IL COORDINATORE INFERMIERISTICO: QUALI RESPONSABILITA' NELL'ATTESA DEL PROFILO

  A cura di Valter Fascio 

PREMESSA 

Prima di parlare in dettaglio delle varie forme di responsabilità professionale dell’infermiere cui è assegnata in via transitoria la “funzione di coordinamento”, è necessaria una breve sintesi delle disposizioni che disciplinano l’esercizio professionale dello stesso infermiere. Nell’attesa normativa di uno specifico profilo per il coordinatore, infatti, le responsabilità del primo sono parte indistinguibile di quelle aggiuntive - nel caso d’assegnazione di funzione - svolte dal secondo.

Sulla base della Legge n. 42/1999, l’infermiere, è un esercente una professione sanitaria.

Per il codice civile (art. 2229) ogni infermiere è un esercente una professione intellettuale. Esplica la sua attività a seguito del conseguimento del diploma di laurea o titolo equipollente riconosciuto dallo Stato ed essendo iscritto all’albo professionale.

A norma del codice penale (art.358), quando è inserito in una struttura assistenziale pubblica è una persona incaricata di pubblico servizio.

Il D.M. n. 739/94 riconosce l’infermiere responsabile dell’assistenza generale infermieristica, precisa la natura dei suoi interventi, gli ambiti operativi, la metodologia del lavoro, le interrelazioni con gli altri operatori, le cinque aree della formazione specialistica. Il profilo disegnato dal decreto è di un professionista intellettuale, competente, autonomo e responsabile.

La nuova normativa, successiva all’abrogazione della precedente (D.P.R. 128/1969, art. 41), non detta più le mansioni che può compiere l’infermiere così come i compiti del caposala, ma individua unicamente i quattro elementi necessari per determinare il campo proprio d’attività e responsabilità dell’infermiere: il codice deontologico; il profilo professionale; l’ordinamento didattico; la formazione post-base.

Il CCNL – Biennio economico 2000/2001, elencando le declaratorie delle categorie e dei profili, inserisce l’infermiere come collaboratore professionale sanitario all’interno della categoria D, definendo modalità di accesso e requisiti culturali. In particolare, l’art. 10 “Coordinamento”, recita:

E’ prevista una specifica indennità per coloro cui sia affidata la “funzione di coordinamento” delle attività dei servizi di assegnazione, nonché del personale appartenente allo stesso o ad altro profilo anche di pari categoria ed - ove articolata al suo interno - di pari livello economico, con assunzione di responsabilità del proprio operato. L’indennità di coordinamento si compone di una parte fissa ed una variabile. In prima applicazione l’indennità di funzione di coordinamento (…) è corrisposta in via permanente ai CPSI - caposala - già appartenenti alla categoria D e con reali funzioni di coordinamento (…).

Come l’infermiere, anche l’infermiere cui risulta assegnata la “funzione di coordinamento” può essere chiamato in causa a titolo di responsabilità professionale per il mancato adempimento di un dovere: secondo la sfera giuridica in cui il mancato adempimento acquista rilievo, si distinguono tre forme di responsabilità: disciplinare, civile e penale.

Responsabilità disciplinare

I riferimenti normativi su cui essa si basa non sono specifici per l’infermiere coordinatore, ma si riferiscono agli operatori sanitari in generale. La responsabilità disciplinare dell’infermiere è legata:

- agli obblighi di iscritto al collegio, tenuto in quanto tale al rispetto del codice deontologico;

- agli obblighi derivanti dal contratto di lavoro, che lo impegnano in quanto dipendente del Servizio Sanitario Nazionale o di altra struttura sanitaria.  

La responsabilità disciplinare conseguente all’obbligo di rispettare i principi etici fa riferimento a norme fissate in codici professionali che vengono a coincidere con molte norme di comportamento che derivano da leggi. I due tipi di normativa presentano ovviamente delle diversità, ma i contenuti sono simili, essendo fondati entrambi, anzi tutto, sui diritti dell’utente alla migliore assistenza possibile. Il nuovo codice deontologico dell’infermiere testo approvato dal Comitato Centrale nel febbraio 1999, costituisce un vero e proprio atto regolatore della professione, visto che è recepito dalla Legge n. 42/1999, acquisendo un valore oltremodo inconfutabile.

