INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO

di Adele Sandri

Introduzione

L’ospedale, pur rimanendo il baluardo della salute oggi ha bisogno di braccia anche esterne alla sua struttura. L’1/01/1995 parte la riforma della sanità, che si esprime nella separazione tra potere politico e gestione tecnica.

La gestione tecnica delle ASL viene affidata a manager, scelti su criteri manageriali e non più politici. Il rinnovo dell’incarico ogni 5 anni, pone le basi per una verifica periodica del loro operare, e funge da controllo; se alla fine del mandato il progetto aziendale non è stato raggiunto, il manager (o direttore generale) non viene riconfermato.

Inoltre cambia il modo di calcolare la spesa sanitaria.

Il costo delle prestazioni è determinato in relazione alla patologia trattata e non più in base alla lunghezza del trattamento stesso. Tutto ciò per dare al cittadino un servizio di qualità con un costo noto e controllato.

La Qualità.

È solo all’inizio del secolo scorso (tra il 1931 ed il 1940) che si cominciano ad utilizzare tecniche di analisi statistica per monitorare la qualità dei prodotti.

Nel dopoguerra la qualità era ancora considerata come sinonimo di lusso, quasi che fosse una qualità estetica e non funzionale. Più avanti nel tempo la qualità viene a definire l’oggetto che risponde in modo maggiore alle esigenze individuali del cliente. E’ solo degli anni ’80 il concetto di qualità come rispondenza ai  bisogni esplicitati dal cliente.

Si viene a sviluppare, in questo modo, il concetto di Customer driver (guidato dal cliente) in cui la priorità è rappresentata dalla comprensione dei bisogni del cliente e dalla loro soddisfazione.

Per realizzare tutto ciò nasce la nuova strategia aziendale: TMQ, cioè la Total Quality Management, che prende in considerazione la soddisfazione del cliente, la qualità del prodotto come chiave di lettura dell’efficacia dei servizi offerti, l’aggiornamento continuo, teso al miglioramento delle prestazioni, il coinvolgimento della totalità del personale.

La sanità produce servizi.

Il prodotto industriale è materiale, la produzione precede il consumo ed il cliente percepisce solo quest’ultimo, in nessun modo interviene nel processo produttivo. Il fornitore di servizi produce beni intangibili, i quali nascono da un contatto diretto con il cliente. Inoltre la qualità dei servizi è multidimensionale, oltre l’aspetto prettamente tecnico, l’apprezzamento da parte del cliente comprende anche gli aspetti relazionale, economico, organizzativo, ambientale, d’immagine.

Ora la sanità ha dei limiti di spesa, per cui tutti (cittadini, famiglia, stato) devono tendere ad un bilancio economico positivo od almeno in pareggio. Il direttore generale deve avere come obiettivo il raggiungimento della qualità, mantenendosi entro il budget assegnatogli; se poi riesce ad avere anche un utile in positivo avrà la possibilità di reinvestirlo per il miglioramento dei servizi o per crearne di nuovi.

Con l’introduzione di questo sistema sarà possibile valutare obiettivamente ogni struttura su quanto e come produce. Sarà possibile confrontare la qualità dei servizi, venendo così a creare un clima competitivo, molla che spinge alla ricerca del continuo miglioramento.

Focalizzando l’utente come attore primo della “commedia” sanità, è però necessaria una svolta culturale, che modifichi il concetto di sanità stesso.

Passare dalla figura del medico prescrittore ed unico ed insindacabile depositario della cura, a quella del cittadino informato, che stipula un contratto con la struttura cui si rivolge. Viene a cadere la centralità della figura medica, il medico diventa attore di un “momento” del percorso sanitario. E’ senz’altro questo lo scoglio più grosso da superare. Modificare la mentalità della maggior parte dei medici e fare accettare questa nuova tipologia professionale.

Il nuovo sistema di finanziamento ha ridimensionato il ruolo dell’ospedale, caratterizzandolo come struttura di ricovero per pazienti acuti ad elevato livello di gravità; conseguenza naturale è la dimissione precoce (o addirittura il “ non ricovero”) dei pazienti subacuti e dei ricoveri ordinari.

E’ necessario, a questo punto, distinguere le situazioni che vanno indiscutibilmente ospedalizzate, da quelle che possono essere adeguatamente seguite dal territorio. 

Ad esempio, per quello che riguarda la gravidanza, la prima visita può avvenire indifferentemente sia in ambulatorio ospedaliero che territoriale.

