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Riabilitazione precoce respiratoria e motoria nel paziente politraumatizzato

  • Giovedì 13 Marzo 2003 22:35
  • Ultimo aggiornamento Martedì 18 Novembre 2008 00:12
  • Scritto da A cura di Stefano Burlando

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Introduzione:

La relazione che presenterò sarà suddivisa in due capitoli inerenti le principali metodiche riabilitative respiratorie e motorie del paziente politraumatizzato. Dapprima però generalizzerò il discorso definendo il concetto di trauma, utilizzando anche dati statistici comprovanti la vasta diffusione epidemiologica di tal evento.

Convenzionalmente si definisce POLITRAUMATIZZATO quel “ferito che presenta lesioni che interessano contemporaneamente più distretti corporei, ossia danni viscerali delle tre cavità (cranio-torace-addome), associate a fratture maggiori d’ossa lunghe o di vertebre e/o gravi lesioni ai tessuti molli, e che comportano un rischio vitale immediato o a medio termine a causa di un’insufficienza respiratoria o cardiocircolatoria”. Considerando per un istante alcuni dati statistici, bisogna osservare che nei maggiori paesi industrializzati mondiali, il traumatismo rappresenta la prima causa di morte nei soggetti con età inferiore ai 40 anni.

Ad esempio in Svizzera, si ricoverano annualmente circa 45000 persone affette da tale patologia, che risulta in ogni modo al secondo posto nella classifica dei ricoveri ospedalieri (15%). Infatti, a farla da padrone, sono le malattie cardiovascolari (18%), seguite dalle malattie respiratorie ed oncologiche (6%). Negli Stati Uniti muoiono annualmente circa 150.000 persone, tenendo conto che, sempre annualmente, si verificano circa 60 milioni d’eventi traumatici (3.600.000 casi necessitano di ricovero); 9.000.000 di traumi all’anno sono invalidanti e “solo” 300.000 casi lasciano un’invalidità permanente.

Purtroppo questa serie impressionante di dati dovrebbe farci riflettere sulla vasta campagna di prevenzione che viene attuata dai mass-media ma che purtroppo solo in parte completamente recepita dalle masse. Inoltre ritengo che considerare dei sistemi di sicurezza (quali ABS, AIRBAG) degli “optional” la dica tutta sul commercio che sta a monte di tale discorso, valutando principalmente l’aspetto economico che quello fondamentalmente umano. Lo scopo di questa relazione è però quello di analizzare le metodiche più efficaci per una valida riabilitazione respiratoria e motoria del paziente, quindi valuterei per prima le misure di supporto respiratorio nel soggetto politraumatizzato.

MISURE DI SUPPORTO NEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO

Riabilitazione Respiratoria “Io l’ho curato….Dio l’ha guarito.” (Ambroise Porè 1510-1590)

Fino all’avvento dei primi decenni di tale secolo, l’unica possibilità per un soldato di salvarsi da una guerra era quella di subire ferite lievi e facilmente guaribili poiché fattori quali l’emodialisi, la ventilazione meccanica, il reintegro dei liquidi circolanti, l’antibioticoterapia, l’utilizzo di materiale sterile, erano ancora vaghe idee, non certezze, quindi impossibili da realizzare. Per tale motivo, rifacendomi alla frase iniziale, bisognava solo sperare nella grazia del Signore al fine che la capacità di guarigione potesse avere il sopravvento. F

ortunatamente ai giorni nostri le cose sono cambiate, riuscendo a garantire un’assistenza completa sotto ogni punto di vista. Con l’avvento della tecnologia e dell’informatica, inoltre si raggiungono oggi dei risultati fino a qualche anno fa insperati; interventi chirurgici considerati utopia fino a qualche decennio orsono, oggi passano quasi inosservati, poiché sempre maggiore risulta la percentuale di riuscita.

Lo stesso dicasi anche per il paziente politraumatizzato che, sempre più precocemente, si tenta di svezzare da una ventilazione meccanica mediante un’azione motoria combinata.

