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Noi sappiamo bene che ciò che facciamo non è che una goccia nell’oceano.

Ma se questa goccia non ci fosse del tutto, all’oceano mancherebbe”.

 

Premessa
Volendo parlare oggi di Servizio infermieristico, nonostante la situazione generale molto confusa, sarebbe perlomeno interessante riprendere i troppo presto dimenticati ‘ordini del giorno’ della 12^Commissione Igiene e Sanità del Senato, quelli collegati alla legge n° 251/2000, votati da tutto lo schieramento parlamentare, che prevedevano il ruolo unico della dirigenza infermieristica articolata in tre posizioni funzionali: semplice, complessa e di Dipartimento. 

Questa proposta aveva un suo senso giacché elaborata sul modello istituito per la dirigenza medica data l’analogia delle funzioni. Inoltre riproduceva il modello gestionale dell’organizzazione infermieristica dei Paesi Europei ed interpretava anche le indicazioni del progetto-infermiere dell’OMS per l’Europa del 2000.

In sostanza, il CCNL della Dirigenza Sanitaria del 2000 rendeva già possibile (art. 63 comma 5 del suddetto) il conferimento di incarichi a termine in qualità di dirigente al personale del comparto ancorché sprovvisto di laurea come previsto dall’art. 19 comma 6 del Dlgs n°29/1993, purché ‘capace’ di assolvere la funzione dirigenziale.

Con questa modalità si sarebbe evitato di spendere risorse contrattuali utilizzando l’istituto della posizione organizzativa che è a carico del fondo per la progressione orizzontale poiché l’incarico dirigenziale grava invece sul bilancio dell’Azienda.

Questi ordini del giorno sono stati del tutto disattesi nell’elaborazione pratica della legge in questione, che ha istituito la Dirigenza, e non sono quindi stati successivamente normati, e scarsa possibilità vi è che lo siano ora.

Quale futuro dunque si prospetta per gli infermieri coordinatori all’interno della Dirigenza e del Servizio infermieristico? I punti chiave determinanti sono quelli di sempre, ai diversi livelli di responsabilità: le competenze, l’inquadramento normativo, la formazione specifica, l’irrevocabilità dell’incarico, l’autonomia reale e le corrette prospettive di carriera. 

Le risposte vanno individuate nelle problematiche che il coordinatore vive in questo momento storico, sia sul piano normativo, giuridico, economico, e formativo, sia all’interno del Dipartimento, quale ‘modello organizzativo’ di elezione per lo svolgimento delle attività sanitarie”. 

Cronistoria del ‘coordinamento intermedio’
Entrare nel Servizio infermieristico avendo raggiunto la revisione del ‘profilo’ funzionale del coordinatore e della denominazione significava ‘coerenza’ con le reali funzioni che si andranno a esercitare per rispondere alle concrete esigenze degli utenti. 

Una necessaria precisazione sul termine ‘profilo’: il disegno di legge n° 1645 può forse consegnarci l’istituzione della ‘funzione’ di coordinamento ma non l’auspicato ‘profilo’ funzionale che ben garantisce ciò che un operatore è, cosa fa, i principi cui si ispira. Sarebbe, comunque, stato un ‘profilo’ funzionale e non ‘professionale’: mai si sarebbe staccato da quello dell’infermiere. Non pensino ad un ‘refuso’ coloro che leggono.

L’infermiere professionale e il caposala, fino a non molto tempo fa, hanno mantenuto due diversi mansionari e nessuno si è mai sognato di affermare che il ‘caposala’ non era più un ‘infermiere’. 

Non aver compreso l’importanza di questo, invece, significa lasciare dei ‘nodi’ insoluti in tutta la filiera ospedaliera, perché il coordinatore infermieristico ‘dirigente intermedio’ costituisce effettivamente il trait-d’union fra l’utente e tutti i livelli organizzativi, sia che si collochi, all’interno del Servizio Infermieristico, come coordinatore in ‘staff’ (Aree) oppure in ‘line’ (Dipartimenti). 