Questo perché tutta la gravidanza è scandita da esami ematici e strumentali, che devono essere effettuati periodicamente. La scelta dell’ospedale o del territorio avviene in un secondo tempo: la gravidanza fisiologica, cioè normale, può essere tranquillamente seguita in ambito territoriale, mentre all’ospedale sarà opportuno lasciare la responsabilità di tutte le gravidanze che si preannunciano, o lo diventano durante l’evolvere, “difficoltose”.

Il territorio diventa protagonista, ad esempio, per la dimissione precoce della puerpera e del suo bambino. E’ evidente che, senza un buon supporto che segua a casa la donna appena dimessa nei primissimi giorni, è impensabile pensare ad una dimissione precoce.

Protocollo diagnostico per la tutela della maternità responsabile

1.      priorità di un servizio ambulatoriale  

2.      identificazione della gravidanza normale ed a basso rischio  

3.      identificazione precoce e cura delle complicanze mediche ed ostetriche di una gravidanza senza fattori di rischio  

4.      identificazione delle pazienti a rischio medico od ostetrico noto  

5.      pianificazione e diversificazione dei controlli in base alla regolarità del decorso, alla presenza di fattori di rischio noti o subentranti  

6.      monitoraggio del benessere e della crescita fetale

NB: la gestione ambulatoriale può concretamente consentire un ampio monitoraggio e consentire una maggiore e mirata selezione dei ricoveri.

Tutta la parte che riguarda l’attenzione agli extracomunitari è bene che rimanga territoriale; l’approccio primario ha quasi sempre la necessità di, oltre la classica visita, prolungarsi in educazione sanitaria alla contraccezione, od in caso di gravidanza, nella spiegazione dei diritti/doveri che vi sono per la donna in questa condizione. Tutto questo, se somministrato in ambiente ospedaliero intaserebbe lo stesso. Sarà cura poi, degli operatori territoriali, inviare l’utente alla struttura ospedaliera qualora se ne presenti la necessità. In questo modo il territorio riesce a “filtrare” le pazienti per non sovraccaricare il servizio ospedaliero. Il trattamento di patologie di un certo peso, che necessitino di intervento chirurgico, le gravidanze che manifestano problemi, devono comunque essere prese in carico dal servizio ospedaliero.

Un altro grosso compito del territorio è la prevenzione.

La parte preventiva (campagne di informazione con screening sulla popolazione) è carico delle strutture territoriali.

Lo scopo dell’integrazione tra servizi territoriali ed ospedale è quello di “scaricare” l’ospedale, fermo restando che poi dovrà essere per forza protagonista nel momento del parto.

Nella realtà genovese, l’unica esperienza che si avvicina alla casa di maternità è la casa del parto dell’ospedale San Martino. Escluderemmo il parto a domicilio perché riteniamo sia tropo oneroso in termini di risorse umane ed economiche.

Conclusioni.

La logica sanitaria è quindi quella di fornire, su tutto il territorio nazionale, gli stessi livelli minimi di assistenza, i quali rappresentano anche il massimo erogabile dal servizio sanitario nazionale.

Il coinvolgimento delle regioni è senz’altro positivo, anche se crea problemi per le diverse tipologie socio/regionali.

Ad esempio, se consideriamo la Liguria, la presenza di un’alta percentuale di anziani ricade sul sistema sanitario per una più alta percentuale di morbi-mortalità e disabilità; tenendo anche presente il minor gettito economico dovuto alla massiccia conseguente presenza di trattamenti economici  “tutelativi”  (esenzione per malattia, reddito, età).

Quindi una logica di efficacia in termini di salute ed equità.

Ma come valutare l’esito delle prestazioni fornite? Ecco che intervengono alcuni parametri da applicare all’azienda erogatrice dei servizi:

-indicatori di esito:                 mortalità evitata

eventi morbosi evitati

miglioramento dello stato funzionale

miglioramento della qualità della vita

anni di vita guadagnati 

-indicatori di efficacia:

     capacità di realizzare programmi (servizi offerti/ servizi programmati)

percentuale di domanda soddisfatta (servizio prestato/domanda di servizio)

propensione alla richiesta (n° domande pervenute/n° residenti)

-indicatori di efficienza: 

indice generale (costo complessivo servizio/output)

indice fattoriale (costo singolo fattore impiegato/output)

indice di produttività (output/quantità singolo fattore impiegato)

spesa media utente (spese totali/ore totali di assistenza)

In questo modo abbiamo termini oggettivi su cui lavorare per valutare le prestazioni fornite nell'’ottica del miglioramento continuo. Il problema principale è l’attendibilità delle valutazioni statistiche, che confluiscono dai vari servizi: le “famose” statistiche mensili.

