LA CARTELLA
INFERMIERISTICA in un Centro di Salute Mentale
Strumento ideato e sperimentato da Gilberto Coppa, infermiere al CSM di Aprilia.
A cura di Claudia Giovannelli
La documentazione infermieristica è ormai divenuta un indispensabile strumento di assistenza al paziente. Tuttavia, non esiste ancora una disciplina legislativa omogenea al livello nazionale che permetta in maniera equa l’applicazione della cartella infermieristica nello specifico delle varie discipline, ma il tutto è piuttosto affidato ai molteplici protocolli adottati delle varie Aziende sanitarie, il che riduce tale strumento ancora multiforme e, come tale, incerto e vago.
La cartella infermieristica ha la sua origine storica da quell’altro importante documento di competenza medica che è, appunto, la cartella clinica. La cartella clinica si è trasformata nel tempo e, da documento di esclusiva competenza medica, si è evoluto in un documento sanitario costituito dall’apporto dei vari professionisti che concorrono alla salute del paziente. E non v'è dubbio che tra tali professionisti, l’infermiere, sia per ragioni storiche che culturali, rappresenta la principale figura professionale artefice di tale evoluzione.
Già nel 1973, ad opera della legge n. 795, viene affermato che “è funzione essenziale dell’infermiere professionale osservare le condizioni o gli stati fisici o emotivi che provocano importanti ripercussioni sulla salute e comunicare tali osservazioni agli altri membri del gruppo sanitario.” Ma la legge, seppure importante non indicava le modalità per le quali dovevano avvenire tali comunicazioni, lasciando, pertanto, alla libera spontaneità la formulazione del mezzo.
L’abrogato mansionario si limitava, invece, a stabilire che l’infermiere doveva provvedere alla registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio.
Solamente 10 anni or sono, col il D.P.R. n. 384 del 28 novembre 1990, che recepiva l’accordo per il contratto collettivo dei dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale viene stabilito che “deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità consenta, anche attraverso l’adozione di una cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino.”
Infine, il D.M. n. 794 del 1994 (il profilo, per intenderci) e, da ultimo, la legge n. 42 del 1999 (in sostanza, quella che ha abrogato il mansionario) hanno completato il quadro, permettendo di raggiungere l’obiettivo del riconoscimento dell’infermiere quale “professionista dell’assistenza”. In considerazione di ciò, pertanto, la cartella infermieristica deve e dovrà sempre più necessariamente diventare uno strumento irrinunciabile per l’équipe infermieristica al fine di garantire un corretto piano d’assistenza.
Al Centro di Salute Mentale di Aprilia, col tempo, è maturata l’esigenza di cambiare il modo con cui si raccoglievano le informazioni ai fini dell'assistenza infermieristica riabilitativa. Le ragioni del cambiamento possono essere molteplici, ma fondamentalmente gli strumenti in uso (una semplice diaria infermieristica integrata alla cartella medica) si mostrarono col tempo inadeguati e obsoleti perché dispersivi sia nella compilazione che nella sua complessiva interpretazione del dato, rendendo quindi un quadro confuso e soprattutto disgregato nel tempo.
Principalmente è venuto a mancare uno strumento di sintesi che rendesse in breve tempo ed in maniera fotografica le condizioni dell’utente nel proprio contesto ambientale e sociale.
Il modello di cartella infermieristica adottato e sperimentato attualmente al CSM di Aprila offre, in primis, uno strumento che si avvale di un linguaggio tecnico-scientifico standardizzato utile a rappresentare e descrivere i più comuni fenomeni della pratica infermieristica applicata nelle diverse pianificazioni assistenziali:
- Una scheda infermieristica riporta principalmente un quadro generale sull’individuazione dei bisogni, gli obiettivi prefissati ed i tempi prestabiliti per la verifica, la diagnosi clinica, la frequenza degli interventi stabiliti, le capacità dell’utente e gli operatori coinvolti nel processo di prevenzione, cura e riabilitazione del piano assistenziale.
- Una scheda di intervento infermieristico, costituita da una griglia di raccolta delle informazioni principali secondo parametri standard che lasciano quindi poco spazio all’interpretazione del dato; tale scheda offre all’osservatore e all’equipe le condizioni e l’andamento nel tempo dello status vivendi dell’utente, se l’intervento è conforme o meno al piano o se vi sono stati ostacoli, riporta, inoltre, informazioni sullo stato psichico e il comportamento dell’utente. Lo schema, dal momento che è uno strumento di sintesi, offre la possibilità di segnalare con un asterisco ulteriori osservazioni più particolareggiate e di carattere straordinario rimandando l’attenzione ad una diaria infermieristica integrativa.
· La diaria infermieristica per le osservazioni particolari.
Gli interventi infermieristici in un centro di salute mentale, come in altre discipline sanitarie, sono da ritenersi strettamente integrativi e continuativi con le altre figure professionali. E' opportuno sottolineare però che il percorso verso una piena interdisciplinarietà, centrata sull'utente, deve passare necessariamente dal concreto riconoscimento del contributo specifico ed originale di ciascun professionista. Secondo il pensiero del filosofo Agazzi “la multidisciplinarità (o pluridisciplinarità) si realizza quando le competenze di discipline diverse vengono utilizzate in un’impresa conoscitiva o pratica comune, senza che ciascuna debba mutare le proprie prospettive concettuali o i propri metodi, ma limitandosi a fornire i propri “risultati”.
Mediante la cartella infermieristica ci si propone di fornire una integrale documentazione dell’intero processo di assistenza infermieristica, comprensiva non solo e non tanto dell’attività infermieristica di supporto alla diagnosi e alla terapia psichiatrica, ma piuttosto delle prestazioni infermieristiche prescritte in relazione a specifici problemi di salute di competenza infermieristica applicate in un contesto che vede soprattutto l'aspetto culturale e il grado di integrazione sociale dell'utente. La cartella infermieristica può dunque essere definita come uno strumento informativo e di documentazione sistematica del processo di assistenza infermieristica concernente la raccolta delle informazioni e la loro organizzazione a scopo preventivo, terapeutico e riabilitativo, nonché alla formalizzazione delle prestazioni e della valutazione dei risultati.