L’infermiere garantisce l’assistenza infermieristica (case manager), promuove interventi di educazione sanitaria, contribuisce all’integrazione socio-sanitaria, attiva risorse presenti nella comunità al fine di migliorare la qualità assistenziale.
Il medico di medicina generale è il responsabile della continuità assistenziale. Si confronta con il medico specialista, agisce in collaborazione con l’equipe assistenziale nell’individuazione dei bisogni, nella formulazione degli obiettivi, nell’impostazione del piano di assistenza.
L’assistente sociale è figura importante per la valutazione di tutti quei bisogni che esulano dalla competenza sanitaria, ad esempio i bisogni di tipo alberghiero.
Il fisioterapista interviene nella riabilitazione funzionale dei casi acuti, ma la sua figura assume una grande importanza nella gestione della cronicità, dove interviene con educazione al movimento ed alla movimentazione e supporto ai familiari nella gestione della quotidianità.
L’oss è il responsabile dell’assistenza di primo livello, con connotazioni anche di carattere sociale, con particolare riferimento ai bisogni primari quotidiani.
VDM (valutazione multidimensionale)
E’ una metodologia di indagine che, con vari test e scale di valutazione, permette la conoscenza del paziente sul piano funzionale, cognitivo e sociale.
Questo tipo di valutazione garantisce:
-
l’identificazione dei bisogni e delle problematiche assistenziale del singolo paziente
-
guida all’identificazione degli obiettivi assistenziali
-
guida alla programmazione degli interventi permette la verifica degli obiettivi.
Le esperienze sul territorio italiano (es: comune di Rovereto ) hanno evidenziato una riduzione del rischio di ospedalizzazione e della durata di degenza in RSA.
Inoltre si è evidenziata una riduzione del declino funzionale/cognitivo.
Ad un analisi dei costi il gruppo di pazienti campione si è rivelato più significativamente economico.
Si può quindi affermare che la pianificazione programmata attraverso una valutazione multidisciplinare riduce ospedalizzazione e costi. Importante la figura del CASE MANAGER (coordinatore del caso).
Ospedali di Chioggia, Cavarzese, Piove di sacco
Partiti per questa esperienza con l’obiettivo specifico di diminuire del 3% i ricoveri ospedalieri ed in RSA, mantenendo il paziente a domicilio, migliorandone la qualità della vita e coinvolgendo anche i famigliari.
Il MMG diventa punto focale dell’assistenza, assicura la continuità assistenziale tra territorio ed istituto di ricovero. Il mantenere, ove possibile, sempre lo stesso operatore è risultato importante per la buona riuscita della cura. Si viene così a creare un clima di fiducia tra paziente ed operatore e si ha più facilmente il “polso” della situazione. La creazione di corsie preferenziali con strutture ospedaliere e specialisti per eventuali ricoveri e consulenze ha notevolmente abbattuto i tempi di attesa in genere ed evitato ricoveri urgenti
Indispensabile la collaborazione della famiglia.
Domicilio Distretto con la presenza di ambulatori infermieristici.
La segnalazione del bisogno di assistenza domiciliare può venire dal medico di medicina generale, dall'U.O. ospedaliera, dal distretto, dall’utente o dai suoi familiari.
Attraverso una valutazione multidisciplinare si definiscono i bisogni, si fissano gli obiettivi e si imposta il piano d’assistenza.