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Salve, sono un infermiere in servizio presso un SPDC. vorrei proporle un mio dubbio in merito alla eventuale mia responsabilità, davanti ad un giudice, su come ho erogato assistenza infermieristica adeguata ad un caso X. A me e a tutti gli infermieri del dipartimento di salute mentale è stata imposta una cartella infermieristica inserita in linee guida date dallo stesso dipartimento, la quale non possiede nessuna parte dove fare una valutazione del paziente e nessuno strumento  (scale di valutazione da usare ecc..) approvato per eseguirla, quindi in parole povere, la nostra cartella è composta da una raccolta dati anagrafici e di ingresso, una per i parametri vitali, una scheda per eventi di aggressione e un diario infermieristico. Faccio presente che la cartella non può essere modificata per non differire da quella degli altri SPDC del dipartimento. Il mio ulteriore quesito è, visto il D.M. 14 Settembre 1994, n. 739, dove io leggo come obbligo mio,  la formulazione della valutazione, pianificazione ed obiettivi, il non documentare queste fasi del processo di cura sul paziente mi rende comunque manchevole nonostante l'azienda non mi abbia fornito il modo con cui documentare.

La ringrazio anticipatamente per il tempo che vorra dedicarmi e rimango in attesa di una sua risposta.
Cordialmente M.N.


Gent.le collega,

con la Legge n. 42 del 26/2/99 si sono definiti due importanti elementi della vita professionale dell'infermiere: 1) la sostituzione della definizione "professione sanitaria ausiliaria" con la definizione "professione sanitaria"; 2) l'abolizione del DPR 225/74 conosciuto come il "Mansionario". La cartella infermieristica è Atto pubblico in senso lato (la sua adozione è riconosciuta dal D.P.R. 384 del 1990) perché redatto da un incaricato di pubblico servizio nel pieno esercizio delle sue funzioni. Per quanto concerne la regolare compilazione, il segreto e la conservazione è applicabile la normativa riguardante la cartella clinica. Trattandosi dell'unico strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell'infermiere è evidente che il mancato utilizzo possa avere dei risvolti a livello di responsabilità giuridica e deontologica (Codice Deontologico Infermieristico 2009). Le linee guida per la stesura/implementazione della cartella infermieristica nell'ambito del DSM prevedono comunque step obbligatori, quali: riferimento al gruppo di progetto aziendale per le parti comuni a tutte le cartelle aziendali; coinvolgimento di infermieri e coordinatori del dipartimento di salute mentale in un apposito staff di lavoro a piccoli gruppi omogenei; discussione in riunioni plenarie; approvazione da parte del gruppo di progetto e da parte servizio infermieristico aziendale. A regime, dopo sperimentazione, nomina di un referente per la documentazione infermieristica del DSM. Non è una variabile ma un obbligo avere uno strumento che documenti i bisogni assistenziali per rendere reale il concetto di appropriatezza e miglioramento continuo della qualità dell'assistenza infermieristica al paziente.

Cordiali saluti.

Valter Fascio  Infermierionline

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