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Caro collega;
in un servizio di Salute Mentale (SPDC, ambulatorio, Centro Diurno, ecc.) per avviare la cartella infermieristica, quali aspetti amministrativi si devono considerare? Se un modello (specifico e funzionale per l'assistenza in quello specifico servizio) non c'è, l'infermiere ne può curare direttamente e in prima persona la redazione? L'apertura di una cartella infermieristica (nel senso del primo avvio dell'utilizzo dello strumento assistenziale) necessita di autorizzazioni o l'infermiere, riconoscendone la necessità e la funzionalità, e riconoscendo che la stessa legge lo richiede, la può avviare con una decisione autonoma? Tale decisione, va comunicata a qualcuno di superiori responsabili? Eventualmente a chi ed in che modo. È necessario che i fogli siano timbrati o numerati? In un servizio dove i colleghi infermieri si rifiutassero (e succede frequentemente) di utilizzare e rediggere la cartella, può questa essere utilizzata da un solo infermiere o questi, visto il rifiuto degli altri, deve astenersi dall'utilizzarla? Cose scontate? Magari lo fossero. Grazie. Gaetano.

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Gent.le collega,
i numerosi quesiti da lei posti nella sua richiesta contengono aspetti dell'esercizio professionale dell'infermierie in ambito psichiatrico che sono tutt'altro che scontati. Anzi. Sono molto complessi e richiedono attenta considerazione da parte dell'infermiere, e non soltanto. L'adozione della cartella infermieristica è specificatamente prevista per legge dal D.P.R. 384/1990 che recepisce l'accordo per il CCNL del SSN , all'art. 135, che istituiva la "Commissione VRQ dei servizi e prestazioni sanitarie". La meta fondamentale che un progetto di "documentazione infermieristica" in ambito psichiatrico si pone, è quello di costruire una cartella/fascicolo utile a documentare i bisogni assistenziali dell'utenza specifica e le risposte personalizzate che il personale infermieristico fornisce. In altre parole, porre in relazione la domanda e l'offerta di assistenza affinché queste risultino appropriate, efficaci, efficienti e di qualità. Si deve perciò iniziare dalla convinzione che la creazione di un'unica cartella/fascicolo infermieristico per tutto il D.S.M., realtà articolata in diverse strutture (SPDC, DH, CD, CSM, CA, CP, ecc...), sia un punto di arrivo a cui tendere più che di partenza, ma che possono senz'altro essere individuate e rese omogenee molte schede di impostazione comune per guidare e documentare le diverse fasi dell'assistenza. Queste schede una volta scelte, rispetto alle caratteristiche dell'utente psichiatrico e all'organizzazione assistenziale, possono essere riunite per costituire la documentazione infermieristica del dipartimento. Non esistono "percorsi modello" da seguire, essendo peculiare ogni contesto, tranne il rispetto di apposite "linee guida" comuni - qualora esse siano già presenti nell'azienda in cui si opera - di fondamentale importanza. Quanto detto, soprattutto poi per la corretta stesura delle "diagnosi infermieristiche" (per esempio, Teorie infermieristiche di riferimento e/o Nanda).
Prima però di poter avviare un tale progetto, occorre una fase di raccolta dati e sperimentazione che può richiedere anche un periodo di tre-cinque anni. Nella fase di avvio, sarà preferibile utilizzare il termine "cartella infermieristica" per favorirne la comprensione da parte degli infermieri e la possibilità di operare in autonomia rispetto alla cartella medica. Nel futuro prossimo, anche in psichiatria, dovremo più propriamente fare ricorso al termine "fascicolo infermieristico" che è parte della "cartella clinica" unica dell'utente, meglio se informatizzata.
Il contenuto della cartella infermieristica, infine, non è predeterminato in nessuna fonte normativa, come probabilmente è giusto che sia. Il contenuto deve ricavarsi dall'attività infermieristica, così come oggi la intende il quadro normativo dopo le innovazioni apportate con le riforme all'esercizio dell'infermiere operate dalla L. 42/1999 e L. 251/2000 e dallo stesso Codice Deontologico. Si ritiene che devono essere presenti le seguenti parti: raccolta anamnestica; pianificazione; gestione e "diario infermieristico"; valutazione. Per l'autonomia dell'infermiere rispetto all'attivazione della cartella infermieristica basti il riferimento al Codice Deontologico, art. 4.7: "l'infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l'efficace gestione di strumenti informativi". Si tratta di un vero e proprio riferimento "sostanziale" alla cartella, sia essa autonoma o integrata, l'unica in grado di garantire "continuità" nella concezione di assistenza responsabile, che ricade oggigiorno sull'infermiere che lavora in psichiatria. Il termine "efficace gestione" sembrerebbe sgomberare ogni dubbio sul fatto che soltanto l'infermiere deve gestire gli strumenti informativi che riguardano l'assistenza, a meno che essi siano integrati; in quest'ultimo caso l'infermiere farà per la sua parte di competenza.
Nei processi penali (cfr. Pretura di Firenze, sentenza n. 893del 9/3/1994), oggi, la documentazione infermieristica in qualità di "atto pubblico" assume valore pari alla documentazione medica nella ricostruzione del fatto. Per l'ulteriore approfondimento della cartella infermieristica, impossibile da farsi rispondendo ad una faq, suggerirei comunque i seguenti testi: Casati M., La documentazione infermieristica, Mc GrawHill, Milano e Fumagalli E., Lamboglia E., Magon G., Motta P., La cartella infermieristica informatizzata, Edizioni Medico Scientifiche, Torino.
Cordialissimi saluti.
Valter Fascio

 

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