Il codice afferma i principi fondamentali che devono informare l’esercizio professionale dell’infermiere; in particolare, alcuni commi sembrano quasi chiamare in causa le specifiche responsabilità che ricadono sulla figura del coordinatore:

6.1. L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l’equo utilizzo delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale.

6.3. L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, di fronte a carenze o disservizi provvede a darne comunicazione e, per quanto possibile, a ricercare la situazione più favorevole.

Poiché l’assunzione e il mantenimento in servizio dell’infermiere coordinatore sono condizionati all’iscrizione al collegio, le infrazioni alle norme deontologiche che comportano la sanzione disciplinare della sospensione o della radiazione implicano la sospensione o la radiazione dal servizio.

La responsabilità disciplinare derivante dagli obblighi contrattuali emerge nel caso di un comportamento in servizio che non sia conforme agli impegni assunti stipulando il contratto di lavoro (Legge n. 29/1993). A tale proposito, il sempre in vigore art. 13 del D.P.R. n. 3/1957 (Comportamento in servizio) prescrive quanto segue:

Nei rapporti con i superiori e con i colleghi l’impiegato deve ispirarsi al principio di un’assidua e solerte collaborazione; deve essere di guida e di esempio ai dipendenti , in modo da assicurare il più efficace rendimento del servizio. 

L’art. 16 (dovere verso il superiore), commi 1° e 2°, dispone: 

L’impiegato deve eseguire gli ordini che gli siano impartiti dal superiore gerarchico relativamente alle proprie funzioni.

Quando, nell’esercizio delle sue funzioni, l’impiegato rilevi difficoltà derivanti dalle disposizioni impartite dai superiori per l’organizzazione, deve riferirne per via gerarchica, formulando le proposte a suo avviso opportune per rimuovere la difficoltà. Parimenti per via gerarchica deve essere inoltrata ogni altra istanza dell’impiegato. 

Come si è detto, una comunicazione che il coordinatore infermieristico inoltra per via gerarchica è il rapporto su comportamenti inadeguati di un collaboratore.

L’art. 17 (limiti al dovere verso il superiore) definisce nei termini seguenti i limiti al dovere verso il superiore. 

L’impiegato, al quale, dal proprio superiore, sia impartito un ordine che egli ritenga palesemente illegittimo, deve farne rimostranza allo stesso superiore, dichiarandone le ragioni. Se l’ordine è rinnovato per iscritto, l’impiegato ha il dovere di darvi esecuzione. L’impiegato non deve comunque eseguire un ordine del superiore quando l’atto sia vietato dalla legge penale.  

Alcuni fra i suddetti doveri acquistano particolare importanza se riferiti alle funzioni dell’infermiere coordinatore: si pensi al problema dell’ordine ritenuto illegittimo, alla tutela dell’interesse dell’amministrazione, all’obbligo di segnalare al superiore eventuali inconvenienti e di formulare proposte di miglioramento. Va tenuto ben presente, inoltre, l’obbligo della custodia del materiale, sancito dal mai decaduto D.P.R. n. 130/69, art. 20. 

Il mancato adempimento di tali doveri può comportare l’irrogazione delle sanzioni previste dal rapporto di lavoro; subentrano altre sanzioni o obblighi se il mancato adempimento ha rilevanza anche nei riguardi della legge civile e penale. 

Responsabilità civile 

Quando il mancato adempimento di un dovere comporti per l’utente un danno che obblighi al risarcimento, il coordinatore infermieristico è chiamato a rispondere a titolo di responsabilità civile. Il coordinatore infermieristico, così come gli altri esercenti le professioni sanitarie, specie se dipendente da strutture sanitarie pubbliche o private, ha una responsabilità civile di tipo contrattuale (art. 1218 c.c.): essa si fonda sul rapporto che viene stabilito fra utente e struttura sanitaria, la quale si serve del proprio personale per l’erogazione dell’assistenza.

Anche da un punto di vista del diritto civile la colpa è legata a comportamenti che non rispettino i principi della diligenza, della prudenza, della perizia e dell’osservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline. La diligenza e la prudenza vanno valutate in rapporto alla natura delle attività che si è chiamati a esercitare (art. 1176 c.c.): è chiaro che le attività sanitarie le richiedono entrambe in alto grado. E’ probabile che i comportamenti negligenti siano anche imprudenti e viceversa.

