La prevenzione delle infezioni ospedaliere in situazioni estreme

A cura di Massimo Spalluto

Premessa

Il problema delle infezioni ospedaliere, è sempre stato un problema molto sentito dal personale sanitario, la presenza di numerosi studi scientifici, e l’attenzione della comunità su questo problema, lo indica come uno dei fattori principali nella gestione di un ospedale.

Emergency apre, e gestisce ospedali in vari paesi formando il personale locale, attraverso il solo finanziamento di privati cittadini; lo scopo è quello di rendere questi ospedali ed il personale indipendente così da poter creare una risorsa per l’intero paese.

Attualmente gli ospedali di Emergency, sono presenti in :

ü     Iraq (2 ospedali funzionanti, uno in costruzione, un centro ustionati);

ü     Cambogia (1 ospedale funzionante);

ü      Sierra Leone (1 ospedale funzionante);

ü     Afghanistan (2 ospedali funzionanti, una maternità, un ospedale in costruzione).

Ognuno di questi ospedali e assistito da numerosi posti di Primo Soccorso (FAP) situati in punti nevralgici del paese, dove personale locale, da i primi soccorsi al paziente (secondo protocolli standard) e lo trasferisce presso l’ospedale di Emergency più vicino.

Emergency opera prevalentemente in paesi in guerra o dove la guerra ha lasciato segni pesanti dal punto di vista dei bisogni sanitari e sociali; come sempre, chi paga le conseguenze di condizioni igieniche e sanitarie precarie sono i civili, i quali sono anche quelli che soffrono di più della carenza di strutture sanitarie anche solo sufficienti, e rappresentano le vere e proprie vittime di guerra.

Vittime della guerra non sono solo i feriti da arma da fuoco, come si potrebbe immaginare; le conseguenze di una guerra sono molto più vaste e si protraggono per molto tempo anche dopo la fine degli scontri veri e propri: malnutrizione, mancanza di vaccinazioni e malattie da noi, nella cosiddetta società moderna, debellate da tempo, estrema povertà, carenza dei medicinali più elementari, situazioni igieniche inadeguate.

Nei paesi dove Emergency presta la sua opera, il 90 % dei pazienti è rappresentato da civili, il 30 % di questi sono bambini, i più colpiti dalla guerra. Di questi civili le stime ufficiali parlano di 24 mila vittime delle mine antiuomo ogni anno, una vittima ogni venti minuti, nella maggior parte dei casi appunto gente che con la guerra non c’entra niente, bambini che giocano, donne in cerca di legna o contadini che lavorano nei campi.

Si calcola la presenza di 110 milioni di mine in 64 paesi, ci vorrebbero 100 anni per rimuoverle tutte, senza posizionarne di nuove.

Anche in situazioni di estremo disagio come può essere una zona di guerra, o un paese stremato da anni di conflitti, la prevenzione ed il controllo delle infezioni ospedaliere, risultano essere fondamentali nella gestione di un ospedale che fa dell’uso appropriato delle risorse a disposizione una scelta di strategia primaria, in quanto risorse comunque limitate.

La tipologia di infezioni riscontrate in ferite che definiamo “War Related”, cioè in qualche modo correlate alla guerra, non sono del tutto prevenibili attraverso l’applicazione delle misure di prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere, la situazione igienica del contesto in cui si lavora, lo stato dell’alimentazione dei pazienti, le condizioni igieniche di vita della popolazione, ed altri fattori intrinseci al paziente stesso, condizionano la lotta alle infezioni in questi contesti.

Organizzazione Ospedale Emergency

Gli ospedali di Emergency sono costruiti mantenendo gli standard degli ospedali europei, sia dal punto di vista delle strutture, che da quello dell’assistenza infermieristica e delle apparecchiature, importando la tecnologia non sofisticata di base e materiali a basso costo e di facile reperimento nel paese dove si opera, trasferendo in loco le professionalità necessarie dal punto di vista medico, infermieristico e tecnico alla gestione dell’attività chirurgica in zona di guerra ed alla formazione del personale locale infermieristico e medico.

L’organizzazione dell’equipe sanitaria all’interno degli ospedali di Emergency, tiene conto  delle esigenze sanitarie del contesto in cui si lavora, ma anche delle culture presenti e della situazione contingente del paese in cui ci si trova (guerra attiva o non attiva):

Questo modello organizzativo permette attraverso l’uso di linee guida utilizzate in tutti gli ospedali di Emergency, con il sistema “a cascata”, la gestione dei flussi di pazienti, sia in condizioni standard che nei periodi di massiccio afflusso di feriti a causa di scontri in battaglia, o attentati o gruppi di feriti da mina; dal momento dell’arrivo del paziente presso l’OPD fino al suo ricovero nei reparti di degenza dopo il trattamento chirurgico eseguito in camera Operatoria (O.T).

