successivo si ha il 26 febbraio 1999 la legge n^° 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitaria” che diventa un punto di partenza per la trasformazione della nostra professione. Con l’abrogazione del mansionario, il nuovo percorso didattico universitario, il nuovo Codice Deontologico dell’Infermiere e il “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’Infermiere” si apre la cosiddetta "stagione della responsabilità”.

Credo però che al di là dell’elenco delle leggi che ritengo un passo importante nella nostra crescita professionale è obbligo fare alcune riflessioni. Quando sono venuto a conoscenza della nuova situazione legislativa ero soddisfatto perché finalmente la nostra professione dal punto di vista legislativo era considerata non più come “professione sanitaria ausiliaria“ di qualcuno ma come “professione sanitaria” con una propria autonomia d’intervento, di responsabilità nelle decisioni e nelle scelte assistenziali. Mi sono chiesto però: siamo preparati culturalmente, professionalmente per questo? Se all’inizio ero completamente d’accordo per l’abrogazione completa del mansionario ad un certo punto mi sono in parte ricreduto. Mi sono fatto un ‘idea che doveva si essere eliminato ma sarebbe stato opportuno farlo per gradi parallelamente alla crescita culturale dell’infermiere. Non per evitare responsabilizzazione (d’altra parte si era e si è coscienti delle nostre responsabilità dal momento che si sceglie questa professione e in più, spesso, si andava oltre il mansionario) ma credo che sarebbe stato necessario attuare un percorso di formazione alfine di rendere omogeneo e uniforme la nostra preparazione. Mi piace portare come metafora il fatto che fino a qualche anno fa eravamo obbligati ad andare a cavallo: ora ci mettono in mano un ‘auto senza però averci insegnato a guidare. Questo non significa che non ci fosse una preparazione e un ragionamento scientifico nell’infermiere, anzi al contrario ma non tutti eravamo pronti per questo salto in un vuoto di competenze che ci ha lasciato al buio per una preparazione didattica disomogenea e certe volte non adeguata ad affrontare i problemi assistenziali concreti. A questo punto ci si domanda cosa posso fare? Cosa non posso fare? Cosa devo fare? Cosa non devo fare?

Vorrei, in questa mia relazione, illustrare quali strumenti abbiamo che ci permettono di attuare un percorso autonomo assistenziale.

Non è mia intenzione dare risposte giuridiche.

Il punto di partenza è lo sviluppo della nostra professionalità che viene identificata con tre elementi fondamentali:

• il sapere: conoscenze teoriche aggiornate

• il fare: abilità tecniche e manuali

• l’essere: capacità comunicative e relazionali

Un altro punto che non è scritto ma che è per me indispensabile è:

• sapere essere: so essere un professionista , credo nella mia professione, ho coscienza di ciò che sono e di ciò che faccio.

L’infermiere professionale è e deve essere un professionista serio, preparato sia dal punto di vista culturale che tecnico-scientifico. A tal proposito viene a cadere quella concezione che l’infermiere deve avere buon senso, poiché questo può attivare provvedimenti terapeutici infermieristici non supportati da una logicità scientifica, non basati su interventi prioritari e sicuramente individualistici, non omogenei, non conformi al resto dell’équipe (anche se certe volte in determinate condizioni il buon senso puo’ dare un grosso aiuto). Il sapere dare una risposta assistenziale in ordine prioritario ai problemi che il paziente manifesta, dipende da una organizzazione curata e omogenea. Come operatori professionali, autonomi abbiamo vari strumenti per intervenire e controllare il nostro operato:

1.   Linee guida: "insieme di indicazioni procedurali suggerite, prodotte attraverso un processo sistematico, finalizzate ad assistere gli operatori a decidere quali siano le modalità assistenziali più adeguate in specifiche circostanze cliniche al fine di prendere decisioni appropriate in certe situazioni cliniche”

2.  utilizzo di procedure: insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo. La procedura deve indicare chi fa, cosa fa, come viene fatto, dove, quando, perché e chi ne è responsabile”

3.   utilizzo di protocolli : schema elaborato dall’equipe che illustra un iter diagnostico-­terapuetico-assistenziale

4.   Conoscenza degli standard: indicano valori soglia minimi e massimi di un determinato indicatore, o di frequenza di offerta di un certo servizio o di un determinato intervento

5.   La cartella infermieristica

6.   L ‘utilizzo delle diagnosi infermieristiche (D.I)

Ho messo per ultimo le D.I. anche se credo siano le fondamenta per un percorso assistenziale corretto. Vediamo perché.