Quando alla perizia, quella che si richiede al professionista è la perizia media prevista per i professionisti di pari qualificazione ed esperienza. L’art. 2236 c.c. stabilisce però che, nel caso di una prestazione che comporti problemi tecnici di particolare difficoltà, si risponde per la mancanza di perizia solamente se la colpa è grave.

In caso di danni da risarcire a terzi per colpa commessa nell’esercizio dell’attività assistenziale da parte del coordinatore infermieristico, la responsabilità è solidale fra l’ente assistenziale e il dipendente (art. 1228 c.c.): l’ente tenuto a erogare le prestazioni per adempiere la sua obbligazione si avvale infatti di “ausiliari”, e risponde dei fatti dolosi o colposi da loro eventualmente commessi. 

A tale riguardo va osservato che le unità sanitarie locali possono facoltativamente garantire il personale dipendente, mediante polizza di assicurazione per la responsabilità civile, dalle eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie promosse da terzi, relativamente alla loro attività, senza diritto di rivalsa, salvo i casi di colpa grave o di dolo. 

Responsabilità penale 

Si è chiamati a rispondere a titolo di responsabilità penale nel caso che il mancato adempimento di un dovere costituisca un reato previsto dal codice penale, da quello di procedura penale, dal T.U.L.S. o da leggi su materie particolari, ad esempio sugli stupefacenti.

I reati che possono essere commessi dal coordinatore infermieristico, e dal personale in genere, si dividono in dolosi (commessi volontariamente) e colposi. Nei secondi, ovviamente molto più frequenti, s’incorre per un comportamento negligente, imprudente, imperito, o inosservante di leggi, regolamenti, ordini o discipline.

La negligenza consiste nello svolgimento della propria attività senza un impegno sufficiente; si ha imprudenza quando si opera senza seguire le regole suggerite dalle conoscenze e dall’esperienza; l’imperizia è il comportamento di chi agisce non disponendo di sufficienti conoscenze, che dovrebbe invece possedere; infine, l’inosservanza consiste nel non attenersi alle regole dettate dalle leggi o regolamenti, dalle disposizioni ricevute o dalla consuetudine.

Il reato assume particolare rilevanza quando il mancato adempimento del dovere comporta un danno per l’assistito: la legge penale qualifica il danno come lesione personale colposa o, in casi estremi, omicidio colposo, prevedendo delle pene proporzionate alla sua gravità (artt. 589 e 590).

Le attività del coordinatore infermieristico che possono tradursi - se eseguite con negligenza, imprudenza, imperizia o inosservanza - in uno dei reati suddetti sono le più svariate. Tra le tante ne elenchiamo di seguito alcune che ci sembrano importanti. 

- Coordinamento e controllo del lavoro degli infermieri in relazione alla somministrazione delle terapie. In questo campo le inadempienze possibili sono numerose: ad esempio, l’attribuzione della preparazione e della somministrazione a personale non abilitato (come l’ausiliario, l’OTA, ecc.), la mancata comunicazione al medico di un errore rilevato o presunto ecc. Per quanto riguarda la terapia, ma anche per altri aspetti del lavoro, è importante che il coordinatore eviti un passaggio di disposizioni e di informazioni puramente verbale, e che faccia in modo, al contrario, che resti traccia documentale di quello che viene fatto. In presenza di una documentazione adeguata, che preveda tra l’altro che le annotazioni siano seguite dalla firma di chi le ha effettuate, è possibile risalire al responsabile di eventuali inadempienze, salvaguardando gli altri operatori.

- Informazione e controllo - in qualità di preposto - del lavoro degli infermieri in rapporto all’esecuzione, in base ai vigenti protocolli, della raccolta, conservazione e invio al laboratorio analisi del materiale per le ricerche diagnostiche, con particolare riguardo nella prevenzione del rischio, all’uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI) e indumenti, come previsto dalla Legge n. 626/94 (art. 4). Informazione al medico competente sui rischi presenti nella propria unità.

- Informazione agli infermieri e controllo sull’applicazione delle procedure d’isolamento sanitario basate su linee guida. In questa materia possono verificarsi ritardi od omissioni, le cui conseguenze possono essere a volte gravi.