Obiettivo principale è quello di far riacquistare le capacità funzionali del paziente nel minor tempo possibile, reintegrandolo in un quadro di vita relazionale normale. Il pericolo maggiore al quale può incorrere un politraumatizzato è sicuramente quello di un’ipossiemia. Infatti questa non fa che peggiorare un eventuale trauma cranio-encefalico chiuso, aggravando così una possibile emorragia in atto.

A seconda dell’organo interessato dal trauma, varie sono le risultanze dell’insufficienza respiratoria; sicuramente, al fine di evitare pericolose ab-ingestis, una delle prime manovre da compiere sarà il posizionamento di un SNG, al fine di svuotare completamente lo stomaco. I segni rilevabili istantaneamente di primissima insufficienza respiratoria sono valutabili in un’ostruzione delle prime vie aeree (retrazione inspiratoria dei muscoli intercostali - stridore respiratorio - alitamento delle pinne nasali).

E’ giocoforza che esami di screening quali un semplice Rx Torace assumano un’importanza fondamentale durante la fase d’urgenza, al fine di evidenziare eventuali pneumotoraci o “sbandieramenti mediastinici”.

Importante risulterà anche riuscire ad ottenere il maggior numero possibile di dati anamnestici, al momento del ricovero, al fine di valutare, ad esempio, eventuali patologie respiratorie (Pa02 <70 mmHg) precedenti al trauma stesso (nel caso il paziente trattasi, ad esempio, di un accanito fumatore).

Nel qual caso si debba connettere il paziente ad un ventilatore automatico, bisogna tenere conto che con la VAM il paziente deve ricevere una efficace ventilazione ma necessariamente deve “distaccarsi” dal respiratore automatico nel tempo più breve possibile.                                                   

Infatti le maggiori complicanze di una terapia ventilatoria prolungata risultano essere un barotrauma, infezioni polmonari, lesioni della mucosa oro-tracheale, affaticamento “psicologico” del paziente.Generalmente il volume corrente che viene impostato è pari a 7-8 ml d’aria/kg corporeo, ma in pazienti precedentemente ipossiemici tali valori possono addirittura raddoppiare.

Inizialmente la FiO2 (Frazione d’Ossigeno dell’Aria Inspirata) è generalmente pari a 0,4 ma in caso di cianosi persistente o tachipnea ingravescente tale valore aumenta sensibilmente (0,7).Generalmente è tendenza comune aggiungere un supporto di PEEP ogni qualvolta la FiO2 impostata sul ventilatore raggiunga almeno un valore di 0,5.

Sappiamo tutti che compito della PEEP è quello di mantenere positiva la pressione delle vie aeree al fine dell’espirazione, non essendo esente però anche questa da gravi rischi, quali un ostacolo del ritorno venoso in pazienti ipovolemici o un pneumotorace spontaneo iperteso.

A tal fine curioso è lo studio della scuola americana che, in misura preventiva, suggerisce di impostare bilateralmente un drenaggio toracico; ritengo che tale manovra sia eccessiva, in un paziente già di per sé traumatizzato (nel vero senso della parola).

I valori di PEEP generalmente utilizzati oscillano tra i 5-10 cm H20 mentre, sempre secondo fonti americane, si suggerisce un utilizzo superiore ai 20 cm H20.

Quando sospendere la Ventilazione Meccanica?
Quando cominciare una riabilitazione respiratoria del paziente?

Sicuramente il più presto possibile anche perché le manovre di “svezzamento respiratorio” sono molto difficoltose, essendo il paziente difficilmente “svezzabile” in tempi brevi.

I risultati da raggiungere consistono in un aumento della Pa02, con miglioramento globale della compliance polmonare. Durante il periodo di svezzamento bisognerà ridurre gradualmente la Fi02 del paziente, utilizzando delle metodiche respiratorie meno “tiranneggianti” quali la SIMV (Sinchronized Intermittent Mandatory Ventilation).

Infatti in tale metodica il paziente ventila spontaneamente, essendo obbligato a compiere un minimo numero d’atti al minuto (es. 4 atti/min.) impostati ciclicamente dal respiratore, al fine di ottenere un volume minuto valido e sufficiente.