A questo punto, tanto varrebbe cancellare del tutto le funzioni di coordinamento (NdR come tanta parte della letteratura già suggerisce) e parlare soltanto più di dirigenza di primo e secondo livello, incarichi di struttura complessa e semplice, e incarichi di alta specializzazione.

Gli infermieri, già in possesso del diploma di laurea e inseriti nella categoria D, non hanno bisogno di avere dei ‘mezzi-coordinatori’ o ‘coordinatori incompiuti’, ma, se mai, dei veri ‘quadri’ intermedi.

La creazione del Servizio infermieristico, oggigiorno, infatti, non può prescindere dall’organizzazione: ideale sarebbe una struttura orizzontale, con coordinatori intermedi d’Area e Dipartimento in posizione gerarchica forte e strutturata, piena autonomia degli infermieri nelle decisioni assistenziali e sul controllo del proprio lavoro.

Un siffatto sistema decisionale permette concretamente di implementare i meccanismi che facilitano la comunicazione con i coordinatori delle unità operative complesse e semplici, la suddivisione delle diverse responsabilità, in modo da garantire continuità e precisione valutativa e il riconoscimento del valore del lavoro, del curriculum e della formazione degli infermieri.

Non occorre soffermarsi oltre su questi aspetti, essendo sufficiente affermare che essi, come è evidente, concorrono a caratterizzare la ‘professionalità’ e la ‘credibilità’ stessa del coordinatore infermieristico intermedio.

L’autonomia e la responsabilità si misurano soltanto sulla professionalità acquisita, e quest’ultima è, innegabilmente, costituita da: studi, formazione post-base, aggiornamento, esperienza.

Le disposizioni allo studio del Ministero per la definizione della figura del coordinatore/dirigente infermieristico intermedio, a suo tempo, recitavano:

“Art. 1 Il caposala è il dirigente infermieristico dell’Unità Operativa e del Dipartimento con funzioni di direzione, di coordinamento, di organizzazione e di gestione dell’assistenza infermieristica ed alberghiera e delle risorse umane e materiali (…). Per accedere alla qualifica descritta dal comma 1, è richiesta una formazione specifica da conseguirsi col Master in management (…) o la laurea specialistica (…) Il certificato Afd è equivalente al Master in management istituito ai sensi del comma 2”.

La Direzione aziendale, per garantire la funzione di guida professionale e di riferimento organizzativo, ha la necessità di esplicitare gli obiettivi da raggiungere, e per realizzare i cambiamenti necessari al raggiungimento deve avvalersi non solo di ‘apicali’ ma di ‘quadri’, che mettano in atto le misure necessarie, per elaborare, introdurre, sostenere i cambiamenti.

Il Dirigente infermieristico intermedio, come afferma un insigne e famoso economista, “ha la funzione di orientare i comportamenti delle persone verso un obiettivo unitario e per questo ha bisogno di competenze organizzative e gestionali e tale concetto è ben diverso da quello di infermiere ‘operatore specializzato’, se pur con esperienza e di alto livello, che invece ha responsabilità tecnico-pratiche”. 

Quale coordinamento per quale Servizio Infermieristico
Nelle realtà più evolute il documento di budget dell’azienda contiene anche le linee annuali di indirizzo della Direzione del Servizio infermieristico, che sono vincolanti per i livelli direzionali intermedi (Coordinatori di Area; Coordinatori di Presidio/Distretto; Coordinatori di Dipartimento; Coordinatori di singola U.O.). 

All’interno della cornice generale, ogni settore individua e negozia i propri obiettivi sia verso l’Azienda sia verso il personale, la ricerca e la professione.

 Dal punto di vista dell’integrazione professionale, occorre dare realmente una ‘valenza’ dipartimentale ed interdipartimentale ad alcune tipologie di unità organizzative.