- Informazione ai propri collaboratori, predisposizione e controllo dei mezzi necessari per l’immagazzinamento e lo smaltimento dei rifiuti in condizioni di sicurezza e per il trasporto di agenti biologici. Se il coordinatore dimostra di aver dato le opportune direttive e esercitato i normali controlli in caso di incidente viene esonerato da responsabilità penale, la quale è sempre personale. Poiché l’argomento non può essere approfondito in questo contesto, si fa presente che la disposizione che regola la materia è, al momento, la Legge n. 22/1997  “Decreto Ronchi”.

- Verifica della presenza di adeguati servizi igienici, spogliatoi separati per il deposito di abiti civili e gli indumenti potenzialmente infetti; osservanza del divieto di fumare.

- Conservazione di presidi e medicinali secondo le disposizioni normative o dell’ente e tenuta dei relativi carteggi di carico-scarico. Tale dovere oggi non compete più al coordinatore infermieristico (ex caposala) in maniera esclusiva, ma è comunque bene che le nuove modalità gestionali - anche delegate - siano concordate all’interno dell’èquipe e risultino documentate ufficialmente.

- Corretta esecuzione delle pratiche amministrative, quali ad esempio la compilazione dell’orario del personale e l’autorizzazione degli straordinari, o la tenuta dell’archivio. A proposito della redazione di documenti, si rammenta che il coordinatore infermieristico è, attualmente, sempre più impegnato nella collaborazione con il Dirigente della Struttura nell’impostazione del budget dei centri di costo.

- Controllo della pulizia e del microclima ambientale ai fini della prevenzione delle infezioni nosocomiali e segnalazione di qualunque situazione che appaia rischiosa o nociva per la salute di operatori e utenti. 

Nel campo della responsabilità penale del coordinatore infermieristico va operata una distinzione tra i reati tipicamente professionali e quelli che chiunque può commettere, ma che sono aggravati dal fatto di esercitare una professione sanitari:  

a) Tra i possibili reati tipicamente professionali sono da ricordare i seguenti: interruzione di un ufficio o servizio pubblico (art. 340 c.p.); omissione o rifiuto di atti di ufficio (art.328 c.p.); omissione di referto (art. 365 c.p.); omissione di denuncia di delitto perseguibile d’ufficio da parte dell’autorità giudiziaria (art. 362 c.p.); rivelazione di segreto professionale o di segreto d’ufficio, nella quale può incorrere, tra gli altri, la persona incaricata di pubblico servizio (artt. 622 e 326 c.p.);

b) Alcuni dei reati comuni a tutti, ma che sono ulteriormente aggravati dall’esercizio della professione, sono: la lesione personale colposa e l’omicidio colposo, dei quali si è già parlato. Essi consistono il più delle volte in errori od omissioni, prevedibili ed evitabili, nello svolgimento delle proprie funzioni, che hanno provocato un danno all’assistito; il sequestro di persona (art. 605 c.p.). In campo sanitario questo reato può essere commesso da medici, coordinatori infermieristici e infermieri soprattutto in campo psichiatrico e nel trattamento dei tossicodipendenti.  

Sono da menzionare inoltre, senza per questo pretendere di essere esaustivi delle possibili ipotesi di reato:

- la conservazione di farmaci scaduti accanto a quelli di uso corrente (art. 443 c.p.); la detenzione di medicinali difettosi, con obbligo di immediata segnalazione al Ministero della Sanità, Dipartimento per la valutazione dei medicinali (D.M. Sanità 27 Febbraio 2001);

- l’abbandono di persone minori o incapaci (art. 591 c.p.). Affidare nel turno i ricoverati a personale insufficiente o non competente - pur in caso di grave carenza di personale - può comportare una responsabilità penale per i vertici aziendali ma, in alcuni casi, anche per il coordinatore infermieristico. L’eventuale mancanza delle risorse minimi indispensabili comporta responsabilità di altri: tuttavia è necessario che il coordinatore infermieristico segnali per iscritto a chi di dovere la situazione “formulando le proposte opportune per rimuovere le difficoltà” (D.P.R. n. 3/1957, art. 16). 