Il vantaggio più consistente di tale tecnica è dato da una minore pressione intratoracica, con minor rischio di barotrauma; inoltre ciò permette un risultato “psicologico” nel paziente, rendendosi conto di riuscire a ventilare spontaneamente, così scavalcando quell’insormontabile scalino dato da una ventilazione artificiale.

Altra metodica da noi molto utilizzata è la M.M.V. (Mandatory Minute Ventilation), in cui il paziente ventila spontaneamente; il ventilatore però, a cicli fissi, valuta il volume minuto del paziente e se questo non fosse efficace, lo integra con degli atti meccanici fino al raggiungimento della quota d’aria richiesta.

Quindi tale metodica risulta essere di “ulteriore svezzamento” poiché l’eventuale assistenza respiratoria offerta dal ventilatore viene fornita SOLO se la ventilazione del paziente è inferiore ad un valore di sicurezza precedentemente prefissato.

Ultima metodica che voglio menzionare è il PSV (Pressure Support Ventilation), in cui ogni atto ventilatorio del paziente viene aiutato dal ventilatore automatico con un aumento di flusso integratorio; è giocoforza affermare che in caso d’apnea il ventilatore non erogherà alcun aiuto respiratorio.Anche tale metodica è bene accettata dal paziente che, mantenendo costanti i propri atti ventilatori, riceve sempre un valido supporto. Quindi si può affermare che, paradossalmente, si comincia a svezzare il paziente dal ventilatore fin dal momento in cui il paziente vi è stato collegato.

ALTERAZIONI FUNZIONALI DEL POLMONE

E’ bene suddividere quattro fondamentali alterazioni funzionali del polmone conseguenti ad un evento traumatico, in base alla gravità dello stesso e ogni alterazione in questione presenta un diverso approccio infermieristico riabilitativo. Nel caso di una  IPOSSIEMIA ACUTA LIEVE, il paziente ventila generalmente tramite maschera di Bard, con una Fi02 di 0,4 – 0,5.

L’evento scatenante è solitamente un trauma chiuso di modesta entità, per cui un buon ripristino della volemia è sufficiente a compensare l’evento.

L’ipossiemia è lieve (50-70 mm Hg) per cui la misura infermieristica consiste nel sorvegliare attentamente il paziente mediante ripetuti controlli emogasanalitici, valutando anche lo stato di coscienza ed eventuali cambiamenti nel colore della cute del soggetto.

L’IPOSSIEMIA ACUTA GRAVE viene scatenata da un grave stato di shock ipovolemico, in seguito a lesioni extratoraciche, determinando così l’utilizzo di un’elevata quantità di liquidi da infondere. Si preferisce intubare il paziente per almeno 72 ore, al fine di ristabilire completamente le gravi alterazioni della compliance polmonare. La prognosi è generalmente buona, a meno che non intercorrano concause che possano scatenare alterazioni funzionali (ARDS-MOF). Valgono in questo caso le varie forme di svezzamento viste precedentemente.

L’IPOSSIEMIA A DECORSO PROGRESSIVO rappresenta un successivo pericolo per il paziente, essendo causata da un violento trauma chiuso (un esempio su tutti è offerto dal paziente soggetto ad esplosione di una bombola di gas con inalazione di fumo). L’assistenza respiratoria supererà sicuramente le 72 ore, con valori di PEEP e Fi02 elevati.

Si consiglia in questo caso praticare al più presto la tracheostomia, per via degli indubbi vantaggi che questa offre rispetto ad una intubazione tracheale. E’ stato studiato infatti che generalmente dopo undici giorni d’intubazione oro-rino tracheale, nel 12% dei casi si manifestano fenomeni di stenosi laringo-tracheale.

La tecnica tracheostomica secondo Fantoni offre, ad esempio, valide garanzie al paziente, migliorando la gestione infermieristica quotidiana. Infatti i vantaggi della translaringea si evidenziano in una sicurezza nell’esecuzione, eliminando l’effetto “scalino” comune alla tracheostomia classica. Inoltre si evitano trazioni e slaminamenti degli strati anatomici, con conseguente riduzione del tessuto traumatizzato. Tale metodica chirurgica inoltre previene eventuali infezioni postoperatorie, per via dell’"effetto sigillo” creatosi tra il versante tracheale e quello cutaneo, riducendo fenomeni emorragici (avendo evidenziato precedentemente il piano sottostante con la transilluminazione).

