RELAZIONI

DIRIGENZA INFERMIERISTICA E SERVIZIO INFERMIERISTICO: UNA META INELUDIBILE.

 Di Valter Fascio

Seminario di studio – Collegno (TO) 23.11.2005 

“Il Servizio Infermieristico all’interno del nuovo assetto territoriale dell’ASL 5” 

Premessa

La relazione ha il semplice obiettivo di fare il punto sulla dirigenza e il servizio infermieristico nella Regione Piemonte, alla luce degli sviluppi della recente normativa nazionale riguardante la professione e l’organizzazione aziendale, tenuto anche conto della firma, in data 10 febbraio 2004, del CCNL integrativo del “CCNL dell’area della dirigenza ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo del SSN stipulato l’8 giugno 2000”.  Inoltre, si riporta in sintesi alcuni fondamenti su cui si sono basate le linee  progettuali di un “dipartimento assistenziale”, tratte dallo studio inter-aziendale che la nostra Organizzazione ha elaborato con i colleghi dell’ASL 2 e, ancora precedentemente, all’interno della nostra stessa azienda.

Introduzione 

La normativa sulla professione infermieristica in Italia negli ultimi anni ha avuto una forte evoluzione che ha ridisegnato completamente la figura dell’infermiere. L’istituzione della dirigenza e del servizio infermieristico e la valorizzazione delle posizioni organizzative e professionali rappresentano scelte qualificanti che coinvolgono anche la “contrattazione” aziendale, e sappiamo che non tutte le questioni sono risolte. Questo punto di approdo potrebbe essere uno strumento per la vera valorizzazione della professione infermieristica - non l’unico - per affrontare anche le serie problematiche legate all’emergenza e lo scarso riconoscimento.

La legge 42/1999 prevede che in tutte le aziende sia attivata la funzione infermieristica con il conseguente riconoscimento dell’attività di direzione, come del resto il servizio infermieristico è previsto dalla legge 251/2000. Ma non solo: Regioni ed aziende sono chiamate a rivedere l’organizzazione del lavoro: va perseguita e attuata per legge un’assistenza personalizzata, impiegando il metodo della pianificazione per obiettivi.

La direzione delle attività assistenziali entra a far parte realmente - con pieno riconoscimento - del governo clinico dell’azienda con la possibilità di governare pure il processo di produzione delle prestazioni. Opportunità per molti, opportunità per pochi?

Noi, io stesso lo posso affermare per il lavoro di consulenza che ho svolto all’interno di diverse realtà, insieme ad altri colleghi e altri soggetti professionali, in sintonia con tutti coloro che stanno contribuendo a questo enorme passo in avanti, fortemente culturale, riteniamo che è un’opportunità data a tutti quanti: al professionista, ai cittadini, ma anche per le istituzioni stesse. Certo ci sono ancora tre dati di realtà critica incontestabili: mi scuso per la semplificazione necessarie a cui ricorrerò per ricordarli.

Il primo, è ancora la difficoltà a tradurre il binomio autonomia-responsabilità riguardante i professionisti dell’assistenza nella prassi lavorativa quotidiana, il secondo è la lentezza nell’applicazione della recente normativa all’interno delle aziende nelle Regioni che non hanno potuto ancora emanare apposite “linee guida”, il terzo è rappresentato dall’inadeguatezza salariale e di inquadramento presente in rapporto alle maggiori responsabilità ed al conseguimento della formazione universitaria di base e post base (laurea magistrale, master di primo e secondo livello).

Tutti questi elementi, hanno anch’essi una forte connotazione culturale e sociale, e si ripercuotono notevolmente sui nuovi ruoli direttivi: se necessitavano prima di tempi d’evoluzione adeguati, ora non sono però ulteriormente procrastinabili, e richiedono un riconoscimento adeguato dal punto di vista della declinazione interna di ogni azienda.

Dove siamo oggi

La Legge n. 251/2000 ha sancito molto chiaramente delle nuove “possibilità”, ma non ha stabilito un obbligo fermo o palese convenienza, perlomeno sui tempi brevi, sia per i ritorni economici sia gestionali, per le Regioni e le aziende sanitarie che intendono applicarla. Essa non è vincolante nel disporre la creazione di dirigenti infermieristici, limitandosi a vincolare il Governo all’emanazione della relativa disciplina concorsuale, ed invitare le Regioni all’istituzione, sempre che lo desiderino.

Anzi, considerata l’importanza dell’obiettivo che si pone e l’enorme ricaduta pratica, potrebbe impensierire coloro che temono la nascita di premesse per nuovi conflitti sul lavoro.