Considerazioni generali sulla responsabilità professionale 

Le responsabilità del coordinatore infermieristico (ex caposala) sono grandi, ma il loro esercizio comporta dei diritti - oggigiorno troppo sovente lasciati in secondo piano -, soprattutto il diritto di disporre delle risorse minime (personali, mezzi, direttive) previste dalle norme vigenti, proporzionate ai carichi di lavoro e agli indici di complessità assistenziale. Vale anche per il coordinatore il diritto-dovere di fare rimostranza al superiore, dichiarandone le ragioni quando ritenga illegittimo un ordine (DPR n. 3/1957, art. 17), con quel che segue.

A prescindere da queste situazioni estreme, la responsabilità professionale del coordinatore infermieristico non va intesa come una serie di vincoli, secondo l’ormai superata ottica burocratica. Visioni del genere sarebbero in contrasto con i moderni principi del management, finalizzati a garantire la migliore risposta possibile ai bisogni dell’utenza, e talvolta con lo stesso codice deontologico dell’infermiere.

Il fine per il quale vanno conosciuti i diversi aspetti della responsabilità professionale del coordinatore infermieristico è quello di tutelare la propria posizione e di prevenire errori che potrebbero avere conseguenze gravi.

Occorre inoltre creare nell’équipe un’atmosfera di autentica cooperazione e di fiducia ma al tempo stesso conoscere adeguatamente i collaboratori per sapere quando e nei confronti di chi è necessaria un’azione di controllo più attenta.

Detto questo, va ricordato che l’obiettivo del coordinatore infermieristico, non è semplicemente quello di “non fare” cose per le quali può essere chiamato a rispondere, bensì di “fare” in modo che le attività - in risposta ai bisogni - si svolgano in condizioni che ne favoriscono l’efficienza e soprattutto l’efficacia, in un contesto ambientale orientato nell’ottica della qualità (MCQ) e che fornisca il grado più elevato possibile di soddisfazione ai lavoratori e agli utenti.  

Bibliografia 

- Calamandrei C., Orlandi O., “La dirigenza infermieristica”, Mc Graw-Hill Ed. Libri Italia, Milano, 1998

- Calamandrei C., “Funzioni del caposala e capacità necessarie per il loro svolgimento”, Management Infermieristico, n.1, Lauri Edizioni, Milano, 1999

- Calamandrei C., “L’infermiere professionale abilitato alle funzioni direttive”, NIS, Roma, 1993

- Pontello G., “Management infermieristico”, Masson. Milano, 1998

- Marriner-Tomey A.,“Management infermieristico - Teoria e pratica”, Ed. Sorbona, Milano, 1992

- Drucker P., “Manuale di Management: compiti, responsabilità, metodi”, ETAS libri, Milano, 1991.

- AA.VV., “Caposala: ruolo e professionalità nella gestione dell’assistenza infermieristica”, Atti del Convegno Interregionale di Firenze, a cura del Coordinamento caposala Regione Toscana, 1988

- AA.VV., “Caposala e direzione per obiettivi”, Atti del 2° Congresso Naz.le di Firenze, a cura del Coordinamento nazionale dei caposala, 1987

- AA.VV., “I fattori strategici per una formazione di qualità”, Atti del 7° Congresso Naz.le di Firenze, a cura del Coordinamento nazionale dei caposala, 2001

- Poletti P., Vian F., “Introduzione al management infermieristico”, CEREF, Padova, 1987

- Benci L., “Manuale giuridico professionale per l’esercizio del nursing”, Mc Graw-Hill, Milano, 2001

- Benci L., “Professioni sanitarie… non più ausiliarie”, Rivista di diritto delle professioni sanitarie, n. 1, Lauri Edizioni, Milano, 1999.

- D’Addio L., “Il nuovo codice deontologico dell’infermiere: implicazioni per coordinatori e dirigenti infermieristici”, Management Infermieristico, n. 3, Lauri Edizioni, Milano, 1999

- Magliaro A., “Principi di diritto penale. Parte speciale: delitti dei pubblici ufficiali contro la pubblica amministrazione”, Giuffrè, Milano, 1994

- Trabucchi A., “Istituzioni di diritto civile”, Cedam, Padova, 1989

Pubblicato su Infermierionline.net il 09.04.03

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