Durante la guerra in Afganistan tra l’Ottobre 2001 ed il Febbraio 2002, questo modello organizzativo ci ha permesso di trattare in soli cinque mesi circa 2200 feriti (con una punta di 54 feriti in due ore a causa di un bomba esplosa nel centro di Kabul).

Nella direzione inversa invece il modello sopradescritto, ci permette un capillare controllo degli episodi riconducibili alle infezioni ospedaliere, permettendo il monitoraggio delle infezioni delle ferite chirurgiche, così da poter prontamente intervenire, attraverso la revisione critica delle procedure nei diversi dipartimenti dell’ospedale (procedure di sala operatoria, Medicazioni, ecc…). 

Ruolo “dell’International Nurse” nella prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere

Ogni infermiere internazionale presente nell’ospedale di Emergency ha un proprio ruolo ed un proprio contesto operativo:

Ø      Reparti di degenza (Wards);

Ø      Pronto Soccorso (OPD);

Ø      Camera Operatoria (O.T).

Ø      Terapia Intensiva (I.C.U.)

Ma contemporaneamente egli svolge altre funzioni: quali:

Ø     Interventi educativi e formativi sul personale locale, atti a modificare atteggiamenti errati ed ad introdurre nuove procedure per il personale infermieristico e non (chirurghi, personale di supporto ecc…)e di educazione sanitaria, ed è referente presso il Medical coordinator per il dipartimento assegnato.

Ø     Sorveglianza dell’aumento delle infezioni delle ferite chirurgiche, attraverso il monitoraggio delle procedure di medicazioni presso il reparto di degenza assegnato;

Ø     Collegamento con il gruppo di lavoro internazionale e con il Medical Coordinator, attraverso riunioni periodiche per la prevenzione ed il controllo delle infezioni ospedaliere;

Il lavoro si svolge prevalentemente in Equipe, attraverso il lavoro gomito a gomito con il personale locale, con i chirurghi e con i pazienti.

Il contesto precario e le situazioni di emergenza, portano molte volte a soprassedere al rispetto rigido e burocratico dei ruoli, creando uno spirito di gruppo ed un modalità di soluzione delle problematiche di tipo collegiale.

Ruolo dell’International Nurse è quindi quello di diventare un punto di riferimento per il personale locale, e per Emergency, ed anche di far acquisire all’interno dell’ospedale una mentalità di prevenzione delle infezioni ospedaliere, attraverso la formazione del personale locale.

Percorso assistenziale del paziente

La prevenzione ed il controllo delle infezioni ospedaliere, hanno lo scopo duplice di: evitare le complicanze che apportano danno o disabilità al paziente, e di evitare un aumento dei costi di gestione della struttura ospedaliera. Facile intuire come all’interno dei nostri ospedali, il corretto utilizzo delle poche risorse a disposizione sia fondamentale.

Attraverso l’uso di protocolli terapeutici, (uguali in tutti gli ospedali di Emergency),  e metodi di lavoro standardizzati, già sperimentati in situazioni di emergenza, il personale locale che accoglie i pazienti in OPD Out Patient Department (il nostro Pronto soccorso), viene preparato, dal personale internazionale ad affrontare i vari tipi di ferita da guerra o War Related in genere, ed a trattare il paziente prontamente in tutto il percorso che lo porterà all’intervento chirurgico (in media 15/30 minuti dopo l’ammissione) ed al ricovero presso il reparto di degenza.

Ogni paziente che giunge al nostro ospedale, a meno che non sia in imminente pericolo di vita, viene trattato immediatamente secondo una procedura standard:

·        Viene assicurato un accesso venoso;

·        Viene somministrata la terapia antalgica;

·        Viene somministrata la terapia antibiotica (vedi scheda “A”)

·        Il paziente viene sottoposto ad una doccia (vedi scheda “C”),viste anche le condizioni di igiene personale in cui versano queste popolazioni;

·        Viene eseguita la prima medicazione delle ferite;

·        Viene registrato;

·        Viene preparato per l’avvio presso la sala operatoria (O.T.).

All’interno dei nostri ospedali, le misure di prevenzione e controllo di efficacia dimostrata (linee guida CDC Atlanta), quali:

ü      Sterlizzazione dei presidi chirurgici;

ü      Lavaggio delle mani prima e dopo ogni procedura che coinvolga il paziente;

ü      Cateterismo urinario a circuito chiuso, nei casi necessari per il tempo necessario;

ü      Abbigliamento sterile in camera operatoria;

ü      Corretta gestione della respirazione assistita.