Ristabilire un paziente tracheostomizzato consiste fondamentalmente nell’offrire un valido aiuto ANCHE AI FAMILIARI, impegnandosi durante l’intero arco del ricovero, rendendo indipendenti gli stessi nella quotidiana gestione della cannula. Quest’operazione è molto complessa, in quanto l’infermiere viene coinvolto su vari fronti distinti e cronologicamente delineati. Nella fase pre-tracheostomica sarà importante stabilire un clima di fiducia tra operatore sanitario e paziente, prevenendo quotidianamente ansie e paure; il paziente ed i suoi familiari devono sempre essere al corrente della situazione clinica e la figura infermieristica dovrà supportare psicologicamente il paziente e la sua famiglia, offrendo il massimo del comfort nelle cure intensive, rendendo così meno invalidante la cannula tracheostomica ed il respiratore automatico.

Nel caso l’insufficienza respiratoria evolva verso un quadro di ARDS, il tipo d’insulto sarà causato generalmente da gravissime sepsi batteriche polmonari o in altre sedi. In tali casi il decesso è generalmente la regola piuttosto che l’eccezione, poiché quotidianamente s’instaurano complicanze fondamentalmente respiratorie. L’ipossiemia diviene progressivamente inesorabile, refrattaria anche alle quotidiane manovre di pronazione. Aumentano le resistenze vascolari polmonari, diminuendo la compliance; i focolai broncopneumonici saranno numerosi, con un grave quadro di edema polmonare interstiziale.

La prima manovra infermieristica (ma non solo) consiste nella pronazione del paziente poiché da recenti studi si è valutato che tale manovra determina un netto miglioramento dei parametri emogasanalitici. Inoltre, dopo tale tecnica migliora altresì la compliance toraco polmonare e la saturazione parziale dell’ossigeno. Sono esclusi da tale manovra pazienti con edema cardiogeno o cerebrale, casi di ipertensione endocranica o tutte quelle situazioni che materialmente impediscono una pronazione. Purtroppo nel politraumatizzato grave è spesso proibitivo eseguire ciò, di per sé molto importante nella gestione del nursing.

Il paziente che dovrà essere mobilizzato andrà infatti dapprima accuratamente preparato (toilette del cavo orale, fissaggio dei vari tubi e sondini, cambio delle medicazioni), verificando che non si formino strozzature o pericolosissime trazioni (quali nei bulau toracici). Si consiglia eseguire tale manovra almeno in cinque persone, suddividendola in quattro fasi distinte:

  1. Posizionare le braccia del paziente distese lungo i fianchi, quindi spostarlo verso il bordo del letto controlaterale alla rotazione
  2. Roteare il paziente su di un lato
  3. Far portare il braccio sottostante sollevando il tronco ed il bacino
  4. Terminare la rotazione verificando la tenuta dei raccordi, della cannula tracheostomica e dei drenaggi in genere. 
La testa, lo sterno e la cresta iliaca sono i tre punti di appoggio in cui il paziente dovrà posare per alcune ore, per cui sarà fondamentale l’utilizzo di presidi morbidi e anallergici da posizionare al loro cospetto. E’ un momento molto importante nell’assistenza infermieristica quotidiana, poiché i risultati che si ottengono dipendono anche dalla qualità dell’assistenza fornita. Credo che la riabilitazione respiratoria, oltre che essere supportata dall’aiuto di un fisioterapista, sia un compito fondamentale dell’Infermiere Professionale in quanto implica l’utilizzo di molte energie (oltre che pazienza), ma le soddisfazioni personali che si ricevono valgono sicuramente gli sforzi erogati dall’intera équipe.
 