L’importanza del contenimeno della spesa sanitaria non è “passato” a tutti i livelli operativi; quindi, spesso, i livelli inferiori non hanno recepito l’importanza di compilare in maniera corretta le statistiche.

Il finanziamento sanitario è erogato principalmente dallo stato, con il fondo sanitario nazionale, che contribuisce per un 53% (di cui l’85%  è dato dai lavoratori dipendenti ed arriva direttamente alle casse regionali).

Le regioni intervengono con un 42%, le ASL con un 2%, le regioni a statuto speciale con un 3%; inoltre, altra fonte di finanziamento, sono le entrate fornite dai ticket sanitari (regolati dai Commi 1 e 9 dell’Art. 4 del D.Lgs 502).

Difficoltosa è la valutazione dei costi ; a parte i costi diretti (sistema sanitario/paziente/famiglia) e quelli indiretti (ridotta produttività economica per malattia), la valutazione dei costi intangibili (aspetti psicologici/qualità della vita) diventa problematica.

I benefici delle prestazioni erogate dall’Azienda esprimono, in termini monetari, i costi evitati con il trattamento; l’efficacia si esprime non solo in termini monetari, ma è necessaria anche una valutazione clinico/epidemiologica) riguardando morbi-mortalità e disabilità ed anni di vita guadagnati.

Per quello che riguarda i costi intangibili (qualità della vita, preferenze del paziente, grado di soddisfazione) che sono dati soggettivi, negli USA hanno

“inventato” un’unità di misura: i QUALYs (QUALITY ADJUSTED LIFE YEARS). Questi QUALYs quantificano gli anni di vita guadagnati considerando la qualità di vita per ogni anno.

Servizio territoriale.

La dimissione precoce ospedaliera, vista come risparmio economico e di risorse, presuppone la presenza di una rete territoriale funzionante.  Indispensabile perciò quantificare i costi anche di questa rete. Il risparmio ottenuto da una più oculata gestione dei ricoveri ospedalieri , deve essere equamente ripartito tra ospedale e territorio, ma non è possibile fare preventivi di finanziamento se non si hanno dati sui costi.

Ad esempio: dimettere il paziente che poi deve continuare a casa medicazioni o terapie brevi, è davvero economico o l’incidenza dei costi dell’assistenza territoriale supera il risparmio ottenuto?

E ancora: visto che, in ambito sanitario, la positività di una prestazione è determinata anche da dati intangibili, come percepisce il paziente così dimesso, la qualità erogata dal servizio?

Necessario costruire una banca dati sulla richiesta di assistenza domiciliare da parte della popolazione, integrata da ricerche cliniche /epidemiologiche sulle patologie più frequentemente presenti.

Primi “fornitori” di quest’archivio sono i medici di medicina generale, i quali, però, mal recepiscono il loro coinvolgimento sul territorio.

La figura infermieristica diventa l’anello di congiunzione del passaggio dall’assistenza ospedaliera a quella territoriale.  Nell’analisi dei costi, quindi, è indispensabile introdurre quelli necessari all’assunzione di un congruo numero di infermieri e quelli per la programmazioni di interventi di aggiornamento periodici.

Come ho già detto è necessario modificare la percezione culturale della sanità. Gli operatori devono darsi obiettivi a lungo termine anche per quello che riguarda le incentivazioni economiche. Solo reinvestendo gli utili eventualmente risparmiati in servizi e non in incentivi si potrà effettivamente valutare dove di risparmia e dove no, attivando quindi le strategie migliorative del caso. Dobbiamo essere consapevoli tutti dell’importanza di mantenere un buon livello sanitario per tutti e la “protezione” per le fasce deboli. Una volta reso stabile questo sistema sanitario, verrà anche il tempo di parlare di incentivi.

Bibliografia

• Qualità percepita e soddisfazione dei clienti A.M. Ghizzoni  Corso di management per le professioni sanitarie-anno 2003

• DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali- Elio Guzzanti-Pensiero Scientifico editore-maggio 1996

• Aziende Sanitarie e modelli di uso dei DRG-      Vitullo/Carinci/Lepori/Rognoni-il pensiero scientifico editore-febbraio 1997

Pubblicato su InfermieriOnline il 12.10.03