Una struttura complessa deve catalizzare professionalità e competenze ma non cadere nell’autopoiesi e autoreferenzialità: integrarsi con il Dipartimento con il quale condividere unità organizzative, come il day hospital, ma anche diagnostiche e di urgenza.

Da un punto di vista operativo si intende, dunque, che ogni Dipartimento deve essere in grado di provvedere autonomamente alla gestione del personale assegnato comportando anche l’utilizzo in comune.

Un attuale modello di organizzazione che presuppone anche percorsi assistenziali in cui il paziente entra, riceve prestazioni e esce in unità, magari diverse, necessita almeno di un Dirigente coordinatore infermieristico intermedio per ogni Dipartimento, inquadrato al livello “DS” e con l’attribuzione dell’incarico di ‘posizione organizzativa’.

Quest’ultimo, si può collocare in posizione di ‘line’ rispetto al Dirigente Coordinatore del Servizio infermieristico aziendale (nominato dal Direttore Generale su proposta del Direttore Sanitario - in posizione di staff alla Direzione Generale), oppure al Dirigente Coordinatore d’Area. 

Il Dirigente coordinatore infermieristico di Dipartimento è ‘motivatamente’ individuato dal Dirigente Coordinatore d’Azienda ‘di concerto’ con il Direttore Sanitario dell’Azienda o il Responsabile medico di Presidio; ha rapporti funzionali con il Coordinatore infermieristico di Presidio/Distretto e agisce di concerto con il Direttore del Dipartimento medico interessato. La durata dell’incarico, di norma, rinnovabile, è di 3 anni.

Gli incarichi devono essere conferiti attraverso l’assegnazione di risorse “pesate” attraverso precisi ‘indicatori di complessità’ organizzativa; gli obiettivi devono essere chiaramente esplicitati, e la formalizzazione avvenire tramite la firma di un contratto individuale. Sono previste verifiche periodiche e valutazione finale da parte di una commissione.

Il Dirigente coordinatore infermieristico di Dipartimento deve essere dotato di autorevolezza ed autonomia effettiva, necessaria a governare processi complessi, ad assumersi decisioni operative che hanno ricadute ben oltre la tradizionale unità operativa semplice o complessa di assegnazione, e che permettono di operare mobilitazione di risorse umane e materiali verso aree e momenti di criticità.

Le attribuzioni specifiche sono inerenti l’indirizzo e la gestione trasversale operativa nei confronti dei coordinatori infermieri e operatori di UU.OO. Il Dirigente coordinatore infermieristico di Dipartimento entra di diritto, come membro effettivo, nel Comitato di Dipartimento.  

Quale impegno del ‘coordinatore intermedio’ per quale incentivo.
Si possono enunciare alcune ipotesi: potrebbe trattarsi di una funzione aggiuntiva alle gestione della propria U.O. di assegnazione; potrebbe trattarsi di un impegno totale del coordinatore intermedio considerata la complessità del Dipartimento; l’incarico potrebbe essere attribuito ‘per selezione,’ ‘a rotazione’, oppure, ‘per elezione,’ per un periodo predeterminato ai coordinatori in possesso dei requisiti richiesti.

L’introduzione di un Dirigente Coordinatore infermieristico intermedio, tra quello di gestione di U.O. semplice/complessa e quella di gestione dell’intera Azienda, può diventare una nuova possibilità di carriera per gli infermieri ed un’ulteriore per i coordinatori. 