Inoltre, se ben interpretiamo la legge, ci pare che al momento si ragioni più in termini di soppressione e trasformazione di un numero equivalente di posti di dirigente sanitario, cosa peraltro irragionevole da un punto di vista manageriale in tempi in cui si saluta la nascita di nuovi “ruoli” che non sono in sostituzione di ruoli o poteri vecchi.

Ancora sulla questione della dirigenza infermieristica, dopo il secondo sì del Senato del 16 Novembre 2005 al ddl n. 2544  “progetto di riforma istituzionale” per la devolution, alle Regioni sarà attribuita sempre più l’esclusività sulla sanità. Quanto sopra si auspica non rallenti la capacità d’indirizzo unico centrale verso il livello locale, creando i presupposti in ogni Regione per un “diverso” riconoscimento “di fatto” dei ruoli dirigenziali della professione infermieristica, ma rappresenti invece incentivo e stimolo in più ad attivarsi in tal senso.

In Italia, al momento, dieci Regioni hanno già istituito il servizio infermieristico con un riferimento preciso all’interno del PSR, mentre altre sette lo prevedono nelle linee guida per l’atto aziendale.

Le “code” della dirigenza sanitaria non medica, approvate nel 2004, contengono comunque un’altra novità importante: l’applicazione di quanto previsto dalla Legge n. 251/2000 (capo III, art. 39), con l’istituzione della “qualifica unica” di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione e della professione ostetrica, inserito nell’area III di contrattazione di cui al CCNQ del 25 novembre 1998. La copertura degli oneri derivanti dall’attuazione del comma 2, resta a carico dei bilanci delle aziende, che vi provvederanno nella propria autonomia decisionale.

La disciplina concorsuale è stata rimandata a data successiva con regolamento ministeriale, con i requisiti previsti dall’art. 26 del Dlgs n. 165/2001 per la dirigenza del Servizio sanitario nazionale (concorso pubblico per titoli ed esami, diploma di laurea, cinque anni di anzianità di servizio corrispondente nella medesima professionalità in cat. D o DS, ndr).

Di particolare rilevanza è l’art. 42, comma 4, che citando un “periodo transitorio”, stabilisce comunque come possono essere conferiti incarichi di dirigente di cui al comma 1,  triennali, provvisori e fiduciari, da parte del Direttore Generale. Essi sono rinnovabili e sono assegnati attraverso “idonea procedura selettiva” tra i candidati in possesso di esperienza e qualificazione professionale predeterminati. I candidati devono avere almeno il possesso: del diploma di dirigente dell’assistenza infermieristica rilasciato dalle ex scuole dirette a fini speciali o di diploma di formazione manageriale – conseguito in corsi di perfezionamento o similari, rilasciato da Università o da altre istituzioni pubbliche od equiparate – attestante un percorso formativo che – per contenuti e durata – sia ritenuto idoneo come requisito dall’azienda; di esperienza professionale – non inferiore a cinque anni di servizio a tempo indeterminato – maturata nella cat. D, ivi compreso il livello economico DS, dello specifico professionale.

Tuttavia, in via provvisoria, l’incarico di cui al comma 1, può essere conferito dalle aziende anche al personale già indicato nell’art. 7, comma 2 della Legge n. 251/2000 ed alle condizioni ivi previste per il coordinamento della specifica area professionale di cui agli artt. 2, 3 e 4 della stessa legge (cioè, ai sensi dell’art. 15-septies, comma 2, DLgs 30 Dicembre 1992, n. 502, ndr).

Idem per quanto riguarda le Regioni che hanno deliberato norme per l’attribuzione della funzione di direzione specifiche per ogni area professionale (esistono norme, anche molto diverse, nei DGR o PSR di alcune Regioni, ndr).

Ma la nostra attenzione si era rivolta e poi fermata soprattutto al verbale di concertazione della Regione Piemonte redatto il 3 Febbraio 2005, che al fine della realizzazione del Servizio nelle aziende sanitarie Regionali chiedeva alle medesime la “presentazione entro il primo semestre 2005 del progetto attraverso il quale intendevano attuare il modello delineato”, prevedendo che “un tavolo tecnico concorrerà poi alla formulazione da parte della Regione del parere di congruità del medesimo rispetto all’atto di indirizzo”.