Sono tutte attività standardizzate da protocolli e procedure con cui il personale locale viene formato dal personale internazionale sia nel campo infermieristico che medico (vedi esempio procedura lavaggio preoperatorio - scheda “B”).

Queste procedure sono sottoposte a valutazione periodica, come a valutazione periodica viene sottoposto tutto il personale medico ed infermieristico dell’ospedale e quello dei posti di Primo Soccorso, mediante la valutazione da parte del personale internazionale presente.

Scheda A

ANTIBIOTIC THERAPY FOR WAR INJURIES

STANDARD TREATMENT (All patients)

OPEN FRACTURES, HEAD INJURIES

Standard Treatment plus

ABDOMINAL INJURIES

Standard Treatment plus

NOTE: Metronidazole or Gentamicyn should be used only in case of severe contamination. 

Scheda “B”

EMERGENCY LIFE SUPPORT FOR CIVILIAN WAR VICTIMS

Associazione umanitaria italiana per la cura e la riabilitazione delle vittime delle guerre e delle mine antiuomo

EMERGENCY Surgical Centre for War Victims, Kabul - Afganistan

Preoperatory Antiseptic Scrubbing Protocol

1. Nails must be short;

2. Remove: Watch, ring, Bracelets, etc.;

3. Wear the mask, nose covered (A), and cap;

4. Open water tap (you can choose the water temperature);

5. Wet hands and forearms until the elbows;

6. Take the soap and soak first your hands, then your forearms until the elbows (1 minute);

7. Rinse your hands and forearms keeping the hands over the elbows (look at fig. E);

8. Take the soap and soak first your hands, then your forearms until the elbows (1 minute);

9. Take one brush and brush your nails (B) and finger tips (C), (half minute each hand);

10. Don’t brush skin of hands and forearms!! (because that skin is too soft);

11. Rinse your hands and forearms as point n° 7;

12. Take soap as point n°8;

13. Wash your hands and forearms carefully (each finger and web) (one minute each hand);

14. Rinse with water first your hands then your forearms, keeping the hands over the elbows;

15. Turn off the tap with your elbows (D);

16. If you touch the tap or something else with your hands or forearms, you must restart the procedure;

17. Dry first your hands with a corner, then your forearms with another corner of small towel (F) .Try not to bring a wet (not sterile) part of the towel back to a dry area.

18. EFFECTIVE TIME: FIVE MINUTE SCRUBS.

P.S.: The Protocol must be followed by nurse and surgeon too;

Washing feet is not allowed in these basins

EMERGENCY Onlus – Ong  – via Orefici2 – 20123 Milano – Tel. 02863161 (r.a.) Fax 0286316336

emergency@emergency.it - www.emergency.it - Codice Fiscale 97147110155 – c/c Post. 28426203

Scheda “C”

Basic Nursing Care

Hygiene of our patients

Walking patient :      

Ensure they shower regularly

Make sure towels and soap are available

Change bed linen as needed, check cache day.

Traction Patient :     

bed bath at least 3 times a week

2 hourly pressure care

change linen at least every two days, more if needed

Multiple wounds Paraplegia :

Bed bath as for Traction patients , if in ICU every day

2nd hourly pressure care

changing linen at least every 2 days

Unconscious Patient :

As above plus

2nd hourly mouth care

2nd hourly eye care

IN ALL CASES USE THIS TIME TO TALK WITH YOUR PATIENT, OBSERVE GENERAL CONDITION.

Do they need a shave? Do they need their hair washed? Do they have a urinal? What is the condition of their skin e.g. any sores. lice. nails dirty etc.

Always treat the patient with RESPECT and DIGNITY always EXPLAIN to the patient what you are doing?

There are three types of washing

1.   Full sponge

2.   Assist sponge

3.   Assist shower

ALL NEW ADMISSIONS TO BE WASHED IN THE FIRST 24 HOURS

1. FULL BED BATH

The nurse has to wash the whole patient HEAD TO TOE, BACK TO FRONT

Take a bowl, towel and soap to the bedside.

Give as much privacy as possible

Provide cup and bowl for mouth wash, if patient conscious .

Changing the linen if soiled or dirty

Patient needed full sponges:

Tetraplegies, hemiplegies and paralegies in acute condition

Bilateral arm amputees

Unconscious patient

Major burns

Young children.

2. ASSIST SPONGE / BED BATH

The level of help required

Taking the bowl of water, towels, soap and face cloth to the patient.

Washing the parts of the body  the patient cannot reach e.g.. back. legs.