Quale formazione richiesta al coordinatore
 
Il disegno di legge n° 1645 del 2002 prevede una formazione manageriale per lo svolgimento delle funzioni di coordinamento infermieristico, conseguita attraverso il Master di primo livello, secondo quanto previsto dal D. MURST n° 509/1999, art. 3 comma 8.
Altre fonti professionali ritengono che possa andare bene anche la Laurea Specialistica.
Sorgono spontanee due riflessioni:

- attualmente, per l’assegnazione dell’incarico dirigenziale aziendale è sufficiente molto meno (NdR Ai sensi della norma transitoria sono sufficienti 5 anni in Cat. D-DS e un qualsiasi attestato di formazione manageriale);

- la Laurea Specialistica stessa se sarà “disciplinare”, formerà un futuro Dirigente infermieristico Aziendale che deve poi iscriversi ad un Master di 2° livello per avere una formazione “dirigenziale/manageriale” (quello attuale, per la maggioranza, infatti possiede un titolo dirigenziale: IID, DAI, DSI). 

Conclusione
Prima di terminare è senza dubbio indispensabile sottolineare la rilevanza dei coordinatori che dovranno essere mantenuti in ogni U.O., sia nell’organizzazione Dipartimentale, sia nel Servizio Infermieristico, perché è all’interno della U.O. che si realizzano i processi organizzativi e assistenziali atti a produrre le prestazioni in risposta agli specifici bisogni dell’utenza.

Questi processi, se implementati, per produrre risultati efficaci, efficienti e pertinenti, non possono prescindere, dunque, da una ‘stretta’ collaborazione: si tratta “in primis” di “un continuum”, tra il Dirigente Coordinatore d’Azienda, da un lato, e il Dirigente Coordinatore d’Area, il Dirigente Coordinatore infermieristico di Dipartimento e di unità operativa, dall’altro. E non solamente della collaborazione con i Direttori medici di Dipartimento.

Il livello intermedio è “in bianco”. Si attende un’organizzazione assistenziale fatta di responsabilità verso la qualità del Servizio e delle prestazioni, così come gli infermieri chiedono e i cittadini meritano.

 

Riferimenti normativi del Servizio Infermieristico

 

- Dlgs n° 502/1992, art. 15-septies comma 2;

- Dlgs n° 517/1993;

- Dlgs n° 29/1993, art. 26;

- L. n° 251/2000, art.1 comma 3; art. 6 comma 2; art. 7 comma 3;

- PSN, PSR, leggi ed indirizzi Regionali;                            

- Atto Aziendale.

 

Bibliografia
- Guzzanti E., Mastrilli F. Mastrobuono I., Mazzeo MC. Aree funzionali omogenee e Dipartimenti. Federazione Medica 1994; 10:4-8.

- Del Bono G.. Proposte di linee guida per l’applicazione del modello dipartimentale nelle strutture ospedaliere. Foglio Notizie VI n° 3, 27/5/1996.

- Mastrilli F., Paci A., Carinci P., Alesini A., Simonetti G. Il Dipartimento nel Servizio Sanitario Nazionale. Proposta di linee guida per l’applicazione del modello dipartimentale nelle strutture ospedaliere. Rapporto dell’Agenzia per i Servizi Sanitari, Roma, 1996.

- Chiappi S. Un modello per l’organizzazione sul territorio. L’infermiere n° 6, 2003.

- Coordinamento Nazionale Caposala. Foglio Notizie n° 13 Dicembre 1995

- Coordinamento Nazionale Caposala. Foglio Notizie n° 15 Dicembre 1996.

- Coordinamento Nazionale Caposala. Foglio Notizie n° 21 Dicembre 1999.

- Coordinamento Nazionale Caposala. Foglio Notizie n° 28 Agosto 2003.

- Coordinamento Nazionale Caposala. Atti 5° Congresso Nazionale 1995.

- Coordinamento Nazionale Caposala. Atti 6° Congresso Nazionale 1998.

 

Schema esemplificativo di uno dei modelli di organizzazione dirigenziale del ‘Servizio Infermieristico’:

 

* Tale figura può identificarsi anche in uno dei Dirigenti delle quattro Aree

 Legenda: PO Posizione Organizzativa

                                                                                                            

 Pubblicato su InfermieriOnline il 20.10.03


 

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