Nel documento citato il Servizio risulta essere costituito come struttura organizzativa dell’Azienda da prevedere nell’Atto aziendale e definito in base all’art. 1. delle linee di indirizzo, cioè “diretto da un Dirigente individuato dal Direttore Generale, che ne governa i vari livelli organizzativi” e, inoltre, “riferimento trasversale a tutti i dipartimenti e, per le AA.SS.LL., ai servizi territoriali (…), inizio di un processo più ampio che si concluderà con l’adozione del modello dipartimentale”.

Si ritiene di fondamentale importanza per le figure sanitarie non mediche, aver  testè riportato nel documento che “il Servizio sarà dotato di tutte le risorse professionali, strumentali e finanziarie al fine di svolgere le funzioni ad esso assegnate e indicate” e “ferma restando la direzione unica potranno essere istituite posizioni dirigenziali… La dirigenza è coadiuvata da figure professionali a cui potrà essere assegnata la posizione organizzativa previa contrattazione aziendale… “

Il verbale citato, all’art. 4, nell’elenco che definisce tutte le funzioni minime da inserire nell’atto aziendale, riporta testualmente “la gestione in autonomia delle risorse professionali, economiche, e tecnologiche assegnate”; così come pure “la partecipazione alla definizione degli obiettivi aziendali e la progettazione di modelli organizzativi e progetti di qualità idonei al loro perseguimento, e la comprensiva integrazione ospedale-territorio”.

Sono proprio questi ultimi aspetti di grande valore gestionale, considerato il livello odierno di alta integrazione professionale - che ha radicalmente trasformato il nostro modo di lavorare, agire e comunicare in sanità - imprescindibile per realizzare la vera mission aziendale e garantire risposte efficaci ed efficienti dai lavoratori in risposta ai bisogni della cittadinanza: sono gli stessi che erano stati a suo tempo oggetto di particolare considerazione e inseriti nel Progetto del Dip. Assi, presentato dalla nostra Organizzazione. Un Progetto che teneva anche conto della pari dignità delle quattro Aree Professionali Sanitarie.

Insomma, al momento - sebbene ci ritroviamo ancora tra transitorietà e provvisorietà - molte sembrano le possibilità in fieri che guardano al prossimo futuro: non ci resta che attendere l’ufficializzazione di una linea “comune” di condotta, che debba essere adottata da parte di tutte le aziende sanitarie per implementare le normativa sulla dirigenza infermieristica.

Infine, sempre sulla questione della dirigenza, un aspetto che come coordinatori ci sta particolarmente a cuore: leggiamo e rileggiamo attentamente le ultime norme in cerca di una via che permetta di estendere il ruolo dirigenziale - cioè la vicedirigenza - nelle professioni sanitarie anche al di là del dirigente infermiere “centrale”, come da Legge pubblicata in G.U. n° 145/2002. Ancora prima, c’era poco più di un accenno nella Legge n. 251/2000 rispetto ai dirigenti infermieristici “di area” (Medica, Chirurgica, Emergenza, Territoriale e, trasversalmente, Gestione-Organizzazione, Formazione, Ricerca-Qualità): è ancora adesso una possibilità benché limitata, che dovrà fare i conti con le risorse di bilancio aziendali e il futuro riassetto della rete sanitaria regionale. L’impatto che può avere la scelta del tipo di direzione infermieristica sul Servizio Infermieristico, qualora formata da una sola e unica persona… ovvero un gruppo di persone (gruppo di direzione), ci sembra però enorme e, soprattutto, significativamente molto diverso.

Parimenti, è fondamentale che la legge preveda comunque (art. 7, comma 3, Legge n. 251/2000, ndr) che il dirigente del Servizio Infermieristico partecipi al Consiglio di Direzione.

Il Dipartimento dell’Assistenza

Il processo futuro di istituzione del Dipartimento dell’Assistenza - una volta fatte queste debite premesse - potrà quindi essere ricondotto, in sintesi, a due prospettive generali. 

La prima, è nel riconoscimento che la responsabilità professionale infermieristica non si esercita solo su frammenti di realtà “gli uni separati dagli altri”.

Significa a livello organizzativo aziendale argomentare intorno ai risultati attesi, alle azioni necessarie -  alle opportunità e ai vincoli - da considerare in relazione a ciascun obiettivo assistenziale; in altre parole significa sviluppare una cultura di tipo progettuale che transiti dal quesito “cosa c’è da fare oggi? al quesito “quali risultati in termini di assistenza posso/possiamo/intendiamo insieme ottenere? Quali strategie appropriate è necessario porre in essere per raggiungerli?” E’ l’idea generale di “processualità” che sta alla base della necessità strutturale della dovuta presenza della professione infermieristica sia nella negoziazione del budget che nella fase della  “declinazione” degli obiettivi a livello delle “diverse” articolazioni aziendali (in congruenza con l’organizzazione aziendale ai sensi del DLgs n. 229/99, art. 17-bis, che individua nel dipartimento il modello ordinario di gestione). Gli obiettivi dell’azienda - non scordiamolo - sono obiettivi di prevenzione, cura e assistenza, riabilitazione, nel raggiungimento dei quali tutte le figure sanitarie concorrono per la loro parte.