L’intervento infermieristico deve derivare prima di tutto dalla formulazione di una Diagnosi infermieristica (chiariamo che un paziente può avere più di una diagnosi infermieristica) ovvero l’enunciazione di un problema, il giudizio clinico infermieristico prodotto di un processo intenzionale e sistematico di raccolta dati che il paziente manifesta. Alla formulazione della diagnosi corrisponde la prescrizione terapeutica di cui l’infermiere è responsabile. Il termine DIAGNOSI INFERMIERISTICA non è fine a se stesso ma deve essere basato su un procedimento scientifico e sicuramente avere un modello (rappresentazione concettuale della realtà) di riferimento. Il ragionamento mentale assistenziale, dimostrato scientificamente, ma non valutato non verificato nella sua efficacia e probabilmente non supportato da un modello-teoria di riferimento, è certamente presente in molti di noi.

Iniziando ad utilizzare il vero ragionamento diagnostico basato su un percorso scientifico non si fa altro che appropriarsi di un processo assistenziale di esclusiva nostra competenza.

Credo che dalla conoscenza concreta si giunge al concetto e ogni realtà concettuale deve essere attestata dall’esperienza; l’esperienza diventa un mezzo di discussione e quindi sempre in evoluzione per trovare sempre uno strumento più ottimale al fine di migliorare qualitativamente l’assistenza. Il Nursing, e quindi il professionista del Nursing, ha come centro di intervento l’uomo inteso come essere unico, globale con bisogni di natura fisica, psichica, l’uomo condizionato dall’ambiente esterno che può essere in grado o meno di influenzare la vita, la sua evoluzione, il suo sviluppo, i suoi cambiamenti. In questo ambito si inseriscono le varie teorie elaborate da vari teorici del Nursing a cui noi operatori possiamo accedere per inserire nella nostra esperienza; teoria intesa come ipotesi o concetto scientifico utile per la pratica e per spiegare i fatti. L’applicazione del Nursing necessita di una maggior scientificità nel pianificare i propri interventi atti a risolvere i bisogni dell’individuo sia nella salute che nella malattia.

Ecco allora possiamo ricollegarci alla definizione di diagnosi infermieristica:

“un giudizio clinico riguardo ad un individuo, famiglia o comunità prodotto con un intenzionale, sistematico processo di raccolta e analisi di dati. Esso fornisce le basi per la prescrizione finale della terapia della quale l’infermiere è responsabile”. (Kim, Mc Farland, Mc lane) .

La formulazione della diagnosi infermieristica viene fatta utilizzando l’osservazione dei segni/sintomi che il paziente presenta: se sono sufficientemente presenti, come si presentano realmente, con quale frequenza, in quali condizioni, scopo della professione infermieristica “è quello di mantenere e ristabilire l’indipendenza dell’ individuo in modo che egli possa soddisfare i propri bisogni fondamentali o nel caso di malattie incurabili consentirgli di morire serenamente.”

Il riconoscimento dei bisogni del malato, la raccolta dei dati, le azioni che si attuano alfine di supplire o sostituire le capacità dell’utente di sopperire alle proprie necessità che in quel momento non possiede per mancanza di forza, di volontà o di conoscenza, la valutazione e la verifica finale degli obiettivi raggiunti: questo è il procedimento ideologico da attuare. Tutto questo inserito all’interno di una Cartella Infermieristica.

Avendo appurato che la cartella è uno strumento di tipo professionale, per la sua progettazione è opportuno stimolare le singole equipe assistenziali a progettare una propria cartella che sia coerente con i protocolli /procedure del reparto stesso. Strutturalmente occorre tenere in considerazione elementi basilari:

• anamnesi infermieristica attraverso la quale si individuano i bisogni dell’ utente;

• prestazioni professionali e gli obiettivi prefissati suddivise per singolo bisogno dell’ utente per ricostruire, con un percorso logico, le scelte assistenziali effettuate dalla equipe;

• le diagnosi infermieristiche individuate pianificazione

• la valutazione e la verifica delle azioni infermieristiche eseguite e degli obiettivi raggiunti.

Con l’introduzione della cartella si avranno dati precisi per la valutazione della qualità assistenziale con conseguente correzione degli errori e quindi benefici prima di tutto per il paziente per in quanto si inizia un percorso assistenziale personalizzato, individuale mirato alle sue problematiche psico-fisiche; per l’infermiere professionale in quanto permette la valorizzazione della figura professionale diminuendo gli aspetti frustranti del proprio lavoro e aumentando i riconoscimenti delle capacità professionali; per l’azienda in quanto migliorando la qualità operativa, riducendo gli sprechi sia di personale che di materiali si ha, una riduzione delle degenze con conseguente risparmio economico.