MISURE DI SUPPORTO NEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO
Riabilitazione motoria
E’ indubbio che tale metodica rivesta molta importanza per il degente poiché tre sono gli obiettivi su cui ci si deve prefissare e su cui basare la propria strategia operativa:
  1. Preservare la mobilità osteo-mio articolare
  2. Contribuire ad uno sviluppo della massa muscolare
  3. Reintegrare il soggetto nella routine di vita quotidiana
E’ giocoforza che non vanno assolutamente tralasciati gli aspetti psicologici, fondamentali nel caso di un paziente obbligato a permanere in letto per un lungo periodo di tempo.
Generalmente è corretto suddividere una rieducazione motoria in quattro fasi principali:
  1. Rieducazione precoce a letto
  2. Indipendenza a letto
  3. Autonomia in carrozzella
  4. Rieducazione alla deambulazione
Fase 1: RIEDUCAZIONE PRECOCE A LETTO
 
Tale fase deve iniziare il più precocemente possibile, ovviamente compatibilmente con la gravità e la localizzazione del trauma. Fondamentalmente sarà necessaria una prevenzione alle lesioni da decubito, cominciando fin dal
I° STADIO (ARROSSAMENTO), in cui la cute presenta rossore, escoriazione superficiale o flittene. Si consiglia trattamento con SILICONE SPRAY, oltre che una precoce mobilizzazione del paziente.
Il II° STADIO (GRANULAZIONE), è caratterizzato dalla ricomparsa di tessuto irrorato, ovvero con fondo a bordi rosei. Si consiglia una detersione con soluzione di RINGER, quindi copertura con COMFEEL IDROBENDA. Tali placche hanno uno strato esterno spugnoso ed uno interno gelatinoso. Aderiscono bene alla cute, la gelatina tende a sciogliersi formando un essudato che favorisce la proliferazione cellulare, protegge ed ammorbidisce la piaga preservandola dalla contaminazione batterica e dal materiale organico.
Il III° STADIO (FERITA SIERO-INFETTA), è caratterizzato da tessuto tumefatto, maleodorante, secernente liquido più o meno trasparente. Si consiglia una detersione chimica e meccanica oltre ad un lavaggio con Ringer. Quindi medicare con IODOSORB (una polvere molto fine in grado di assorbire gli essudati, liberando iodio) o DUODERM POLVERE; quindi occludere il tutto con COMFEEL IDROBENDA. Si consiglia non usare lo IODOSORB su grandi lesioni per via del riassorbimento di iodio.
Infine il IV° STADIO (NECROSI), è caratterizzato da un tessuto privo di irrorazione sanguigna, presentandosi come una placca grigio-nerastra; si consiglia una detersione con RINGER, quindi medicare con COMFEEL PASTA ed occludere con COMFEEL BENDA. Talvolta è utile anche una EXERESI CHIRURGICA anche se, il raggiungimento di tale stadio sicuramente rappresenta un insuccesso per l’intera équipe medico-infermieristica, non essendo riuscita a svolgere un’efficiente manovra preventiva.
Ciò determina un comportamento di negligenza, ovvero un “atteggiamento di trascuratezza, di mancanza di attenzione e di accortezza, nella mancanza di diligenza, nella omissione volontaria di determinare precauzioni che il soggetto che compie il fatto conosce e volontariamente non adotta”. Credo che l’esempio utilizzato sia uno dei più lampanti nel dimostrare le gravi responsabilità alle quali si può incorrere non lavorando come in realtà tutti noi sappiamo andrebbe fatto.
Gli interventi di MOBILIZZAZIONE PASSIVA dovranno essere effettuati con dolcezza, utilizzando un braccio di leva “corto”, al fine di non danneggiare il segmento osseo interessato, prevenendo microtraumi (ad esempio su un precedente substrato osteoporotico). Gli interventi di MOBILIZZAZIONE ATTIVA hanno il compito di ripristinare il tono muscolare, aumentando il più possibile il grado di forza. Fondamentale risulterà posizionare il paziente su una carrozzella, intensificando i movimenti e gli esercizi. Da non dimenticare un ripristino della indipendenza intestinale e vescicale, mediante l’utilizzo di una comoda e quotidiana “ginnastica vescicale”, rinforzando il muscolo detrusore al fine di ricreare un equilibrio non solo fisiologico ma anche psicologico nel paziente. La GINNASTICA RESPIRATORIA assume una importante valenza in ogni tipo di trauma, sia in modo “meccanico” (mediante l’ausilio del ventilatore), che in modo “manuale”, grazie agli esercizi svolti dal fisioterapista. Nel caso di rieducazione all’utilizzo del diaframma, il paziente andrà indotto a ventilare contro resistenza, utilizzando una progressiva intensità. Obiettivo finale sarà il raggiungimento di un CARICO IN STAZIONE ERETTA, raggiungendo risultati gratificanti e fondamentali nella psiche del paziente, ottenendo (a brevi passi) una indipendenza fino a qualche tempo prima insperata.
 