In questo caso, non solo è logico ma è doveroso pensare al dirigente infermieristico centrale come e  alla pari dei direttori di struttura complessa aziendale.  

La seconda prospettiva, è orientata a risolvere il dilemma teorico tra direzione di line (competenze operative gerarchiche), ovvero di staff alla Direzione Generale (o Direzione Sanitaria, o alla Direzione medica ospedaliera) che lascia però invariato il rapporto odierno di dipendenza degli infermieri rispetto alle singole U.O.

Probabilmente sono validissime entrambe le scelte se viene garantita l’autonomia del governo assistenziale (non siamo più ai tempi dei rigidi schemi della Legge n. 130/69 ed è normale che ogni azienda sia libera di poter adottare la scelta più adeguata).

Noi riteniamo che l’importante sia uscire dal confino della funzione infermieristica che ha fatto male non soltanto alla categoria infermieristica, ma anche a quegli stessi medici e dirigenti attuali con un’apertura di vedute più all’avanguardia rispetto i tempi…

Fondamentale resta comunque il riconoscimento formale del Dipartimento dell’Assistenza, quale Unità operativa complessa, modello organizzativo delle attività per le Unità operative professionali, che potrà coinvolgere ben 22 profili professionali. 

Conclusioni 

A noi sembra, dunque, nelle more, avendo iniziato a progettare concretamente, di intravedere già nelle nostre realtà alcune iniziali esperienze positive che andrebbero nella giusta direzione. Si tratta di continuare una sfida, che ha un obiettivo comunque ineluttabile e ineludibile: perseguire nella nostra Regione, completamente e in tempi brevi, questo passaggio della professione infermieristica verso la dirigenza.

Responsabilità individuale e di gruppo, superamento di visioni settoriali dei singoli, governo assistenziale, valutazione e verifica per dare coerenza al sistema, accreditamento delle professioni, ma anche prevenzione del rischio e del burn out nell’ambiente di lavoro. Queste sono le leve gestionali da implementare: se non cureremo questo aspetto il servizio infermieristico potrebbe venir frustrato e spezzettato, e a quel punto si dovrà dare ragione a chi sostiene che esso serve solo per far occupare a qualcuno una nuova posizione dirigenziale.

Siamo anche ben consapevoli che ricercare ciò, significa ricercare il significato e il senso della stessa organizzazione sanitaria delle aziende, ma anche, in generale, del nostro Paese.

Oggi abbiamo dunque bisogno, prima ancora di un servizio infermieristico aziendale, di un Progetto Obiettivo Regionale per l’assistenza collegato al prossimo PSR, di un Osservatorio permanente e di un Servizio Infermieristico Regionale… che ne faccia da fondamenta e poi, soprattutto - allontanando i fantasmi e le paure nei confronti degli infermieri - da autentico volano.

Nel caso contrario, i nodi attuali e urgenti del governo assistenziale presenti nella prassi organizzativa quotidiana, e che sono ormai sempre più evidenti - rispetto ai quali i cittadini stessi ci responsabilizzano e ci chiedono conto - certamente si affronteranno ugualmente, ma rischiano anche di non essere mai “sciolti”.

Questa è la riflessione che ho voluto fare con Voi: non c’è un abisso; è un passaggio difficile, ma è solo un passaggio ineludibile. Se insieme ragioniamo e lavoriamo forse il passaggio diventa anche agevole, più rapido e magari riusciamo - in tempi contenuti - ad entrare anche in una sanità più a misura di persona e con una giusta valorizzazione dell’intero “corpus professionale”.

Riferimenti 

- DLgs n. 502/1992, art. 15-septies comma 2;

- DLgs n. 517/1993;

- DLgs n. 29/1993, art. 26;

- Legge n. 251/2000, art.1 comma 3; art. 6 comma 2; art. 7 comma 3;

- PSN, PSR, leggi ed indirizzi Regionali;

- CCNL integrativo del CCNL dell’area della dirigenza ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo del SSN stipulato l’8 giugno 2000;                     

- Atto Aziendale.

Pubblicato su Infermierionline.net il 17.12.05

Copyright AIOL 2005