E’ in seguito a queste considerazioni che l’utilizzo di una “Cartella Infermieristica” deve essere completata di un elemento importante e cioè l’identificazione reale, ragionata del problema/i che l’utente manifestava. Tenendo conto delle considerazioni fatte all’inizio riguardo la diversità di linguaggio infermieristico, la diversa preparazione culturale occorre studiare come inserire, nella realtà operativa, un metodo di sperimentazione del linguaggio diagnostico, accessibile a tutta l’equipe infermieristica. L’introduzione di questa nuova metodologia di lavoro comporta dei problemi in quanto non vi è mai stata una preparazione adeguata riguardo la tematica. Questo sistema obbliga l’infermiere ad iniziare un processo di informazione-formazione sia singolarmente che in equipe. Vorrei ricordare le fasi del processo diagnostico:

•    definizione

•    fattori correlati

•    caratteristiche definenti

•    obiettivi

•    interventi

•    indicatori di risultato.

Dal punto di vista operativo, nella valutazione assistenziale infermieristica la formulazione della diagnosi o ipotesi diagnostica si attua dopo avere attuato una anamnesi infermieristica e una raccolta dati continuativa.

Naturalmente se l’obiettivo/i non è stato raggiunto occorre riconsiderare la pianificazione studiando in quale momento del processo si è verificato l’errore. Mi preme fare ulteriori considerazioni.

Quando si sceglie di fare l’infermiere in vari momenti dell’iter lavorativo diventa necessario porsi una domanda: “l’ uomo (inteso per essere umano) malato, la sua famiglia è ancora al centro della mia professione?” Dobbiamo ricordarci che la spina dorsale della nostra professione è essere al servizio “dell’ uomo” che si ammala (ma non solo) e fornirgli una assistenza infermieristica che non è mirata solo all’aspetto patologico in sé, ma all’individuo nella sua globalità psico-fisica; egli ha bisogno di aiuto nella momentanea o permanente interruzione della sua capacità di sopperire ai suoi bisogni. Essenziale conoscere le patologie, le terapie, le indagini diagnostiche e 1’aspetto strettamente psicologico? Non per niente si dice di “menti sana in corporee sano” e si può anche dire l'inverso, aggiungo io. Un esempio di come l’aspetto psicologico può influire sulla prognosi della malattia è lo studio Rasure Smith et al (1993): dimostrato che pazienti post-infartuati con sintomi di depressione maggiore hanno un rischio di modalità a 6 mesi 3-4 volte superiore. Cio’ conferma l’ipotesi secondo cui pazienti con patologie cardiovascolari in comorbidità con depressione maggiore hanno una prognosi maggiormente sfavorevole.

Ma cos‘è la professionalità: “espressione della capacità di esprimere le competenze generali e specifiche mediante una funzione complessa o una relazione tecnica, con responsabilità autonoma e maturità personale nella disponibilità alla collaborazione, ma in costante atteggiamento di autoformazione”.

Per questo è stato introdotto dal Ministero della Salute il programma ECM (educazione continua in medicina) che fornisce crediti formativi (obbligatori) agli operatori della sanità che partecipano a corsi di formazione accreditati dalla Commissione Nazionale. E’ un dovere e un diritto di ogni operatore sanitario.

Con questi presupposti si è iniziato a parlare di Evidence Base Nursing. Vediamo di cosa si tratta.

Occorre chiarire che l’EBN è un processo attraverso il quale l’infermiere prende decisioni cliniche utilizzando:

1)    Le migliori evidenze rese disponibili dalla ricerca

2)    La propria esperienza

3)    Le preferenze del paziente

(Di Censo A., Cullum N., EBN 1998).

Credo che l’evidenza scientifica per potere attuare interventi sanitari sia infermieristici che medici sia la base del nostro operato. La nascita di questo processo è dovuto prima di tutto dal fatto che si basa sull’esperienza pratica che ha le fondamenta su studi clinici, linee guida, ricerche bibliografiche. Credo che un elemento importante sia che ogni protocollo, procedura, linea guida debba essere eseguita considerando la tipologia di paziente che ci troviamo di fronte.

I centri di riferimento internazionali per la EBN sono:

1)   Centre for Evidence Based Nursing (University of York)/ http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ 

2)   Evidence based nursing journal/  www.bmpipz.com - (http://www.evidencebasednursing.com)

3)   Cochrane Collaboration / http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/default.htm

(ulteriori links Studio e ricerca AIOL)

Ricordiamo anche che dal punto di vista professionale ritengo come punto luce il Nuovo Codice Deontologico che da le indicazioni all’operatore su come impostare la propria attività da un punto di vista etico, umano, per mettere l’uomo, la sua famiglia, la collettività al centro del nostro operato.