Changing the linen if soiled or dirty

Patient needed assist sponge bed bath:

Abdominal surgery / acute phase

Traction patient

Lower limb amputees/ acute phase

Chest  injuries / drains

Single hand / arm injury

Minor burns

Head injuries

3. ASSIST SHOWER

These patients need just a little assistance on the road to recovery

Patient needed assist shower:

Amputees

Abdominal surgery

Recovering burns

Always remember to protect the wound / a plastic bag or a piece of plastic.

La scheda sopra descritta, viene utilizzata all’interno dei nostri ospedali sia dal personale dell’ OPD che nei reparti di degenza; si consideri che i pazienti che giungono in ospedale in questi paesi, si trovano in condizioni igieniche veramente carenti, le ferite che riportano (esplosione da mina, colpo da arma da fuoco, incidente stradale, ecc…) portano all’esposizione di monconi ossei, anse intestinali ed altri organi interni, con penetrazione di agenti esterni nell’organismo.

La rilevazione di un aumentato numero di infezioni delle ferite chirurgiche, o di pazienti con febbre, attraverso i “Report” degli infermieri di assistenza diretta nei reparti dell’ospedale, avvia attraverso il team degli internazionali l’analisi della problematica e la ricerca delle cause di questo aumento delle infezioni su:

• Procedure chirurgiche  eseguite in sala operatoria;

• Abilità tecnica chirurgica generale o specifica;

• Tipologia di intervento (sporco, pulito, d’elezione o d’urgenza);

• Procedura di sterilizzazione dei presidi chirurgici;

• Preparazione preoperatoria della cute;

• Procedura di esecuzione delle medicazioni delle ferite chirurgiche;

• Corretta esecuzione della profilassi antibiotica;

• Corretta esecuzione del lavaggio delle mani;

Come evidenziato anche dalle linee guida di Atlanta, nella lotta alle infezioni ospedaliere, risultano di grande importanza misure quali il ricorso limitato a procedure  a rischio e la riduzione dei tempi di esposizione a questo tipo di procedure.

Negli ospedali di Emergency il ricorso a procedure invasive a scopo diagnostico e/o terapeutico a rischio viene ridotta al minimo indispensabile; per esempio la caterizzazione vescicale è ridotta ai soli casi in cui questa si rende assolutamente necessaria, ed anche i tempi di permanenza del catetere e ridotto al minimo.

Principali tipologie di infezioni riscontrate

Attraverso l’osservazione da parte del team internazionale negli ospedali di Emergency, e soprattutto in base alla tipologia dei pazienti trattati nei nostri ospedali, la tipologia di infezioni maggiormente presenti sono:

• Infezioni delle ferite chirurgiche: Rappresentano la maggioranza delle infezioni osservate, considerando che i nostri centri sono esclusivamente dei centri chirurgici, e che la maggior parte dei nostri pazienti sono feriti da arma da fuoco, coltello mina o scheggia.

• Infezioni del tratto urinario (UTI): Collegate prevalentemente all’utilizzo delle procedure invasive sul tratto urinario, la loro incidenza è stata ridotta attraverso l’uso di protocolli che prevedono la caterizzazione solo in casi specifici ed assolutamente necessari e riducendo il tempo di mantenimento del catetere vescicale al minimo indispensabile;

• Infezioni delle vie respiratorie: Sono le infezioni con l’incidenza minore nei nostri ospedali, grazie alla corretta gestione della ventilazione assistititi sia in camera operatoria che in terapia intensiva, che alla precoce mobilizzazione dei pazienti nel periodo postoperatorio;

 Conclusioni

La prevenzione ed il controllo delle infezioni ospedaliere risulta negli ospedali di Emergency, fattore di fondamentale importanza per la guarigione e la lotta a complicanze di pazienti sottoposti ad interventi chirurgici rappresentati per la maggior parte da amputazioni d’arto e/o organo, in pazienti in condizioni di nutrizione precaria e con sistemi immunitari per lo più compromessi.

La riduzione della incidenza di infezioni ospedaliere, porta al risparmio delle poche risorse a disposizione nei paesi dove si opera, con maggiori risorse messe a disposizione per la cura di un maggior numero di vittime di guerra

Negli ospedali aperti in zone di guerra, molto spesso le soluzioni per la prevenzione ed il controllo delle infezioni, indicate dalla letteratura e dagli studi scientifici, non sono applicabili, a causa di vincoli presenti dal punto di vista ambientale, strutturale, organizzativo e culturale; molte volte la soluzione dipende dall’abnegazione del personale medico, infermieristico e di supporto, locale ed internazionale, i quali attraverso il lavoro di equipe, in situazioni di estrema difficoltà ed urgenza, garantiscono standard assistenziali di livello superiore, altrimenti inimmaginabili i determinati contesti.

Pubblicato su InfermieriOnline il 02.12.03