Fase 2: INDIPENDENZA A LETTO
 
In tale fase si deve far sì che il paziente possa gestire autonomamente i propri bisogni quotidiani (lavarsi, alimentarsi, leggere), utilizzando il tronco quale perno principale dei propri movimenti. A tal fine non dovranno mancare esercizi atti a tonificare la muscolatura degli arti inferiori, poiché tale fase altro non è che la prosecuzione intensificata della precedente. Se il reparto è fornito di palestra, è fondamentale almeno una seduta di 2 ore giornaliere, creando così anche una terapia di tipo “occupazionale”.
 
Fase 3: AUTONOMIA IN CARROZZELLA

Il paziente può ora muoversi in maniera sicuramente più disinvolta, con costrizioni sicuramente limitate rispetto alle precedenti fasi. Per il degente è sicuramente un ritorno alla normalità potersi alimentare seduto ad un tavolo, spostandosi più o meno liberamente in uno spazio che, seppur limitato, diviene fondamentalmente importante.

Generalmente si tende a mantenere il paziente seduto in carrozzella se riesce a superare dei test preparatori in un tempo che superi almeno i 15 minuti di autonomia.Questa si può valutare mediante esercizi preliminari svolti a bordo del letto.  

Fase 4:  RIEDUCAZIONE ALLA DEAMBULAZIONE

Tale fase rappresenta il raggiungimento di un “target” sicuramente carico di difficoltà, poiché variabile di modifiche ed imprevisti (a seconda della gravità del trauma).

E’ giocoforza affermare che un paziente, prima di intraprendere una vera e propria rieducazione alla deambulazione, dovrà aver effettuato dei precedenti esercizi sull’equilibrio ed il controllo della postura, oltre ad aver consolidato una stabilità “interiore”, fondamentale per il raggiungimento dell’obiettivo prefissato. Gli esercizi deambulatori mireranno alla attuazione di una marcia che si avvicinerà a quella normale, mediante l’ausilio di attrezzi da palestra.

E’ giusto quindi affermare che la tecnica aiuta molto nella intensività assistenziale infermieristica quotidiana, offrendo materiale estremamente affidabile e sofisticato che sicuramente toglie molto lavoro (anche preventivo) all’intera équipe sanitaria. Ma la tecnica ed il progresso non bastano se non interviene una fondamentale dimensione relazionale ed affettiva nella quotidianità dell “io infermieristico” che, se trascurato, vanifica sicuramente gli sforzi compiuti. Ma esisterebbero reali sforzi senza la giusta comprensione di ciò che si sta facendo?

Bibliografia
  • Adamini I.; “Il protocollo dello studio prono-supino. Il ruolo dell’Infermiere Professionale” Atti Smart 1997
  • “AA.VV.; ” I corsi ATLS dell’American College of Surgeons in Italia” Emergency Oggi 1/1
  • Benci L.; “Aspetti giuridici della professione infermieristica” McGraw-Hill
  • Burlando S.; “La tracheostomia translaringea (TLT), una nuova metodica per l’Area Critica” Atti XV Congresso Nazionale ANIARTI 1996 ·
  • Carter D.;- Polk H.; “Il paziente traumatizzato” Il pensiero scientifico editore 1984
  • Maineri L.; “Protocollo lesioni da decubito” Servizio di Rianimazione Az.Osp. “Villa Scassi” Genova · Orsi L.; - Mariconti M.A.; “Rianimazione e Terapia Intensiva per Infermieri Professionali” 1984
  • Valobra G.N.; “Trattato di medicina fisica e riabilitazione” UTET 1993
Pubblicato su InfermieriOnline il 16.03.03
Stefano Burlando - Servizio di Rianimazione A.O. “Villa Scassi” (GE)