Molti di noi hanno provato l'esperienza di un ricovero. Si viene sbattuti in un mondo nuovo, si viene spogliati della propria personalità, non esiste più la individualità; le abitudini che avevamo vengono tutte sconvolte e ci viene chiesto di accettare le decisioni o gli atteggiamenti degli operatori, certe volte senza neanche spiegazioni. L’infermiere attento, preparato, responsabile, umano deve ruotare intorno al malato.

Il professionista infermiere deve sempre valutare se durante il periodo di ricovero del paziente vi sono stati momenti di difficoltà nell’ interagire con i bisogni del malato, deve capire l’errore che ha commesso, in che momento del ricovero e perchè, alfine di ripianificare l’assistenza fornita. Diventa indispensabile attuare continue riunioni di equipe per valutare i protocolli di lavoro e per verificare, appunto, l’operato riguardo il soddisfacimento dei bisogni del paziente. L’individuo che trascorre il periodo di ricovero ospedaliero nel modo più confacente al proprio essere riuscirà più celermente ad inserirsi nella vita sociale, familiare e lavorativa e non ricorderà più l’esperienza del ricovero come un momento “da dimenticare” e con la paura di ripeterlo (a parte la malattia).

Quella dell’infermiere, possiamo definirla “come una professione sociale fatta su misura per l’uomo". Insegnare al paziente “come sapersi ammalare “ (se proprio non riusciamo ad impedirglielo) e accettarlo come un evento possibile e verosimilmente affrontabile con successo è uno dei trionfi della professione dell’infermiere e del medico.

Mi piace ricordare alcuni  passi del giuramento di Florence Nightingale fece nel 1893:

Farò tutto ciò che è in mio potere per elevare il livello della mia professione....e mi dedicherò al servizio di coloro che mi verranno affidati per l’assistenza.

In questa mia relazione come ho detto all’inizio non ho dato nessun suggerimento giuridico riguardo alle nostre competenze e credo sia indispensabile riempire al piu’ presto quei vuoti legislativi.

Parallelamente ritengo sia opportuno fare ciò che finora abbiamo fatto cioè crescere culturalmente, professionalmente , migliorando o almeno provandoci. Un frase che mi piace dire è “Non so se cambiando le cose miglioreranno ma per migliorare devono sicuramente cambiare”.

Concludendo mi sento di dire che sono importantissime le linee guida, i protocolli, la cartella, le diagnosi ed è necessario che ci siano ma è altrettanto importante ogni volta “guardare”, “ascoltare” le persone, le famiglie a cui noi prestiamo assistenza perché ognuno è diverso dall’altro, culturalmente, ideologicamente, socialmente e domandarsi sempre: cosa sto facendo. perché lo sto facendo, come lo sto facendo.

Rimaniamo Infermieri veri e non diventiamo mini- pseudomedici, riappropriamoci della vera essenza dell’Infermiere: stare vicino al malato e alla sua famiglia.

E come dice Gibran:

“E io vi dico che la vita in realtà è oscurità, eccetto la dove c’è slancio. Ma qualsiasi slancio è cieco, eccetto là dove c’è sapere.

E qualsiasi sapere è vano eccetto là dove c’è lavoro.

E qualsiasi lavoro è vuoto eccetto là dove c’è amore.

Ma cosa significa lavorare con amore?

Significa mettere in qualsiasi cosa che si faccia un soffio del proprio

spirito”

Bibliografia:

MRogers “Introduzione ai fondamenti teorici del nursing”-Summa- Padova.

Orem” Nursing-concetti di pratica professionale”-Summa -Padova

Kim,Mc Farland,Mc Lane”Diagnosi infermieristiche e piani di assistenza”Sorbona-Milano

NA.N.D.A. “Diagnosi infermieristiche. Definizione e classificazione 1992-93” Sorbona-Milano

Gordon “Manuale delle diagnosi infermieristiche”-EdiSES-Napoli

Holloway” Piani di assistenza in Medicina e Chirurgia” - Sorbona- Milano

Atti Congresso “La Cartella Infermieristica: esperienze a confronto” —Sassuolo —2 7/1 0/1995

Atti Congresso- Lo Scompenso cardiaco”- Auditorium Ferrari-Maranello 13/09/1999

Atti Congresso Le Sindromi coronariche acute: nuove prospettive terapeutiche e gestione infermieristica”.-Maranello­

Pubblicato su Infermierionline.net il 08.07.05

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